社区获得性肺炎诊治指南孙铁英课件

社区获得性肺炎的诊断与治疗 CAP诊治指南 孙铁英北京医院呼吸科 肺炎的基本概念 定义外周肺组织 包括支气管 细支气管和肺泡腔 的炎症病因 普遍原因 吸入了定植在上呼吸道的细菌 特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌细菌是否能够到达气道末端 肺脏末梢 取决于其数量 毒力和宿主防御状态 肺炎的发病机制和症状 致病菌沿气道运动 当通过细支气管到达肺泡腔时 引发肺炎 当免疫功能受抑制或当患者暴露于大量侵入细菌时 机体防御机制可能难以将致病菌清除 导致肺炎 HAP与CAP症状相似 包括咳嗽 咳痰 胸痛 寒战 发热 呼吸急促 宿主防御机能降低足够数量的微生物进入下呼吸道攻破机体防线 肺炎分类 社区获得性肺炎 CAP 医院内获得性肺炎 HAP HAP呼吸机相关性肺炎 VAP 医疗机构相关性肺炎 HCAP 肺炎的临床处理方法 决定门诊或住院治疗 是肺炎评价危险因素 评价 症状 实变体征 X 线 痰的分析 呼吸系统症状 发热 咳嗽 咳痰 胸痛 心悸 肺炎的临床诊断标准 肺部新的或进展性的浸润影两项临床表现发热 38 白细胞增高或减少脓性痰 近年来 美国呼吸道感染的发病率与日俱增1下呼吸道感染的发生率约有2 5百万例30 40 CAP患者需要住院治疗1尤其是非典型病原菌的发病率逐渐增多 已成为CAP住院患者主要致病菌之一 CAP住院患者发病率逐年上升 HobanDJetal ExpertRevAntiinfectTher 2006 4 973 980 ATS IDSA ClinInfectDis 2007 44 S27 S72 5 961例CAP病原分布10个欧洲国家26篇研究资料 肺炎链球菌 Cpneumoniae Viral Mycoplasmapneumoniae Legionellasp Hinfluenzae G negenterobacteria Cpsittacii Coxiellaburnetii Staphaureus Mcatarrhalis Other WoodheadM Chest1998 183S 187S CAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高 全球的总体发生率为22 1 欧洲 21 美国 22 加拿大 22 拉丁美洲 21 亚洲 20 1 23 5 2 非洲 20 ForestW Aetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1086 1093 NgeowYFetal InterJInfectDis 2005 9 144 153 N 4337 非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 2003 12 2004 11我国CAP患者病原体检测结果1 N 126 N 63 N 56 N 40 N 62 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 阳性率 CAP病原学 微生物例数 共计未明50256明确38844肺炎链球菌18220非典型15813 混合病原14 共计890100 JRamirez IDSA2000 医疗场所病原特点 门诊住院处养老院肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌非典型病原 2 非典型病原 3 非典型病原 3 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌GNRGNR 特殊病原感染的危险因素modifyingfactors PRSP65岁3个月内应用 内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童 肠杆菌养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药 绿脓杆菌结构性肺疾病 支扩 激素治疗 强地松 10mg d 广谱抗菌药治疗 7天营养不良 1stPenicillinPatientTreated第一例青霉素耐药报导 肺炎链球菌耐药时间线 Year CiproFDAApproved Bayer FirstLevoUSResistantisolateReport 4yrs 红霉素发现第一例红霉素耐药报导 15yrs 24yrs AntibioticResistance AGlobalProblem MRSA MBL VISA VRSA PRP ESBL VRE 1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002 All lactams Penicillin 3rdgencephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycinandteicoplanin Vancomycinandteicoplanin Emergence Spread GAARD GAARDSurveillanceNetworks 细菌耐药机制 产生灭活酶或钝化酶 改变抗生素结构使其灭活 改变靶位蛋白 改变细菌细胞内与抗生素作用靶位 使细菌对该抗生素不再敏感 但仍能发挥其正常功能 细菌对抗生素通透性改变 外膜蛋白通透性改变主动外排细菌代谢途径改变细菌产生生物膜 细菌耐药机制示意图 2007年IDSA ATS成人CAP指南 CAP患者 病房非ICU 最近有使用抗菌素 最近未使用抗菌素 单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 内酰胺类 新大环内酯 内酰胺类或单用呼吸喹诺酮 门诊 既往体健且最近未使用抗生素 有基础疾病或最近使用过抗生素 大环内酯耐药肺链感染率较高地区 大环内酯类多西环素 单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 内酰胺类 药物选择基于抗生素的特性 莫西沙星 左氧氟沙星750mg 住院非ICU患者大环内酯高耐药性肺链感染率高的地区有基础疾病或前3个月用过抗生素的患者 IDSA ATS指南对 内酰胺推荐的变化 对以下患者的推荐发生改变 PK PD药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图 依据PK PD抗菌药物分类 浓度依赖性 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨