肿瘤学教学课件（暨南大学）泌尿系统肿瘤

泌尿系统肿瘤 1 肾癌的病理特点 临床表现和治疗 教学内容 膀胱肿瘤的病因 病理 诊断及治疗 前列腺癌的临床表现及治疗 2 3 概述 流行病学 肾细胞癌 renalcellcarcinomaRCC 泌尿系肿瘤是比较常见的肿瘤之一 约占成人全身肿瘤的3 多发于成人 偶见于青少年 男 女约为2 1 发病率有缓慢上升趋势 InternationalVariationsandTrendsinRenalCellCarcinomaIncidenceandMortality ZnaorA Lortet TieulentJ LaversanneM JemalA BrayF EurUrol 2014Oct16 pii S0302 2838 14 01010 0 4 肾细胞癌占原发性肾恶性肿瘤的85 肾肿瘤的95 是恶性肿瘤肾肿瘤占泌尿系肿瘤的第二位 概述 5 一病因 Etiology 相对危险因素 吸烟 肥胖 糖尿病高摄入乳制品 低摄入水果和蔬菜及维生素A不足 职业中接触镉 焦炭都可能有关 基因改变和遗传密切相关 3号染色体短臂改变 VHL基因 Met基因激活 BHD基因突变 6 二病理 Pathology 1 常为单侧 左右侧发病率相当 2 无包膜 易形成假性包膜 周围受压肾组织所形成 3 经血液及淋巴结转移 4 直接浸润周围器官 扩展至肾静脉或腔静脉形成癌栓 5 肺 脑 骨和肝脏为常见的转移部位 但是 3cm的肾癌很少转移 7 二病理 Pathology 发生于肾小管上皮细胞 根据组织结构和细胞增殖形态特点的分类 据肿瘤细胞形态和HE染色情况的分类 常见型 透明细胞型 颗粒细胞型和混合亚型 多形细胞型梭型细胞型混合型分类不能型 8 肿瘤转移 直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移 9 三临床表现 ClinicalPresentation 无症状 50 的肾癌体健或其他原因而发现 多为早期病变 预后较好 10 三临床表现 ClinicalPresentation 血尿间歇性无痛肉眼血尿 肿块腹部或腰部肿块 疼痛钝痛 隐痛或绞痛 三大症状 11 三临床表现 ClinicalPresentation 低热肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收血沉快 高血压 红细胞增多症 高血钙阴囊内精索静脉曲张消瘦 贫血 虚弱 肾外表现 12 三临床表现 ClinicalPresentation 转移症状约10 患者以转移症状就诊 尸检发现最常见的转移部位是肺 其次为淋巴结 骨 肝 脑 同侧肾上腺 对侧肾上腺 心 脾脏 小肠和皮肤 13 无症状的小肾癌 肿瘤突破集合系统 可产生血尿 腰背部疼痛 14 四诊断 Diagnoses 病史是基础影像学检查是关键 15 诊断 Diagnoses 超声检查简单易行 常规检查 中低回声占位 同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓 16 诊断 Diagnoses CT检查最重要的检查方法可确定肿瘤密度 范围 临床分期平扫CT值略高于正常肾组织 增强时明显低于正常肾组织 17 18 诊断 Diagnoses MRI检查敏感性和准确性同CT相仿对显示静脉内癌栓较理想 19 A T1W 示左肾外侧肾实质增厚 箭 无信号差异 B T2W 示左肾外侧病灶呈高信号 内侧见高信号小囊肿C T1W 加脂肪抑制 示肾实质信号略高 病灶呈相对低信号 轮廓显示 D 动脉期增强示病灶明显强化 20 五临床分期 Staging TNM分期Robson分期 21 有助于指导手术方式及判断预后 肿瘤局限于肾包膜内 d7cm为T2 肾细胞癌的TNM分期 22 有助于指导手术方式及判断预后 T3 侵犯肾周脂肪 但局限于肾周筋膜内 T4 侵犯邻近器官或远处转移 肾细胞癌的TNM分期 23 期 肿瘤局限于肾实质 期 病变突破肾包膜进入肾周脂肪囊 但肿瘤仍限制在Gerata s筋膜内 期 癌栓进入肾静脉或下腔静脉 癌细胞进入淋巴结转移 期 肿瘤侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移 肾癌Robson分期 24 鉴别诊断 肾囊肿 图 肾错构瘤 CT 肾黄色肉芽肿肾素瘤嗜酸性细胞瘤 25 六影响预后的因素 PrognosticFactors 有淋巴结转移 极少生存5年侵及邻近脏器几无远期生存梭型细胞预后不良全身症状严重的预后不良 26 七治疗 Treatment 原则 手术切除病灶为主 其他治疗为辅助 27 手术治疗 一 根治性肾癌切除术切除范围首先作肾血管结扎肾脏 肾周围组织及筋膜受累侧肾上腺区域淋巴结 28 手术治疗 二 保留肾单位手术适应症 双侧肾癌 孤立肾肾癌手术方法 肾部分切除 三 腹腔镜肾癌根治术适应症 小于4cm肿瘤 29 放射治疗 对肾癌的治疗作用尚不肯定 可用于术前 术后的辅助治疗 适用于 肿瘤短期增长快 全身中毒症状明显者 术前放疗可缩小肿瘤体积 术后放疗可以减少局部复发 缓解晚期肿瘤患者症状 Radiotherapyforrenal cellcarcinoma DeMeerleerG KhooV EscudierB JoniauS BossiA OstP BrigantiA FonteyneV VanVulpenM LumenN SpahnM MareelM LancetOncol 2014Apr 15 4 e170 7 30 化学治疗 肾癌对化疗不敏感 疗效不佳 原因可能因为MDR1基因 最为有效的是长春碱 单药有效率不超过15 联合化疗有效率多在20 左右 Immunologicsandchemotherapeuticsforrenalcellcarcinoma DiamondE RichesJ FaltasB TagawaST NanusDM SeminRadiol 2014Mar 31 1 91 7 31 免疫治疗 索拉菲尼小剂量IL 2治疗大剂量IL 2治疗IL 2 INFa或5 FU TNFaTIL DC LAKmAbG250 VEGF抗体 mAbavB3 Sorafenibinrenalcellcarcinoma DavoudiET bin NoordinMI JavarHA KadivarA SabetiB PakJPharmSci 2014Jan 27 1 203 8 Proteinkinaseinhibitorsinrenalcellcarcinoma DasteA GrelletyT Gross GoupilM RavaudA ExpertOpinPharmacother 2014Feb 15 3 337 51 Medicaltreatmentofrenalcellcarcinoma GuyL BayJO BastideC MahammediH BruyereF KarsentyG ProgUrol 2013Nov 23 15 1225 37 32 预后 肾癌未能行手术切除者3年生存率不足5 5年生存率2 以下 根治性手术治疗后5年生存率 早期局限在肾内肿瘤可达60 至90 未侵犯肾周筋膜者40 80 肿瘤超出肾周筋膜者仅2 20 肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退 亦可能有10年以上远期复发者 33 问题 1 肾癌典型临床表现 2 肾癌的治疗原则 34 第二节膀胱癌BladderCancer 在中国 膀胱细胞癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤95 的膀胱癌是移行细胞癌是尿路上皮癌的一部分 35 一病因 Etiology 致癌物质1 环境和职业 个体差异吸烟2 其它 寄生虫 慢性炎症 尿石 Bladdercancer Aportalintomen shealth SkeldonSC LarryGoldenbergS UrolOncol 2014Apr15 pii S1078 1439 13 00507 3 36 二病理 Pathology 可发生在膀胱的任何部位 但以三角区和输尿管口附近最多 按癌细胞分化程度分三级高分化 G1级恶性程度最低 中分化 G2级恶性程度中等 低分化 G3级恶性程度最高 37 组织类型上皮性肿瘤占95 以上 其中多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤和横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 38 生长方式 分为原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头状 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生长方式可单独或同时存在 39 浸润深度 肿瘤临床 T 和病理 P 分期的依据 原位癌Tis 乳头状无浸润Ta 局限于固有层以内T1 浸润浅肌层T2 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3 浸润前列腺或膀胱邻近组织T4 40 膀胱多发性肿瘤 41 三临床表现 ClinicalPresentation 血尿无痛性 间歇性 肉眼可见全血尿膀胱刺激症状常与弥漫性原位癌及浸润癌有关其他症状梗阻 腹块 贫血 消瘦等 42 四诊断 Diagnoses 病史影像学检查B超IVPCT MRI膀胱镜检查 43 T1期的浅表性肿瘤 44 T3b期膀胱肿瘤 45 T4b期膀胱肿瘤 46 突入膀胱内的菜花状新生物 47 五临床分期 Staging TNM分期Jewett Marshall分期 O A B1 B2 C D1 D2 表浅癌浸润癌原位癌 48 治疗 Treatment Ta T1 局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术 较大的 多发的 反复复发以及T2 T3期肿瘤 应行膀胱全切除术 放射和化疗治疗处辅助地位 膀胱癌复发率高 因此 任何保留膀胱的手术向病人都应严密随诊 每3月作膀胱镜检查1次 一年无复发者酌情延长复查时间 49 一 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 原位癌 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌已有浸润时早行膀胱全切除术 细胞分化良好的原位癌 在药物灌注后严密随诊 GeneticandimmunologicdeterminantsofintravesicalBCGtherapyinnon muscle invasiveurothelialbladdercancer KrajewskiW Ko odziejA DembowskiJ ZdrojowyR PostepyHigMedDosw Online 2014Mar20 68 291 300 ThemechanismofactionofBCGtherapyforbladdercancer acurrentperspective Redelman SidiG GlickmanMS BochnerBH NatRevUrol 2014Mar 11 3 153 62 50 TaT1期 经尿道电切或经膀胱开放手术 膀胱内药物灌注 治疗后复发且有恶性程度增高时 应行膀胱全切术 51 二 浸润性膀胱肿瘤 T2T3T4 T2T3期 浸润肌层的肿瘤 除个别分化好 局限的T2期肿瘤可经尿道切除外 一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术 52 T4期 手术生存10个月 用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状 延长生存时间 53 预后 决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力 Ta T1期细胞分化 级者 5年生存率80 以上 T1期分化 级者40 但保留膀胱者半数有复发 54 第三节前列腺癌ProstateCancer 在西方 前列腺癌是最常见的恶性肿瘤近年来 在中国其发生率也明显升高 55 一病因 Etiology 家族史饮食激素 56 二病理 Pathology 绝大多数前列腺癌为发生在腺泡上皮的腺癌癌多发生在周围区 可有多中心前列腺癌分四期 A B C D期 57 期前列腺增生标本中偶然发现小病灶 多数分化良好 期局限在前列腺的包膜以内 期已穿破包膜 可侵