危重冠心病课件

危重冠心病患者的识别及治疗策略 河北医科大学第三医院心二科姜志安 2010 6 8 冠心病的危害 对生活质量的影响频繁心绞痛 运动耐量 活动受限 丧失劳力 社会负担 占医疗费用相当大比重 绝大多数用于住院及再灌注治疗Heart 2006May 92 5 619 624 心绞痛流行病学 美国1 美国有1200万缺血性心脏病 600万有心绞痛 700万人发生过心梗在心梗发作后的五年内50 的病人出现心绞痛欧洲2 45 54岁女性的心绞痛患病率为0 1 1 男性2 5 65 74岁女性的患病率猛增至10 15 男性10 20 中国3 中国心绞痛的患病率约为0 9 1 3 约1600万 其中约900万接受治疗 1 Harrison2007Edition2 2006ESCguidelineforstableangina3 SocialSurveyResearchInformation 2008 1 心肌缺血预适应 warm up现象 2 心肌顿抑 3 心肌冬眠 4 心律失常 电生理改变 5 心肌坏死 6 心脏衰竭 猝死 冠心病分型 隐匿型 心绞痛 缺血性心肌病 心肌梗塞 猝死 心绞痛分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 不稳定心绞痛 初发劳力型 恶化劳力型 卧位型 静息型 梗死后 急性冠脉综合征 ST段抬高心肌梗塞 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗塞 人类可以与动脉粥样硬化共存 但是往往死于并发的栓塞 血栓的类型 Troponinelevatedornot CK MBorTroponin PlateletActivation Thrombus Injury PlateletAggregation ThrombinGeneration ThrombinActivity 急性冠脉综合征 Thrombus PlateletActivation Injury PlateletAggregation ThrombinGeneration ThrombinActivity AspirinTiclopidineClopidogrel IIb IIIablockers HeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarin LMWheparinHeparinAntithrombins 冠心病的诊断 心电图 运动心电图 心脏彩超 冠脉64排CT 冠脉造影 冠心病心绞痛的临床特征 1 部位 胸骨后 剑突下 咽部 颈部 颌骨 牙齿 头部 上腹部等 常见部位 脐部以上眼裂以下 一般规律 每次发作部位相对固定 冠心病心绞痛的临床特征 2 性质和特点 压迫性疼痛 紧缩感 濒死感 烧灼感 说不出的不适感 一般规律 发病与劳累有关 准确率90 以上 走过心绞痛 冠心病心绞痛的临床特征 持续时间和缓解方式 时间 数分钟很少超过15分钟 缓解方式 休息后逐渐缓解 含化硝酸甘油有效 稳定型心绞痛稳定吗 高危表现 患者情况 患者 张某某年龄 70岁性别 男 女主诉 间断胸痛半个月 加重3小时入院 患者情况 现病史 患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感 持续10余钟左右 含服 丹参滴丸 有效 发作与活动有关 休息时亦有发作 于当地医院就诊 查钡餐消化道造影未见明显异常 考虑 冠心病不稳定型心绞痛 予 阿斯匹林 0 11 晚 氯吡格雷 75mg1 日 低分子肝素 等抗栓 扩血管等治疗 症状有所缓解 患者情况 1周前发作胸痛 位于剑突下 呈压迫紧缩感 持续10分钟至半小时不等 每日均有发作 多于饭后发作 发作时伴大汗 皮肤湿冷 3小时前早饭后再次发作上述症状 伴大汗 持续不缓解 急查心电图示 STV1 5弓背上抬 考虑 急性广泛前壁心肌梗死 予尿激酶150万U溶栓 于溶栓后半小时复查心电图原抬高ST段明显回落大于50 患者症状明显缓解 考虑溶栓再通 但患者出现牙龈出血 量较多 为进一步治疗转入我科 系统回顾 高血压病史26年 血压最高达220 110mmHg 近几年坚持服用 卡托普利 等药物治疗 自诉血压控制可 糖尿病4年 曾服用降糖药物治疗 近期停药 饮食控制 自诉血糖控制可 45年前行阑尾切除术 32年前行子宫切除术 无烟酒嗜好 生育1子1女 否认家族遗传病史 子女健康 体格检查 T35 6 P55次 分R14次 分BP125 63mmHg一般状况尚可 牙龈出血明显 左下肺可闻及少量湿性啰音 心率55次 分 律齐 心音低钝 未及杂音及心包摩擦音 腹软 肝脾肋下未触及 双下肢不肿 入院实验室检查 WBC10 27 109 L 中性85 40 RBC4 20 1012 L HGB137g L PLT160 109 LcTnI1 313ng ml CK118U L CK MB11U L LDH337U L HBDH315U LTC5 38mmol L TG1 82mmol L HDL0 96mmol L LDL3 6mmol L 尿素8 6mmol L 肌酐88umol L 尿酸421umol LD 二聚体1 15mg L 心电图 心电图 入院诊断 冠心病急性广泛前壁心肌梗死Killip 级高血压病3级极高危2型糖尿病 入院治疗 入院后给予阿司匹林100mg口服每天一次氯吡格雷75mg口服每天一次培哚普利4mg口服每天一次立普妥40mg口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯20mg每天二次曲美他嗪20mg每天三次替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙4100U皮下注射每12小时一次泮托拉唑40mg静点即刻硝酸甘油持续微量泵入 治疗过程 一 患者入院后因牙龈出血明显 是否继续抗血小板治疗存在矛盾 考虑患者为心肌梗死急性期 血小板及凝血功能处于极度活跃状态 且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血 血常规示血红蛋白正常 权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗 向患者家属交代病情 家属同意继续抗栓治疗 并于谈话记录签字 予泮托拉唑静点保护胃粘膜 于溶栓后8小时予低分子肝素抗凝 并继续常规应用三联抗血小板治疗 患者胸痛症状未再发作 牙龈出血逐渐减轻 后停止 治疗过程 一 患者于入院第二天心电监护示血压升高明显 最高达180 90mmHg 加用氨氯地平 吲达帕胺降压治疗 患者血压逐渐下降 控制于125 80mmHg左右 期间心电监护示心率偏慢 波动于40 50次 分左右 左下肺啰音持续存在 但患者无明显胸闷 气短症状 治疗过程 二 PCI治疗 病情相对平稳后 征得家属同意 于心肌梗死后第5天行冠状动脉造影术 造影见 冠脉三支病变 LM正常 LAD近端狭窄95 近中段狭窄90 中段狭窄80 LCX中段狭窄90 RCA近端100 闭塞 自身桥侧支形成 冠脉分布右优势型 治疗过程 二 PCI治疗 分析患者造影结果 拟先对RCA行PCI治疗 但因RCA为慢性阻塞性病变 经反复尝试未能成功 遂终止手术 建议患者行CABG 回病房后患者家属拒绝行CABG治疗 仍坚持PCI手术治疗 遂于心梗后第7天再次行PCI手术 经反复尝试后 换用较硬导丝 最终通过阻塞病变处 植入支架三枚 终止手术 择期对LAD行PCI手术治疗 于心梗后第10天对LAD行PCI手术 治疗过程 二 PCI治疗 两次支架植入术后均应用替罗非班10ml h持续泵人48h 阿司匹林100mg每日一次 氯吡格雷150mg每日一次 患者病情平稳 无胸痛 胸闷发作 心电监护示开通RCA后心率回升至65次 分左右 对LAD行血运重建后左下肺湿性啰音消失 出院治疗 出院后嘱患者继续阿司匹林 氯吡格雷口服治疗 建议氯吡格雷介入术后至少服用1年以上 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 解读与实践 冠心病的治疗目标 缓解症状 改善预后 冠心病综合管理应符合 5 1 原则 指南 提示 5 关注 ABCDE 五个方面的治疗1 关注患者长期用药的安全性 冠心病的处理和二级预防 A Aspirin抗血小板聚集 阿司匹林 Anti anginals抗心绞痛 硝酸脂类 B Bloodpressurecontrol控制血压Beta blockers减慢心率 减少氧耗 抗心律失常C Cholesterollowering降胆固醇治疗 C Cigarettecessation戒烟D Dietary饮食Diabetescontrol控制血糖E Exercise锻炼Education健康教育Emotion情绪 冠心病的处理和二级预防 冠心病的治疗指南 ABCDE原则 饮食 糖尿病控制DietDiabetescontrol 阿斯匹林 抗心绞痛Aspirin Anti anginal 受体阻滞剂 控制血压 receptorblockBloodpressurecontrol 锻炼 教育 情绪Exercise Education Emotion 调脂疗法 戒烟 扩血管 中药CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockers 欧洲心脏病协会 美国糖尿病协会 美国医师学会 欧洲动脉粥样硬化协会 美国心脏病学会 中华医学会 美国心脏协会 欧洲高血压协会 A 全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件 阿司匹林 心血管事件二级预防研究 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 ATC荟萃分析Collaborativemeta analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath myocardialinfarction andstrokeinhighriskpatients抗血小板治疗预防高危患者死亡 心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析 类 证据水平A ATC研究 阿司匹林确切的疗效 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 美国心脏协会 美国卒中协会2006年5月指南推荐 除非有禁忌症 动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75 162mg d I级推荐 A级证据 应用阿司匹林的要点 忌剂量过小 过大 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P 0001 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 ATC 100mg d是长期服用最佳剂量 59 忌随意服药 多数学者倾向于晚餐后服药 避免胃肠道刺激 可能对血压有益忌突然停药 为避免发生血栓 在没有特殊情况存在时 不要随便停用阿司匹林 尤其在介入手术后 阿司匹林作为治疗药物更不能突然停用 应用阿司匹林的要点 阿司匹林对血压的影响 NightaspirincanreducedaytimebloodpressureiftakenatnightThismaydelayprogressionofprehypertensiontohypertension夜间服用阿司匹林可降低白天的血压水平还可以延缓高血压前期向高血压进展 注意禁忌症 对阿司匹林过敏者胃肠道出血者即将手术尤其是创伤大的手术者 对阿司匹林抵抗者 氯吡格雷替代 应用阿司匹林的要点 A 抗心绞痛 硝酸酯 硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂 能减少心肌需氧和改善心肌灌注 从而改善心绞痛症状 硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快 因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛 联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药 硝酸酯的有益作用 扩张冠状动脉降低心脏前 后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化 抑制LDL过氧化 NiemeyerM G etal 120yearsofNitrateTherapy 2000 90 硝酸酯类药物不良反应 不良反应 头痛 面色潮红 心率反射性加快和低血压 短效硝酸甘油更明显 合并用药注意 用西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等制剂 以避免引起低血压 甚至危及生命 严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛 不宜用硝酸酯制剂 会增加左室流出道梗阻程度及进一步减少心搏出量 有造成晕厥的危险 B 血压控制 ACEI的应用 在稳定性心绞痛患者中 合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全 高血压 心梗后左室收缩功能不全的患者 应该使用ACEI I类 证据水平A 所有明确冠心病患者均可使用ACEI IIa类 证据水平B 低危患者获益可能较小 ACEI AngII减少缓激肽增加Ang 1 7 增加 NO增加 ACEI改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用 VSMC收缩 VSMC生长 VSMC移动 血小板聚集 PAI 1 基质合成 t PA 炎症 单核细胞粘附 VSMC 血管平滑肌细胞 Adaptedfrom DzauVJ etal Drugs 1994 47 suppt4 1 13 危险因素 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 与左室肥厚 心肌梗死 重塑 心室扩张 充血性心力衰竭 终末期心脏病与死亡 死亡 DzauV etal AmHeartJ 1991 121 1244 1263 GISSI 3ISIS 4 AIRESAVESOLVD 预防组TRACE SOLVD 治疗组 CONSENSUS HOPEEUROPAPEACEQUIET ALLHATANBP2INVEST ACEI全面干预心血管事件链 LVD Lancet1981 ii 823 827 70605040302010 累计死亡例数 102030405060708090 入选后天数 安慰剂p 0 024 倍他乐克 死亡率降低36 矫正基线差异后 p 0 015 B 阻滞剂降低MI后的危险性 美托洛尔哥德堡试验 指南 建议 常用 受体阻滞剂及剂量 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛抗心肌缺血的主要药物 逐步增加到最大耐受剂量 受体阻滞剂的选择 更倾向于使用选择性 1受体阻滞剂 如美托洛尔 阿替洛尔及比索洛尔 同时具有 和 受体阻滞的药物也有效 指南建议 禁忌 严重心动过缓 高度房室传导阻滞 窦房结功能紊乱 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者 禁用 受体阻滞剂 相对禁忌 外周血管疾病及严重抑郁 慢性肺心病 可小心使用高度选择性 1受体阻滞剂 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血 如变异性心绞痛 不宜使用 受体阻滞剂 而钙拮抗剂是首选药物 指南建议 当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 可使用钙阻滞剂减轻症状 A当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 联合使用长效二氢吡啶类钙阻滞剂或长效硝酸酯 B合并高血压的冠心病患者可应用长效钙阻滞剂作为初始治疗药物 B 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 B 血压控制 钙拮抗剂 C 降胆固醇治疗 单位mg dl mmol L 2007年 中国成人血脂异常防治指南 血脂正常值 血脂异常防治指南 危险分层 冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 多种危险因素发生冠心病10年危险 20 单位 mg dl mmol L 中国成人血脂异常防治指南 调脂治疗的疗效 冠心病人群的规范化降脂治疗方案 标准降脂治疗的广泛适用性 高血压患者 ASCOT LLA 糖尿病患者 CARDS 老年患者 PROSPER 其他高危人群 HPS PCI术后 LIPS 极高危患者ACS患者CAD合并糖尿病 强化降脂治疗的适用患者 标准降脂治疗还是强化降脂治疗 糖尿病并发心血管疾病的比例 80 高达80 2型糖尿病患者并发心血管疾病 摘自LaaksoM LehtoSDiabetesRev1997 5 294 315 D 糖尿病心血管病变的发病情况 糖尿病患者 心血管疾病高危状态 七年随访心肌梗死发生率 E 关注老年冠心病患者情绪 研究显示 老年期冠心病患者51 存在抑郁情绪 老年期冠心病患者焦虑情绪障碍占70 其中15 存在重度焦虑 心脏病发作6月后 患抑郁病人的死亡率是无抑郁者的5倍 Ref 张立民老年冠心病病人焦虑 抑郁情绪的研究新医学200031 9 56 564 情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素 Kawachi等经大规模群体前瞻性研究发现 致死性冠状动脉事件与惊恐 焦虑发作密切相关 Ref Kawachi L ColditzCA AscherioA etal Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen circulation 1994 89 5 1992 1997 安全用药 冠心病防治的 5 1 治疗原则 关注长期用药的安全性 0 25 50 75 100 2 4 8 药物种数 相互作用的可能性 18 50 90 Williamsetal IrJMedSci 1999 Weidemanetal HospPharm 1998 33 835 840 高龄和多种药物同时治疗 潜在的药物相互作用 药物相互作用的预示因子年龄 75岁的患者中47 同时服用 5种药物疾病的严重程度慢性疾病 代谢性药物 万爽力 曲美他嗪 通过调节心肌能源底物 抑制脂肪酸氧化 优化心肌能量代谢 改善心肌缺血及左心功能 缓解心绞痛 可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗 常用剂量为每日60mg 分三次服用 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 Ref 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 3 195 206 2007年3月发布 临床应用 86 AmJCardiol 1989 63 18 24 具有独特双重机制的K通道开放剂 尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂 Nitrates likeeffects类硝酸酯作用 KATPchannelopenerATP敏感的钾离子通道开放剂 VMSC 尼可地尔 尼可地尔的抗心绞痛作用机制 87 激活Ca2 泵 钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2 的敏感性 Ca2 通道关闭 Ca2 内流 尼可地尔对冠状血管作用部位 88 前 后 后 后 前 前 尼可地尔 200 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg 尼可地尔 200 g kg 尼可地尔 200 g kg ID 100 m 100 ID 200 m 200 ID m p 0 05 p 0 01 关口展代等 脉管学 1988 28 811 毛细血管 阻力血管 大血管 类硝酸酯作用 扩张冠脉 KATP通道作用 扩张阻力血管ID 100um 尼可地尔对冠脉的作用 欧洲指南推荐 控制症状 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南当不耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗效果差时 可以尝试CCB A 长效硝酸酯 C 或尼可地尔 C 单药治疗如果CCB单药或联合 CCB 受