爱医资源宽qrs波心动过速鉴别课件

宽QRS波心动过速的鉴别诊断 西安交通大学医学院第二附属医院张超英 宽QRS波心动过速指心电图上QRS波群宽度 120ms 频率大于100次 分 规则或基本规则的发作性心动过速 室速室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞 药物或电解质紊乱所致的宽QRS波旁道前传的预激性心动过速 ECG 鉴别常用的方法和标准 心律的特征 房室分离 特异性高 敏感性低 QRS波图形的特征额面电轴分析胸导联波形分析 额面电轴分析 1 左束支阻滞型伴电轴右偏 2 无人区 电轴 电轴 90 180 aVF主波向下 aVR主波向上 诊断为VT 此时心室除极指向是心心底 而SVT恰与此相反 也适用于房颤时宽QRS波鉴别 无人区电轴 胸导联波形分析 胸前导联QRS波同向性RS波的有无V1和V6的QRS波形态 胸前导联QRS波同向性 RS波的有无若V1 V6导联无RS波 即呈QR QRS QS R rSR Rsr 型 则VT 若有RS存在 RS间期 100ms则为VT V1和V6的QRS波形态左室室速图形 V1主波向上 右室室速图形 V1主波向下 心电图即时分析诊断 观察无人区电轴 A级 当出现无人区电轴 诊断VT 前兔耳R波 A级 当V1导联出现前兔耳R波 诊断VT 胸前导联V1V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型 A级 而呈QR型 QS型 QrS型 诊断VT 胸前导联V1V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时 RS间期 100ms 诊断VT B级 室性融合波 B级 出现时 诊断VT 房室分离 当出现房室分离的改变时 诊断VT 心室夺获发生时 诊断VT B级 类左束支阻滞时 B级 若V1导联QRS波群呈RS型 RS 70ms RV1 30ms 或V6导联呈QS型 QR型 类右束支传导阻滞时 V1导联呈R型 QR型 RSr型 V6导联 R S 1 诊断VT 一 Wellens流程 1978年 QRS时限 140ms电轴左偏超过 30 房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr 兔耳型 V6呈rS或QS型 R S 1 室上性心动过速伴心室内差异性传导 QRS时间 140ms V1呈rSR 型 注 1 用于左室室速的诊断 2 不适用于室上性心动过速伴预激综合征 二 Kindwall流程 1988年 V1或V2导联r波 30ms 这是室性激动在心肌内传导缓慢之故 V1或V2导联S波下降支出现切迹 V1或V2导联QRS波群起点到S波最低点的间距RS 60ms V6有Q波 QRS波时限 160ms注 用于右室室速的诊断 左束支样宽QRS波 四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性 但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间 故在参照上述标准时需排除药物所致的影响 三 Griffith流程 1991年 提示室速的变量 心梗病史 aVF和胸导联的QRS波形 心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度 aVF导联特征 RBBB时呈QS或主波向下 LBBB时呈QS或qR型诊断为VT QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT 以上均阴性诊断为SVT 如果一个标准符合可能为室速 如果3到4个符合则基本肯定为室速 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 四 Brugada流程 1991年 4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期 100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW SVT 双分支阻滞的SVT 部分特发性室速的鉴别 尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT 3步流程V4 V6导联以负向波为主V4 V6导联有qR波房室分离 与预激性心动过速相鉴别 五 Vereckei流程 2007年 房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态Vi Vt 1 Vi Vt诊断标准的原理Vi QRS波初始40ms的除极速度Vt QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms Vi 和终末40ms Vt 的电压变化 计算起始 Vi 和终末 Vt 室壁激动速率比 Vi Vt 机制室速 除极先慢后快室上速 除极先快后慢 多导联同步记录心电图 要测量Vi Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联 同步多导联心电图 可选QRS波始点及终点明确的某一导联 从此点划直线以确定多导联的始 终点 选择QRS波呈双相或多相波的导联 其R波要高 S波又深的导联 以选择胸导为主 多选用V3导联 次之为V5 再次之为V2 个别也可选用肢体导联 Vi和Vt值取绝对值 不分正负 以上流程 房室分离左 右室速时QRS波的图形特征 aVR单导联诊断的4步流程 2008年 第一步QRS波起始波为R波 临床评价482例 146例QRS起始波R波 144例VT 2例SVT 检出室速的敏感性38 9 特异性98 2 正确诊断率98 6 第二步 QRS波起始r或q波 40ms 临床评价336例 符合QRS波起始r或q波 40ms标准74例 65例VT 9例SVT 检出室速的敏感性38 8 特异性91 8 正确诊断率87 8 第三步 QRS波起始部有顿挫 临床评价262例 37例QRS波起始部有顿挫 32例VT 5例SVT 检出室速的敏感性19 9 特异性95 正确诊断率86 5 第四步 Vi Vt 1 临床评价225例 129例Vi Vt 1 117例VT 12例SVT 96例Vi Vt 1 84例SVT 12例VT 检出室速的敏感性90 7 特异性95 正确诊断率89 3 存在问题盲区预激性心动过速Vi Vt值的局限性 前间壁心肌梗死 心室后半期激动部位的瘢痕 束支