咯血的鉴别诊断和临床思维课件

咯血的鉴别诊断和临床思维 呼吸消化科 咯血 定义 喉以下的呼吸道或肺组织出血 经口腔咳出称为咯血 临床分类 小量咯血 100ml 24h中量咯血 100 500ml 24h大量咯血 500ml 24h或 300ml 次少量咯血仅表现为痰中带血 大量咯血时血液从口鼻涌出 常阻塞呼吸道 造成窒息死亡少量咯血仅 3 咯血应与上呼吸道 口腔 鼻腔 出血鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部 观察局部有无出血灶 鼻出血多自前鼻孔流出 常在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血 尤其是出血量较多 易与咯血混淆 此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流 使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊 4 咯血应与呕血相鉴别 呕血是指上消化道出血经口腔呕出 出血部位多见食管 胃与十二指肠 咯血与呕血应据病史 体征与其他检查进行鉴别 5 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血病因肺结核 肺癌 消化性溃疡 胃癌 支扩 二尖瓣狭窄肝硬化 急性胃炎出血先兆喉部痒感 胸闷 咳嗽上腹不适 恶心 呕吐出血方式咯出呕出出血颜色鲜红暗红 咖啡样 有时鲜红酸碱反应碱性酸性血中混合物痰 泡沫食物残渣 胃液黑便无 若咽下血液有 呈柏油样 较多时可有呕血停后止可持续数日出血后常有血丝痰数日无痰 咯血的病理生理 解剖 肺脏有两组血管 即肺循环和支气管循环 肺循环为低压系统 提供肺脏约95 的血供 支气管动脉起源于主动脉 为高压系统 提供约5 的血供 据统计 大咯血的90 出血来自与支气管 来自肺循环仅10 9 咯血的病因 2 肺组织和肺血管疾病肺结核肺脓肿肺炎肺癌及转移癌肺栓塞肺寄生虫病肺挫伤原发性肺动脉高压特发性含铁血黄素沉着症 咯血的病因 3 心血管疾患风心病二狭急性左心衰先心病 房缺 动脉导管未闭 肺梗死原发性肺动脉高压 咯血的病因 4 全身性疾病及其他血液病 ITP TTP DIC自身免疫性疾病 肺出血肾炎综合征 肉芽肿疾病 SLE流行性出血热 钩端螺旋体替代性月经气体中毒原因不明 12 肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型 空洞型和干酪性肺炎 急性血性播散性肺结核较少出现咯血 文献报道 咯血的疾病100多种肺结核52 9 支扩22 7 支气管癌6 6 肺脓肿3 1 其他 心血管疾病 结缔组织病 传染病绒癌肺寄生虫病 特发性咯血 各种血液病 13 咯血的诊断思路 1 确定是否为咯血 2 熟悉咯血的常见病因 3 收集病史是诊断的第一步 年龄 咯血量 全身情况 伴随症状 4 胸部检查是诊断的第二步 5 辅助检查是诊断的重要依据 6 确定有无并发症 诊断思路 1 询问病史如咯血量 诱因 时间 伴随症状 既往史 2 临床表现 3 辅助检查 血象 痰检 胸部X线 肺部CT 支气管镜检 支气管造影 血管造影等 颜色和性状 1 鲜红色 见于肺结核 支扩 肺脓肿 出血性疾病所致的咯血 2 铁锈色血痰 大叶性肺炎 肺吸虫病 肺泡出血 3 砖红胶冻样痰 见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 4 暗红色 二尖瓣狭窄 临床表现 年龄 咯血量 特殊病史 伴随症状 年龄 青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张 风湿性心脏病二尖瓣狭窄等 40岁以上中 老年人咯血 有长期大量吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 要高度注意支气管肺癌的可能 其他部位肿瘤转移致肺脏 无咯血 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 咯血量 每日咯血量在100ml以内 为小量咯血 在100 500ml 为中等量咯血 在500ml以上或一次300 600ml 为大量咯血 咯血量的多少常由血管及局部的组织损伤情况而定 大量咯血主要见于肺结核并空洞 支气管扩张 慢性肺脓肿等 痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰 但常伴有剧烈咳嗽 特殊病史 有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能 有结核接触史者 要想到肺结核的可能 来自钩端螺旋体病 流行性出血热疫区者 要想到钩端螺旋体病 流行性出血热的可能 青年人如果反复有咯血史 不能仅仅依耐与以前的诊断 还要考虑其他的因素 伴随症状 伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核 肺炎 肺脓肿等 亦可见于某些急性传染病如钩端螺旋体病 流行性出血热 皮肤粘膜出血 等 伴有大量脓痰者见于支气管扩张 肺脓肿等 伴胸痛者见于肺炎 支气管肺癌等 伴呛咳见于支气管肺癌 支原体肺炎 伴黄疸者见于钩端螺旋体病等 伴杵状指见于支气管扩张症 肺脓肿 支气管肺癌等 联想 青少年咯血 40岁以上的持续痰中带血 幼年患过麻疹 肺炎 百日咳 而后有反复咳嗽 咯痰 咯血 有生吃螃蟹或蝲蛄史者 与月经周期有关的咯血 急性发热 胸痛 急性发热 大量脓臭痰 低热 盗汗 乏力 反复的慢性咳嗽 咳脓痰 23 颜色和性状 1 鲜红色 见于肺结核 支扩 肺脓肿 出血性疾病所致的咯血 2 铁锈色血痰 大叶性肺炎 肺吸虫病 肺泡出血 3 砖红胶冻样痰 见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 4 暗红色 二尖瓣狭窄 5 浆液性粉红色泡沫样痰 急性左心衰竭 6 粘稠暗红色痰 肺梗死 24 伴随症状 1 伴发热 肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 支气管肺癌 2 伴胸痛 肺炎球菌肺炎 肺结核 肺梗死 支气管肺癌 3 伴呛咳 支气管肺癌 支原体肺炎 4 伴脓痰 支气管扩张 肺脓肿 空洞型肺结核继发细菌感染 其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰 25 5 皮肤黏膜出血 血液病 风湿病 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 6 伴杵状指 支扩 肺脓肿 支气管肺癌7 伴黄疸 钩端螺旋体病 肺炎球菌肺炎 肺梗死 26 咯血的治疗主要是病因治疗 但咯血时应据咯血量多少 病人状态病情急缓采取相应的止血处理 包括一般止血处理和大咯血的抢救 咯血的治疗 27 一般处理 绝对卧床休息 避免精神紧张 患侧卧位 病灶部位不明取仰卧位 流质或半流质饮食 大咯血时禁食 精神紧张者可用镇静剂 忌可待因 必要时吸氧 备急救器材 观察生命体征变化 28 药物治疗 29 脑垂体后叶素 垂体后叶素有 内科止血钳 之称 无禁忌症应首先使用 10u加生理盐水或25 葡萄糖水20 30ml 缓慢静注 10 15分钟注完 而后20u加5 葡萄糖水500ml静注维持治疗 禁忌症 高血压 冠心病 孕妇 对该药过敏 注射过程中出现头疼 面色苍白 出汗 胸闷 心悸 恶心 腹部不适 血压升高 应减慢注射速度 仍无好转 停止注射 30 酚妥拉明 5 10mg 50 葡萄糖20 40ml静脉注射 然后再用10 20mg 5 葡萄糖250 500ml中静滴 每日1次 多在用药3 5天内咯血停止 在病因治疗的基础上多不用其它止血药物 有效率可达84 3 临床上对各种原因引起的咯血均有效 尤其适用于咯血伴有高血压 冠心病患者 治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好 可使肺血管的压力持续性降低 疗效更佳 常见的副反应为可致低血压 个别有面红 心悸 心动过速等 对失血性休克 低血压 严重的器质性心脏病 肾功能不全者 慎用或禁用 用药期间如有血液动力学监测 更为安全 31 普鲁卡因 止血机制 与抑制血管运动中枢 兴奋迷走神经 扩张外周血管 减少肺血流量 降低肺动脉压及支气管动脉压有关 普鲁卡因300mg加入5 葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注 15 20滴 min 每天2次 维持至咯血停止后72h 用药前要先试敏 32 皮质激素 非特异性 抗炎 作用 抗病理上充血 水肿 渗出等 使血管张力增加 降低毛细血管通透性 减少渗出 降低肝素水平 缩短凝血时间 对肺炎和肺结核等的咯血可应用 效果好 有人主张短期 3 5天 用较大剂量 有人主张一般剂量强的松30mg 日1 2w一疗程 或地塞米松10mg d静脉注射 止血后1周停药 但一定注意强有效抗痨 抗炎对因治疗 33 善得定 又名奥曲肽 属生长抑素的同类物 生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降 同时生长抑素还作用于末梢神经突触部位 肺血管压力下降 达到止血作用 其次善得定具有激素活性 可维持细胞膜的稳定性 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生 使出血创面迅速愈合有利于咯血停止 达到止血目的 善得定尚有促进血小板凝集和血块收缩等功能 善得定100mg静脉 然后每小时25 g微泵静脉推注维持直至出血停止后24h 34 结果 显效 用药后24h内咯血完全停止 15例 71 4 有效 用药后24 48h内咯血基本停止或仅有少量咯血 4例 19 0 无效 用药后72h内咯血未见明显减少或大咯血不止 2例 10 总有效率 显效 有效 为90 0 应用奥曲肽期间未发现明显不良反应 价高 35 纠正凝血障碍的药物 a 鱼精蛋白注射液50 100ml加入25 葡萄糖40ml缓慢静推 每日1 2次 连续使用不超过72h 为肝素的拮抗剂 使之迅速失效 加速凝血 b 6 氨基乙酸4 6g加入生理盐水100ml或5 葡萄糖中 15 30分钟滴完 以后1g h维持12 24小时或更长 还有维生素k类 安络血 维生素c 止血环酸 止血敏等 36 莨菪类药物 阿托品lmg立即肌注 不用任何止血剂 一般在数分钟后可见效 若2 3小时后仍有咯血 可再注射0 5mg 同时给予病因治疗及其它支持疗法 有效率为95 此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳 而对支气管炎或肺炎的咯血效果差 东莨菪碱0 3mg 50 葡萄糖40ml缓慢静推 1 2小时后仍有咯血者可重复一次 必要时用东莨菪碱0 6mg 5 葡萄糖500ml中静滴维持疗效 有效率92 5 副作用有口干 面红等 均不影响治疗 但对青光眼 前列腺肥大合并咯血者禁用 以上治疗具有见效快 疗效确切 可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药 莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管 减少回心血量 以致降低肺动脉压 减少肺血流有关 也有人认为可能是通过血流的波动转移 而起到止血 37 心痛定 每日30 60mg 分3 4次舌下含服 3 5天为1疗程 有效率93 1 治疗咯血疗效确切 安全 副作用少 可作为各种原因所致咯血的常规用药 对合并心力衰竭 支气管哮喘的咯血尤为适用 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用 使周围血管扩张 回心血量减少 心排血量降低 外周阻力下降 肺循环压力同时降低而终止咯血 38 消心痛 可在原发病治疗的基础上 加服消心痛10 20mg 每日3次口服或舌下含化 均能在2 3天内见效 治疗中未见明显的不良反应 对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好 39 氯丙嗪 10mg肌肉注射 每4 6小时1次 若无效可增至15mg肌注 每4小时1次 用后当天的咯血量可明显减少 3 9天能完全停止 当日见效率为80 总有效率为95 常因用量小 未见明显的不良反应 仅个别老年患者出现一过性低血压 流涎等 停药后可自行消失 本方法尤其适用于高血压 冠心病 心功能不全等合并咯血者 小剂量氯丙嗪除能止血外 尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑 更有利于止血 临床上对肺功能很差 呼吸衰竭 血液病及严重的肝 肾功能障碍者应禁用 对低血容量性休克或低血压时 应纠正后再用 40 垂体后叶素联合硝酸甘油 41 酚妥拉明联合普鲁卡因 2 1疗效治疗组显效24例 80 有效4例 13 无效2例 7 总有效率93 对照组显效15例 54 有效6例 21 无效7例 25 总有效率75 2组比较经统计学处理有显著性差异 P 0 05 2 2不良反应治疗组有2例患者感头晕 1例患者感心悸 对照组有1例患者感头晕 监测血压 心率均无明显异常 调整药物滴速后上述症状消失 42 普鲁卡因联合垂体后叶素 43 短期内止血效果不佳 可在出血期间实行纤支镜检查 可尽快了解出血部位 实行局部止血 可给凝血酶 肾上腺素 立止血局部止血 操作中注意及时清理气道 吸氧 检测生命体征 用纤支镜吸净管腔内血块后 注入4 的生理盐水50ml 留置30 60秒吸出 反复灌洗多次 灌洗量在300 700ml出血即可停止 也可经纤支镜局部注药 如注入凝血酶5ml 10u ml 或1 2000肾上腺素1 2ml 因局部血管收缩而止血 44 适应症 出血部位明确 内科综合治疗无效 有窒息危险 1 咯血量大于600ml 12小时 2 一次咯血量 200ml 24小时内反复发生 3 曾有大咯血窒息史 禁忌症 1 有全身出血倾向 2 肺癌晚期3 二尖瓣狭窄4 心肺功能不全5 出血部位不明确 45 支气管动脉栓塞 咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血 对于反复咯血 不易手术 保守治疗无效者十分意义 方法 经股动脉插管 先行支气管动脉造影 确定出血部位 确认动脉导管已进入需栓塞动脉口 用明胶海棉 氧化纤维素等作栓塞 注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干 防止脊柱水损伤 可收到立竿见影的效果 2 3天后出血可停止 46 人工气腹 首次注入500 600ml 3 4天后可重复注入同量气体 氧疗 输血 反复大咯血 可输入鲜血 100 200ml 次 除补充失血外 可促进止血 补充凝血因子 冰冻血浆 冷沉淀等 积极查找病因 对因治疗 是非常重要的 仅止血治疗是不够的 止血治疗是 治标 病因治疗才是 治本 注意全身支持治疗 治疗并发症 常见并发症 阻塞性肺不张 支气管肺部感染 对并发症在防治方面均不可忽视 47 咯血窒息是咯血致死的原因 要严加防范 积极抢救 1 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 体弱 咳嗽