创伤急救浙江大学医学院附属第二医院急诊科赵小纲

浙江大学医学院附属第二医院急诊科赵小纲 创伤急救 前言 创伤死亡者分布 院前50 急诊30 急诊后20 因果关系明确 但易漏诊 可避免之死亡 创伤评估程序 初步评估二次评估反复评估 初步评估 A Airway B Breathing C Circulation D Disabling E Exposure Environment Airway 确定气道是否通畅损伤异物舌根后坠 Breathing 判断呼吸频率和深度检查局部 有无创伤 Circulation 颈A搏动脉博 血压皮肤色泽明显出血来源 Disabling 意识水平瞳孔 Exposure Environment 彻底暴露防低温 二次评估 从头到脚全面评估 头 颈 胸 腹 骨盆 会阴 四肢 背部和脊柱 Freeland的CRASHPLAN顺序要回答的问题 全身情况是否稳定 有无损伤 损伤的严重程度 是否需要和允许辅助检查 采取何种治疗方案 实验室检查及辅助检查 实验室检查 血常规 血型 血交叉 凝血谱 血气 电解质等 辅助检查 心电图 B超 X线 CT等 反复评估 当病情出现变化时随时再评估 创伤严重程度的定量评估 院前评分院内评分 院前评分 院前评分是指从受伤现场到医院确定性诊断前这段时间内 医护人员对病人进行伤情严重度定量判断的方法 其手段是用记分多少加以评定 主要用于现场分类 使病人能尽快后送并得到合理治疗 1 院前指数 院前指数 prehospitalindex PHI 以收缩压 脉搏 呼吸和意识四项生理指标为依据 每项指标分别记0 5分 最高总分为20分 0 3分为轻伤 4 20分为重伤 如果伤员合并有胸部或腹部穿透伤 总分加4分 2 创伤指数 创伤指数 traumaindex TI 是根据受伤部位 损伤类型 循环 呼吸和意识状态五个方面对病人进行评分 各项指标分为四级 1 3 5 6分 以各项总分评定损伤严重程度 TI 9为轻度或中度伤 10 16为重度伤 17为极重伤 3 病伤严重度指数 病伤严重度指数 illnessinjuryseverityindex IISI 共观察八项指标 脉搏 血压 肤色 呼吸 意识 出血 受伤部位 受伤类型 每个指标分五级 各项评分相加 年龄小于 岁或大于60岁再加 分 4 CRAMS评分 CRAMS评分观察指标为循环 circulationg 呼吸 respiration 腹部 abdomen 运动 motor 及语言 speech 各项指标记0 1 2分不等 五项评分相加 5 其他评分 创伤评分 traumascore TS 修正的创伤评分 revisedtraumascore RTS 分类核查表 院内评分 院内评分是指病人到达医院后 根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法 从量化的角度对伤员的预后进行预测 对不同医疗单位的救治水平进行比较 简明损伤定级 abbreviatedinjuryscale AIS 损伤严重度评分 injuryseverityscore ISS TRISS法 acombinationofRTSandISS ASCOT法 aseveritycharacterizaionoftrallma APACHE评分 一 AIS ISS系统 AIS的发展历史 1971年制定第一版1976年出版第一版手册1980年出版AIS 801990年出版AIS 90 AIS 90的应用 1 AIS 90对每一种损伤的数字表示 对每个损伤条目用特定的6位数编码 并加一个AIS严重度评分 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 3 AIS 90编码小数点后的AIS分值 AIS分值按损伤严重程度分为6个等级 即AIS1轻度伤 AIS2中度伤 AIS3较严重伤 AIS4严重伤 AIS5危重伤 AIS6最严重伤 AIS9指损伤已发生 但不知是哪个器官或部位 NFS指已知损伤发生的器官或部位 但损伤严重程度不明确 损伤严重度评分 虽然AIS在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系 但不评价多发伤的综合影响 1974年Baker提出了损伤严重度评分 injuryseverityscore ISS 1 计算ISS的一般原则 本法把人体分为6个区域 ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和 ISS分值范围为1 75 75分见于两种情况 其一是有3个AIS为5的损伤 其二是任何一个损伤为6时 ISS就自动确定为75分 ISS的分区 头和颈部 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢和骨盆 体表 3 ISS的弊病 未能反应伤员伤后的生理变化 未能反应年龄和伤前健康状况对伤情的影响 一个区域只能取一个损伤最严重的部位 对重度和特重度颅脑伤的严重程度表达不充分等 二 TRISS法 一 TRISS法的应用 TRISS法是一种生理变化和解剖部位损伤相结合 并考虑到年龄因素 预测病人的存活概率 propabilityofsurvivor Ps 用于初步结局基础评估和确定性结局基础评估 二 TRISS的构成和计算 1 以严重创伤结局研究 majortraumaoutcomestudy MTOS 为准绳 MTOS是1982年由Champion发起和美国外科医生协会协调的一项回顾性研究 TRISS的运算 Ps Triss 1 1 e b e为常数 值为2 718282b b0 b1 RTS b2 ISS b3 A 三 TRISS的缺陷 ISS固有的缺陷只有两个年龄分段对坠落伤病人的存活常预测过多未考虑性别和伤前健康状况的影响 三 ASCOT法 1990年提出用逻辑函数和回归权重进一步确认头伤和昏迷对预测病人结局的重要性 年龄分段更细AP分类法克服了ISS的缺点 现场急救 任务 迅速评估伤情 病员分类 发现并紧急处理危及生命的创伤 使开放性创面免受再污染 减少感染 防止损伤进一步加重 现场急救技术 通气止血包扎固定转运 现场急救技术 胸腔穿刺或置管静脉输液给氧现场心肺复苏 多发伤的救治 定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤 且至少有一处损伤是危及生命的 多发性创伤占全部创伤的1 1 8 病理生理特点 1 机体应激反应强烈 2 免疫功能紊乱 SIRS 3 高代谢状态 临床特点 1 休克发生率高 2 容易继发感染 3 高代谢高分解 4 容易发生MODS 多发性创伤的诊断 基本要求 简捷不耽误 全面不遗漏 严重多发性创伤的院前急救与院内复苏是救治成功的两个关键环节 多发性创伤最初治疗的优先措施是复苏 确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供 按照ATLS方案进行插管 通气和恢复容量 复苏措施无效 必须马上做抢救生命的手术 如体腔减压 大出血的控制 液体复苏 目的 恢复有效的循环血容量 疏通微循环 纠正体内各液体间隙交换的紊乱 为生命器官及组织充分的供氧创造必要的条件 原则 三阶段方案 第一阶段 活动性出血期 从受伤到手术止血 约8小时 主要特点 急性失血 失液治疗原则 主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏 比例2 5 1 不主张用高渗盐溶液 全血及过多的胶体溶液复苏 高渗盐液 增加有效血容量 升高血压是以组织间液 细胞内液降低为代价 对组织细胞代谢不利 全血及胶体溶液 不主张早期用是为了防止一些小分子量蛋白质在第二阶段进入组织间隙 引起过多的血管外液体扣押 同时对后期恢复不利 葡萄糖液 交感神经系统强烈兴奋 血糖水平不低 可不给 第二阶段 强制性血管外液体扣押期 历时1 3天 主要特点 全身毛细血管通透性增加 大量血管内液体进入组织间隙 出现全身水肿 体重增加 治疗原则 在心 肺功能耐受情况下 积极复苏 维持机体有足够的有效循环血量 不主张输注过多的胶体溶液 特别是白蛋白 不主张大量用利尿剂 出现少尿无尿关键是补充有效循环血量 液体复苏之第三阶段 血管再充盈期此期机体功能逐渐恢复 大量组织间液回流入血管内 此期的治疗原则是减慢输液速度 减少输液量 同时在心 肺功能监护下可使用利尿剂 液体复苏的时间选择 延迟复苏即刻复苏 复苏的终点 血流动力学稳定 无低氧血症及高碳酸血症 乳酸 2mmol L 凝血正常 体温正常 尿量 1ml kg h 不需要血管和肌收缩力的刺激 多发性创伤的损伤控制策略 严重多发伤病人初始手术时 经常会发生威胁生命的体温不升 代谢性酸中毒 凝血障碍等 如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常 手术期内的死亡率是很高的 多发性创伤的损伤控制策略 针对极端状态创伤病人 如果最终手术不能马上做或不允许做传统意义上的详尽手术时 运用损伤控制策略控制出血和污染 冲洗 包扎 暂时关闭创口或腹腔 以及在ICU稳定生理系统 然后再进行有计划的再次手术 多发性创伤的一期治疗 核心内涵是指当创伤病人生命体征稳定或复苏后趋向稳定时 对多部位损伤同时或先后进行确定性治疗 多发性创伤的一期治疗 原则上是在充分复苏的前提下 用最简捷的手术方式 最快的速度予损伤脏器的确定性治疗 部位伤的确定性治疗 头部创伤 发病机制1 加速性损伤主要发生在着力点下面的脑组织 也称冲击伤 而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤 发病机制2 减速性损伤损伤着力点下面的脑组织 着力点侧脑组织向着力点大副运动 脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相磨擦 而产生对冲性脑损伤 发病机制3 挤压性损伤除两个着力点部位的脑损伤外 脑中间结构损伤亦较严重 发病机制4 挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展 继而又向前过度屈曲造成脑干和颈髓上部损伤 此时颈部还可造成骨折或脱位 椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤 发病机制5 综合性损伤上述四种因素中 同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤 死亡率高 头部创伤的评估 A 病史能否作出快速伤情判断 是对病人抢救成功与否的关键 通过一看一问 要在最短的时间内发现威胁生命最急的损伤 只有结合病史 掌握伤情才能确切的进行救治及有关检查 A 病史颅脑外伤绝大多数由交通事故引起 以汽车 摩托车为主 其次是高处坠落伤 颅脑损伤应根据以睁眼 言语和运动三种反应为基础的GCS评分来判断意识障碍程度 总分13 15分为轻型颅脑外伤 9 12分为中型颅脑外伤 3 8分属于重型颅脑外伤 B 初级评估重型颅脑外伤要同时排除呼吸 循环系统的合并伤 因此强调气道通畅 呼吸 循环的控制和处理必须放在首位 由于颅内高压 血压脉搏的改变使腹腔内出血休克呈假象 一旦血压骤降往往来不及救治 C 生命体征的评估急性颅内压升高或潜在性颅内压升高 往往表现为伴有心动过缓和呼吸频率减慢的进行性高血压 柯兴氏反应 常常手术治疗 C 生命体征的评估仅有高血压或高血压伴高热往往是特定的颅脑损伤类型 如脑干挫伤等 引起的植物神经功能失调所致 也称之为中枢性高热 C 生命体征的评估颅脑损伤 延髓中枢功能衰竭 低血压 提示患者病情危重并将死亡 D 简要的神经系统检查判断意识状态 了解瞳孔机能 检查四肢肌力 如果患者存在意识障碍 瞳孔不等大或一侧肢体肌力下降 往往提示有严重的颅内损伤 必需行进一步检查明确诊断 甚或手术治疗 E 特殊评估头颅CT扫描是明确颅脑外伤后颅内病变的首选非侵袭性检查手段 部分病人需多次头颅CT检查 定期评估 如早期硬膜下血肿 在外伤后立即做CT检查可以是阴性的 若经过适当的减压治疗后 病情不但无好转 反而恶化者 应立即重作CT检查 以免漏掉迟发的颅内血肿 颅内血肿的分类 按血肿位于颅内解剖层次的不同分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 按解剖部位的不同分 颅后窝血肿 额顶部血肿 基底节区血肿 多发性血肿 依发生时间的迟早分 急性颅内血肿 伤后1 3天发生 亚急性颅内血肿 伤后3 21天 慢性颅内血肿 3周以上 迟发性颅内血肿 伤后立即行CT检查 无颅内血肿迹象 以后再次CT检查 才发现的血肿 头部创伤的急诊处理 A 建立特殊的诊断性急救处理系统目的 决定病人是否需要紧急的神经外科手术 处理原则 先救命 后治伤 B 紧急处理1 维持脑代谢需要 保证供给充足的氧和葡萄糖 B 紧急处理2 预防和处理颅内高压 体位 控制性过度通气 控制液体进量 甘露醇 速尿 类固醇激素 C 外科处理对于开放性颅脑损伤 颅骨凹陷性骨折 颅内血肿 脑疝等应力争在损伤后2小时内获得诊断性资料 做好术前准备 进行确定性手术治疗 预见性观察1 密切观察预兆危象2 密切观察意识 瞳孔变化3 做好安全护理4 保持大便通畅 防止颅内压增高 颈部创伤 胸部创伤 是创伤死亡的主要原因 具有危重症多 多发性损伤多 死亡率高的特点 主要威胁青壮年人群 胸部贯穿伤 诊断根据致伤物的性质 伤道 可能损伤的脏器 伤后时间与休克发展的程度 对于心脏 大血管创伤后出血或急性心脏压塞的诊断一般并无困难 需及时送手术室或在急诊手术室剖胸止血 闭合性 钝性 胸部创伤 是指胸部在直接或间接的强外力作用下 对胸部组织器官的损伤 肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见 严重胸外伤 指一侧或双侧多发肋骨骨折 血气胸出血量大于500ml或气胸压缩大于30 连枷胸及肺损伤 胸部闭合性创伤的机理 肋骨骨折断端引起的肺刺伤 胸腔内负压引起的剪性肺撕裂伤 外力挤压胸腔引起肺内压力突然增高 诊断 主要依赖于X线检查一般肺挫伤在伤后即可出现阳性征象 吸收较快 24 48小时阴影开始吸收 3 10天完全吸收 无任何痕迹 而湿肺一般出现较晚 吸收也较慢 胸部创伤的急救处理 一 初次评估A 检查气道是否通畅 排除口咽部异物 特别是昏迷病人 B 评价呼吸运动的质量 C 评价病人体循环及肺循环状况 及时发现低血容量性休克 排除心包填塞 发现可能的心律失常 D 处理危及生命的胸部创伤 张力性气胸 临床诊断 立即减压针头减压位置 锁骨中线第二肋间引流减压位置 腋中线前缘第五肋间 开放性气胸 快速用消毒敷料覆盖创面 防止张力性气胸的形成 紧急手术处理 大量血胸 胸腔闭式引流出1500ml以上血液者 或少于1500ml但持续出血200ml h者 应进行剖胸探查 连枷胸 多根多处肋骨骨折所产生连枷胸及胸壁反常呼吸运动 可引起严重呼吸循环障碍 必须及时处理 连枷胸患者常伴有肺挫伤 如果有明显的低氧血症应尽早行机械通气治疗 胸部创伤的急救处理 二 再次评估主要在于发现并评估具有潜在危险的胸部创伤 如心肌挫伤 胸腹联合伤 支气管断裂 食道破裂等 避免漏诊 尽早实施确定性手术治疗 预见性观察可疑心包填塞者应积极查找 三联征 1 低血压 脉压小 奇脉 2 心音低而遥远 3 颈静脉怒张 腹部创伤 腹部创伤较为常见 其危险性主要是腹腔实质器官或大血管创伤引起的大出血 以及空腔脏器破损造成的腹腔感染 早期诊断 及时处理是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素 腹部创伤 1 病因与分类 钝力 打击 挤压 撞击创伤原因利器 刀刺伤 锐器刺伤 腹部医源性创伤 内窥镜检查致消化道穿孔 1 病因与分类 开放伤 利器伤创伤分类 闭合伤 钝力作用 腹部钝性 1 病因与分类贯穿伤 凡壁层腹膜已有破损的开放性创伤 95 以上合并有内脏创伤 而结肠小肠伤占半数以上 1 病因与分类非贯穿伤 虽为开放伤 但壁层腹膜仍完整 这类伤引起内脏伤少见 但必须注意腹内脏器由于暴力影响偶尔亦有损伤的可能 2 诊断技术 有创性快速检查技术 无创性动态检查方法 3 诊断评估根据病史 体检 诊断性腹腔穿刺术等检查主要决定腹部损伤是否存在 腹部贯穿伤的诊断首先应确定是否需要剖腹探查 腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查指征 确定哪个器官损伤处于次要地位 4 处理腹部创伤是否须行剖腹探查 这是处理时首先要考虑的问题 要努力提高手术阳性率 降低阴性率 但要确切把握手术探查的时机 掌握剖腹探查的适应证 尽早抢救休克 维持器官功能 控制感染是提高疗效的主要环节 剖腹探查指征 腹部贯穿伤伴有内脏脱出者 或6 8小时内伤口有肠液 胆汁 粪便溢出者 立即行剖腹探查术 腹部贯穿伤无内脏脱出或无异常溢液者 超出48小时而一般情况良好者 可暂严密观察 否则仍需剖腹探查 钝性腹部伤 有明显腹膜刺激征 腹胀 肠鸣音减弱或消失 或移动性浊音阳性者 应抓紧时间剖腹探查 有休克表现的伤员 在解除休克后有明显腹部阳性体征者 应立即剖腹探查 伤员在输液减慢或停止后血压下降不能稳定者 应在积极处理合并伤以及输液输血的同时行剖腹探查 如脾破裂合并多发伤时 应在紧急复苏及多发伤处理的同时 尽早剖腹探查 施行手术保脾较非手术保脾更稳妥 为维持机体免疫功能 残脾应保留原脾重量的30 50 脾切除时应保留副脾或脾组织自体移植 伤员入院时距受伤时间在72小时以上 有弥漫性腹膜炎而炎症无局限倾向者 仍以手术探查为宜 脊柱和脊髓创伤 脊柱 脊髓伤是一种严重创伤 其发生经占身体各部位骨折的5 7 脊柱骨折脱位常伴发脊髓和神经根损伤 临床表现病人常有脊柱遭受外力或从高处坠落史 伤后主诉脊柱某个区域