ARDS诊断治疗指南-讲义.ppt

ARDS诊断和治疗指南 2006中华医学会重症医学分会 杨毅邱海波东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 内容提要 ALI ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制临床特征和诊断ARDS治疗 概念 严重感染 休克 创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 临床特征 进行性低氧血症 呼吸窘迫影像学特征 X线胸片呈斑片状阴影 非均一性的渗出性改变 病理生理特征 FRC 肺顺应性降低肺内分流增加 肺毛细血管静水压不高临床综合征 ARDSin1967 1967AshbaughN 12 7例创伤 1例胰腺炎 4例肺炎 呼吸衰竭呼吸频速 20 64bpm低氧血症 SaO241 85 肺顺应性降低 9 19ml cmH2O胸片 早期斑片状影 后期浸润扩大吸氧不能低氧 PEEP部分纠正预后 9例死亡 Mortality75 尸检 7例大体 肺重量增加 变硬 肺切面与肝类似光镜 肺毛细血管充血 扩张广泛肺泡萎陷大量中性粒细胞浸润肺泡内有透明膜形成部分有明显间质纤维化 ALI ARDS发病率 根据1994年欧美联席会议ALI ARDS诊断标准1994 ALI发病率 每年18 10万ARDS发病率 每年13 23 10万2005年ALI发病率 每年79 10万ARDS发病率 每年59 10万 RubenfeldGD CaldwellE PeabodyE etal Incidenceandoutcomesofacutelunginjury NEnglJMed 2005 353 1685 1693 ARDSMortality ALIvsARDS 78EuropeanICUpatientsmeetingARDS ALIcriteria2 1 99to3 31 99MortalityARDS57 9 ALI32 7 ICM2004 30 51 61 ARDS的病死率 临床研究进行荟萃分析1967 1994年国际正式发表的ARDS3264例ARDS患者的病死率 50 中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率 68 5 Riskfactors DirectlunginjuryIndirectlunginjuryCommoncausesPneumoniaSepsisAspirationofGIcontentsSeveretraumawithshockandmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusionCardiopulmonarybypassFatemboliDrugoverdoseNear drowningAcutepancreatitistoxicinhalationTransfutionsofbloodproductsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedema 病因与患病率 ALI ARDS患病率严重感染 25 50 大量输血 40 多发性创伤 11 25 严重误吸时 9 26 同时存在两个或三个危险因素时 ALI ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长 ALI ARDS的患病率越高 危险因素持续24 48及72h时 ARDS患病率分别为76 85 和93 肺容积明显降低 a 肺泡水肿 b 肺泡表面活性物质的消耗或不足 c 肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气 血流比例失调肺内分流和死腔样通气 ARDS的病理生理 临床特征 急性起病 在直接或间接肺损伤后12 48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性 急性期双肺可闻及湿啰音 或呼吸音减低 早期病变以间质性为主 胸部X线片常无明显改变 病情进展后 可出现肺内实变 表现为双肺野普遍密度增高 透亮度减低 肺纹理增多 增粗 可见散在斑片状密度增高阴影 即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 诊断标准 目前ALI ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的 急性起病氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 不管呼气末正压 PEEP 水平 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据如PaO2 FiO2 300mmHg且满足上述其它标准 则诊断为ALI 治疗 原发病治疗非药物治疗 呼吸支持治疗 药物治疗 原发病的治疗 推荐意见1 积极控制原发病是遏制ALI ARDS发展的必要措施 推荐级别 E级 氧疗 吸氧治疗的目的 改善低氧血症 PaO260 80mmHg氧疗方式 鼻导管文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩 推荐意见2 氧疗是纠正ALI ARDS病人低氧血症的基本手段 推荐级别 E级 无创通气 推荐意见3 预计病情能够短期缓解的早期ALI ARDS病人可考虑应用NPPV 推荐级别 C级 推荐意见4 合并免疫功能低下的ALI ARDS病人早期可首先试用NPPV 推荐级别 C级 推荐意见5 应用NPPV治疗ALI ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应 神志不清 休克 气道自洁能力障碍的ALI ARDS病人不宜应用NPPV 推荐级别 C级 机械通气 经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时 应气管插管进行有创机械通气ARDS病人呼吸功明显增加有创机械通气有效性 改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫 并改善全身缺氧 推荐意见6 ARDS病人应积极进行机械通气治疗 推荐级别 E级 小潮气量通气 PHC 避免肺泡过度膨胀最佳PEEP 避免剪切力 Shearforce 性损害 Volume Pressure 肺保护性通气策略的基本内容 Meta analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumes Metaanalysis 2002 EichackerPQ et al AmJRespirCritCareMed 2002Dec1 166 11 1510 4 controlgroups highVT lowVTgroups recommendedPplatlimit 35 Metaanalysis Eichhackeretal 2002 最佳PEEP的选择方法 优点缺点氧输送法金标准临床持续监测困难动脉氧分压法简单易行PEEP水平过高 可能降低CO和DO2静态肺顺应性曲线法准确可靠曲线低位转折点不易获得 推荐意见7 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略 气道平台压不应超过30 35cmH2O 推荐级别 B级 推荐意见9 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP 有条件情况下 应根据静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP 推荐级别 C级 ARDS肺保护性通气存在局限性 1 小Vt不能复张塌陷肺泡 加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少15 25 患者需提高FiO2 2 PEEP不足 大量肺泡难以复张 LIP 塌陷肺泡开始复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力 ARDS肺保护性通气存的局限性 30kg猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O 肺复张策略 1 控制性肺膨胀 SI 法2 PEEP递增法3 压力控制 PCV 法 肺开放的实施方法 RM中止的临床指标 动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140 min 或增加20 minSpO2降低到90 或降低5 以上发生心律失常 肺开放后的PEEP选择 PaO2 FiO2 1 RM后PEEP 20cmH2O2 PEEP递减 2cmH2O 5min3 PEEP阈值 PaO2 FiO25 4 PEEP PEEP阈值 2cmH2O 肺开放后的PEEP选择 Stressindex BASELINEVENTILATIONTidalvolume 6ml kgPEEP 5cmH2O ModifyPEEPtogeta1 1 0 9 recruitingmaneuver Measure 1 1 0 9LeavePEEPunchanged stressindex 0 9 1 1DecreasePEEPuntil1 1 stressindex 0 9 CritCareMed 2004 32 1018 1027 肺开放后的PEEP选择 Stressindex 推荐意见8 可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张 改善氧合 推荐级别 E级 Effectofspontaneousbreathingonventilation perfusiondistributioninARDS Putensenetal AJRCCM 150 101 8 1994 BIPAP 推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸 推荐级别 C级 推荐意见11若无禁忌症 机械通气的ARDS病人应采用30 45度半卧位 推荐级别 B级 体位与误吸 俯卧位通气 推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人 若无禁忌症 可考虑采用俯卧位通气 推荐级别 D级 镇静与肌松 降低MV时间vsICU住院时间 推荐意见13 14推荐意见13 应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案 镇静目标和评估 推荐级别 B级 推荐意见14 机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 推荐级别 E级 液体通气 液体通气 只有一个RCT研究改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后各研究中病死率仍在50 左右 HirschlR JAMA 1996 275 383 389 HirschlR AnnSurg 1998 228 692 700 HirschlDB AmJRespirCritCareMed 2002 165 781 787 常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气 治疗 药物治疗液体治疗SteroidOther 肺水含量与病死率正相关 SakkaSG etal Chest 2002 122 2080 2086 肺水含量是ARDS的预后指标 P 0 002 P 0 001 降低PCWP 改善ARDS预后 ARDSpasn 40PAWP与ARDS病死率正相关PAWP 12mmHg 病死率明显增高 根据治疗后PAWP改变ARDS分为两组 降低25 为反应组 Chest1990 97 1176 ARDS的液体管理策略 问题 是否应该限制液体 限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomizedstudyn 1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagement NEnglJMed2006 354 限制性液体管理 不改善预后 但改善呼吸功能 ARDS的液体管理 推荐意见16在保证组织器官灌注前提下 应实施限制性的液体管理 有助于改善ALI ARDS病人的氧合和肺损伤 推荐级别 B级 低蛋白血症 Highermortality AmJRespirCritCareMed 1997 155 A504 SAFE研究 salinevsalbuminfluidevaluationstudy 2004年澳大利亚与新西兰学者16家ICU6997名患者相等入选条件随机分组以4 白蛋白液与0 9 NaCl液对比评价两组28天病死率无差别输注白蛋白液无害纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断 NEnglJMed 2004 350 2247 可以补充白蛋白 肺水肿 ARDS Alb防治ARDS MODS Objective Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients Prospective controlled randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlb 30g L n 100Intervention Albumingroup 300mLof20 albonD1 then200mL dayifserumalb 30g LControlgroup Toreceivenoalbuminsolution 血清白蛋白浓度的改变 CritCareMed2006 34 10 ARDS白蛋白的应用 推荐意见16存在低蛋白血症的ARDS患者 可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 推荐级别 C级 PersistentARDS excessivefibroproliferation ongoinginflammation prolongedMV andasubstantialriskofdeath multicenter randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS day7 28aftertheonsetofARDS n 180Methylprednisolone2mg kg 0 5mg kgq6hfor14d 0 5mg kgq12hfor7days andthentaperingofthedose Groups Randomizationwithin7 13DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin14 28DaysafterARDSOnset180 DaymortalityaccordingtobaselineBALprocollagenpeptidetypeIIIlevel PCPIII Median NEnglJMed2006 354 1671 84 糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能 P 0 04 P 0 02 P 0 02 EffectofsteroidonoutcomeofARDS OutcomevsSteroidatARDSonset7 13dvs 14d 糖皮质激素在ARDS的应用 推荐意见17不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS 推荐级别 B级 一氧化氮 NO NO在短时间内可使约60 ARDS患者氧合改善NO吸入不能改善ARDS患者病死率 2RCTtrials Prospective multicenter randomized double blind placebo controlled phaseIItrial177ARDSpatients placeboVSinhaledNO acuteresponsetotreatmentgas definedasPaO2Increase 20 CritCareMed 1998 26 15 23 Figure3 Thepercentageofpatientsineachdoseg