丁仲如心律失常讲课课件

恶性心律失常的识别及处理策略 上海长海医院心内科丁仲如 背景资料 美国每年猝死30万人随着我国心血管疾病 特别是冠心病发病率的逐渐升高 猝死逐年增加动态心电图监测表明 发生心室扑动或 和 颤动之前常出现某种程度的室性心律失常 往往是心脏猝死的先兆恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常 背景 恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因 准确地对室性心律失常患者进行危险评估 确定正确的治疗策略十分重要CAST试验之后 对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑 混沌时期有危险 Yes有药物 No 随着多项大规模临床试验的结果的公布 思路已经逐渐清晰 参考文献 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组 抗心律失常药物治疗建议 J 中华心血管病杂志 2001 29 6 323 336中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 心脏猝死的防治建议 中国心脏起搏与心电生理杂志 J 2002 16 6 401 416中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 急性心肌梗死诊断和治疗指南 2001 29 12 710 725 恶性室性心律失常定义 频率在230bpm以上的单形室性心动过速心室率逐渐加速的室速 有发展成室扑或 和 心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱 休克或左心衰多形性室性心动过速 发作时伴晕厥特发性心室扑动或 和 心室颤动 室性心律失常的危险评估方法 Lown分级法临床综合评估法 危险评估 一 Lown分级法 对AMI的心室颤动预测有一定意义片面强调了室性早搏频发及复杂程度未考虑基础电生理机制忽略了病人心脏和全身整体情况过分强调RonT危险性对于无器质性心脏病患者预测意义差 RonT引发室扑 室颤 AMI后自发性室性心律失常与死亡率 842例AMI后Lown 2级与2710例AMI后Lown 2级组死亡率比较 OR 2 5 危险评估 二 临床综合评估法 有无器质性心脏病 有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为三大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性 高危或致命性室性心律失常 良性室性心律失常 指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接相关的症状儿童VS成人体力活动一般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染 无时间相关起源 右侧VS左侧形态 宽大VS低矮 切迹 良性室性心律失常处理策略 无症状者不必使用抗心律失常药物不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物 如奎尼丁 索他洛尔和胺碘酮效果的评价以症状减轻或消失为标准 不宜反复作动态心电图观察早搏数量射频消融 无症状者如果频发也应该对于症状明显 服药效果不佳或者不愿意服药者 也可行射频导管消融术根治 有预后意义的室性心律失常 主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速但如果患者基础状况恶化 可能转化为恶性室性心律失常 故也称潜在性恶性室性心律失常急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞 心肌病 心力衰竭陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 治疗原则 强化基础心脏病治疗冠心病心肌梗塞心力衰竭低钾血症一般不使用抗心律失常药 如果早博很多 或有多形复杂室早可以使用III类药物 受体阻滞剂可能降低心室颤动发生率 可单独使用或与胺碘酮联用I类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用 高危室性心律失常处理 血液动力学不稳定同步电抟复 不稳定的证据 血压意识周围循环 不要过份强调心律失常的诊断 应立即准备电转复血液动力学稳定者药物终止 高危室性心律失常药物选择 利多卡因 首选用于AMI并发的室速 其他病因的室速疗效不及AMI高 胺碘酮 10分钟内静推150mg 以后1mg 分静滴6小时 0 5mg 分静滴18小时 24小时用量2000 3000mg 用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速 索他洛尔 静脉用药可采用1 5mg kg的剂量 以10mg 分的速度静注 需注意其低血压和促心律失常作用 特别是扭抟型室速 心功能不佳者宜慎用 一级预防 寻找高危人群 确定并尽可能消除病因抗心律失常药 在心脏猝死的一级或二级预防中令人失望 所有药物中 Amiodarone疗效最好 可以降低心脏猝死发生率 但不能降低总死亡率 CAMIATtrial EMIATtrialICD 预防心脏猝死的最有疗方法昂贵有创准确的的危险分层十分必要的 胡大一马长生主编 心血管病学实践2004 规范化治疗 黄德嘉 心脏猝死预防北京 人民卫生出版社 2004 59 67 心律失常抑制试验 CAST 多中心 27个 随机 安慰对照研究目的 观察AMI后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否降低由于心律失常所致的死亡率分CAST CAST CAST 对照组与英卡胺 氟卡胺 CAST 对照组与莫雷西嗪 乙吗噻嗪 总病例数 2309例观察时间 18个月 2年 提前结束结果 用药组猝死率4 5 总死亡率7 7 对照组猝死率1 2 总死亡率3 0 预测方法及评价 负荷心电图 64排螺旋CT SCA 冠心病超声检查 心肌病左室射血分数 EF 心力衰竭常规或长程动态心电图心律失常心室晚电位及 间期离散度心室复极均一性心率变异植物神经功能压力反射敏感性测定迷走神经心内电生理检查心源性晕厥高危疑似特异性差阳性预测值均较低联合应用 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速 安装ICD无条件安装者按持续性室速行药物治疗未诱发持续室速 药物治疗 二级预防 对象 无急性冠心病事件时的室颤血流动力学不稳定的室速的生存者射频消融能够程控诱发或者终止恶性室性心律失常不能RFCA则首选ICD抗心律失常药物疗效总的来说不可靠 抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物 无明确适应症不应使用 b类美西律单用或与 类联合 c类药普罗帕酮 莫雷西嗪 负性肌力负性传导促心律失常心肌缺血和心功能不全时耐受性下降 应慎用 其他药物在维持治疗中的地位 阻滞剂的应用日益增多能够减少猝死 改善心功能 改善缺血 减少心衰病人的总死亡率 提倡使用在已使用胺碘酮的病人 联合使用 阻滞剂的呼声甚高 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 其他药物在维持治疗中的地位 胺碘酮以外的 类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常副作用与剂量有关 随剂量增加扭转性室速的发生率上升电解质紊乱如低钾 低镁可加重索他洛尔的毒性作用 当QTc 0 55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物 初步观察电生理作用与胺碘酮相似 尚需进一步临床观察 IV类抗心律失常药物 维拉帕米 正常QT间期 短配对间期的室早引起的多形性VT左室特发性室速起源于右室流出道的室速 特殊类型处理程序和原则 1 多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺 索它洛尔 阻滞剂 苯妥英钠 特殊类型处理程序和原则 2 乌头碱中毒钠通道 钾通道抑制 迷走抑制 顽固性多型室速 室颤 较高心率水平频率依赖性室速 室颤 不宜利多卡因 心律平 胺碘酮硫酸镁异丙肾临时起搏保持心率120 130bpm蟾蜍中毒 误食中药严重的迷走抑制处理类似洋地黄中毒 特殊类型处理程序和原则 3 特发性室速发作时的药物治疗 右室特发性室速可选用维拉帕米 普罗帕酮 受体阻滞剂 腺苷或利多卡因左室特发性室速 首选维拉帕米预防复发维拉帕米 地尔硫卓 受体阻滞无效可用Ia或Ic 胺碘酮 索他洛尔 左室特发性室速宜选维拉帕米射频消融可根治特发性室速 成功率高 特殊类型处理程序和原则 4 AMI消除诱因 加强基础病因治疗 及早血运重建长期应用 阻滞剂有助于降低猝死率猝死高危者 类药物不选为长期预防用药经验应用胺碘酮 优于电生理指导下抗心律失常药物选择植入埋藏式心脏转复除颤器 ICD 优于胺碘酮抑制心律失常不作为治疗的最终目标早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之一 特殊类型处理程序和原则 5 心力衰竭EF 0 35者 植入ICD为首选持续性室速 EF正常者 胺碘酮与ICD疗效相近在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔 普鲁卡因胺 美西律 特殊类型处理程序和原则 6 肥厚型心肌病或扩张性心肌病短阵 频发的非持续性室速 无症状或轻症的患者死亡率低胺碘酮治疗有效 但是不能提高无心律失常患者的存活率高危患者应用ICD 特殊类型处理程序和原则 7 突然婴儿死亡综合征病因不明一些病例可能是长QT综合征或Brugada综合征的婴儿患者目前监测及治疗资料均甚少 特殊类型处理程序和原则 8 预激综合征伴旁道前传显性预激综合征或不适当应用房室结抑制剂心室率快而不规则 频率200bpm以上 QRS波呈完全预激型有恶化为室颤的潜在危险 平均预激性RR间期 250ms或最短预激性RR间期 180ms者高危首选射频消融 发作时血流动力学不稳定首选电复律 稳定者可以用胺碘酮 普罗帕酮禁用洋地黄 利多卡因 维拉帕米 电复律禁用洋地黄 利多卡因 维拉帕米 特殊类型处理程序和原则 9 先天性长QT综合征为离子通道疾病 已经发现7种亚型高危患者 可耐受的足够剂量的 受体阻滞剂或起搏器 受体阻滞剂避免使用延长QT间期药物发生过心脏骤停幸存者 宜ICD足量 受体阻滞剂仍有晕厥 可行左侧4 5交感神经结切除术 特殊类型处理程序和原则 10 Brugada综合征临床特点 健康青年 男性家族史 夜间猝死 多形室速或室颤心电图V1 3导联ST段下垂型抬高 T波倒置 间断性RBBB心室晚电位阳性 电生理诱发多形室速或室颤药物常不能预防室颤 ICD是预防猝死的唯一有效方法 特殊类型处理程序和原则 11 儿茶酚胺性多形性室速一种少见的遗传性室速 见于儿童和成人紧张诱发室速 可突然死亡无器质性心脏病 QT正常30 的病例有猝死家族史和紧张诱发的晕厥 在运动时的典型反应是窦性心动过速 室早 接着单形性室速或双向性室速 最后出现多形性室速一些病例发现ryanodine受体基因突变治疗 受体阻滞剂剂和ICD 特殊类型处理程序和原则 12 特发性室颤特发性室颤占总猝死的6 12 在日本和东南亚常见 常有猝死家族史发病者常为较年轻的正常健康男性死亡常发生于夜间睡眠时尸检结果未见异常 但电生理检查可发现晚电位阳性和可诱发多形性室速或室颤确诊后年猝死率11 治疗首选ICD 特殊类型处理程序和原则 13 致心律失常的右室发育不良反复发作室速 运动可诱发室速心电图呈左束枝阻滞图形 电轴右偏 胸前导