呼吸机常用参数及设置.ppt

呼吸机常用参数意义及设置 呼吸机本质是一种气体开关 控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能 呼吸机构造 呼吸机模式 控制通气 ControlledVentilationCV 辅助通气 AssistedVentilationAV 辅助 控制通气 Assist controlVentilationA CV 压力指标 吸气峰压 peakdynamicpressurePD 用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力 与吸气流速 潮气量 气道阻力 胸肺顺应性和呼气末正压 PEEP 有关 平台压 peakstaticpressure或plateaupressure PS 用于克服胸肺弹性阻力 与潮气量 胸肺顺应性PEEP有关 若吸入气体在体内有足够的平衡时间 可反映肺泡压 呼气末正压 positiveend expiratorypressure PEEP 若无外源性PEEP 呼气末压应为零 气道平均压 meanairwaypressure Pmean 为数个周期中气道压的平均值 与影响PD的因素及吸气时间长短有关 Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关 气道阻力 resistance R 人工气道使气道阻力增加 与人工气道的管径及长度有关 正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低 顺应性 compliance C 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成 使肺顺应性改善 气道压过高 肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少 使肺顺应性降低 具体适应症 肺部疾病 COPD ARDS 支气管哮喘 间质性肺病 肺炎 肺栓塞等 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 还应注意 动态观察病情变化 若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展 应及早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 撤机的可能性 社会和经济因素 控制通气 controlledmedchanicalventilation CMV 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 包括容积控制通气和压力控制通气 间歇强制通气 intermittentmandatoryventialtion IMV 同步间歇强制通气 synchronizedIMV SIMV 1 概念 IMV 按预置频率给予CMV 实际IMV的频率与预置相同 间隙期间允许自主呼吸存在 SIMV IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发 呼吸机按预置参数送气 间隙期间允许自主呼吸存在 2 SIMV还需设置触发灵敏度 3 特点 支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的通气量 同时在一定程度上允许自主呼吸参与 防止呼吸肌萎缩 对心血管系统影响较小 自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 4 应用 具有一定自主呼吸 逐渐下调IMV辅助频率 向撤机过渡 若自主呼吸频率过快 采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗 潮气量 呼吸频率 A 吸气时间 吸呼比 B 氧浓度 C 呼气末正压 D 触发灵敏度 E 常用参数 压力 F 潮气量 VT 呼吸频率 f 潮气量 VT 通常指在静息状态下每次吸入或呼出的气体量 计算标准 8 12ml Kg标准体重 1女子标准体重公式 身高 100 0 92男子标准体重公式 身高 100 1 0潮气输出量一定要大于人的生理潮气量 生理潮气量为6 10毫升 公斤 而呼吸机的潮气输出量可达10 15毫升 公斤 往往是生理潮气量的1 2倍 要根据胸部起伏 听诊两肺进气情况 参考血气分析进一步调节 过小 通气不足 过大 过度通气 气道压过高和肺泡过度扩张 诱发呼吸机相关性肺损伤 VALI 流速 至少需每分种通气量的两倍 一般4 10升 分钟 定义 每分钟呼吸的次数 参考值 15 25bpm设置不当 过慢 通气不足过快 1 通气过度2 呼气时间不足而诱发气体陷闭 airtrapping 和内源性呼气末正压 PEEPi 呼吸频率 f 吸气时间Ti 每次吸气时间 正常一般为0 8 1 2s吸呼比 指一次呼气和吸气所占用的时间比值 吸气主动 肋间外肌和膈肌 呼气被动 胸廓 肺组织弹性回缩力 正常情况下吸气时间Ti比呼气时间短Te 约为1 1 15 2 15 平均约为1 2 吸气时间Ti 吸呼比I E 延长Ti会增加平均气道压 改善氧合 当I E 1时 称为反比通气 应用延长吸气时间策略或反比通气时虽可改善氧合 但在f不变的情况下必然减少Te 可能造成气体陷闭和PEEPi 会导致人机对抗和血流动力学损害 需要监测PEEPi 接近生理呼吸频率 新生儿40 50次 分 婴儿30 40次 分 年长儿20 30次 分 成人16 20次 分 潮气量 呼吸频率 每分通气量 吸氧浓度FiO2 氧浓度 FiO2 21 100 常用40 60 当FiO2超过60 持续时间 2h开始对肺组织产生损伤 所以只要维持PaO2 8kPa 60mmHg SaO2 90 FiO2应尽量低 触发灵敏度 triggersensitivity 能够触发呼吸机强制通气或自主呼吸的病人吸气值压力或流速值 分压力触发灵敏度和流速触发灵敏度 压力触发一般设置在 0 5 2 0cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 流速触发灵敏度一般设为1 5L min 通过实验和临床应用研究均证明流速触发比压力触发敏感 呼吸机的反应时间短 可降低患者的呼吸功 更易实现人机同步 故临床上大多采用的是流速触发 如果病人没有自主呼吸或处于全麻肌肉松弛状态 不希望病人自主呼吸时可以提高触发灵敏度 如果病人有自主呼吸或希望病人自主呼吸恢复时可以降低触发灵敏度 目的 1 逐步恢复患者自主呼吸能力 2 降低呼吸做功 减轻人机对抗 呼气末正压 PEEP 在间歇正压通气的前提下 使呼气末气道内保持一定压力 自主呼吸呼气末压力正常值为0 由于肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力 肺泡在呼气末并不会萎陷 但在肺部感染 全麻术后等情况下肺泡表面活性物质减少 导致肺泡容易趋于萎陷 呼气末正压 PEEP 1 增加肺泡内压和功能残气量 改善通气 血流 V Q 比例有利于氧气向血液弥散 增加氧合 2 减轻肺水肿 3 使萎陷的肺泡复张 并在呼气末保持肺泡的开放 4 增加肺顺应性 减少呼吸功 1 减少回心血量和心输出量 因而减少重要脏器灌注 2 增加中心静脉压和颅内压 如何选择PEEP 1 COPD或肺感染导致呼吸衰竭的患者 如果FiO290 的目标值 可不加或仅加3 5cmH2O的PEEP 若不能达目标值 可加用PEEP 先加2 3cmH2O 以后增加 每次增加2 3cmH2O 直至SaO2达目标值或达PEEP10 15cm逐渐H2O 每次增加PEEP 应视患者的血压和气道平台压的改变 若血压无变化 气道平台压的增加少于PEEP的增加 则可继续增加PEEP 若血压降低 或气道平台压的增加大于PEEP的增加 则不宜再增加PEEP 一般情况下 很少需要PEEP 15cmH2O 2 急性心源性肺水肿时 为改善氧合和减少肺水 可逐渐加用PEEP 一般达5 10cmH2O 3 ARDS急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 是由于肺内或者肺外的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤 通透性增加 继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭 目的 1 达到最大的组织氧输送 2 保持肺的复张 避免呼气末肺泡的萎陷 以避免VALI 持续气道正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平 当患者吸气 呼气 仍使气道压维持在CPAP水平 CPAP实际上是一种自主呼吸模式 它与PEEP不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的 相对稳定的持续气道正压 而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的 随自主呼吸强弱波动的呼气末正压 CPAP的生理学效应与PEEP基本相似 ARDS的通气策略 小潮气量最佳呼气末正压提高氧浓度限制平台压允许高碳酸血症 ARDS如何选择合适的PEEP ARDS患者机械通气时均需加用中等水平以上的PEEP 但选择最佳PEEP的方法比较困难 方法 1 FiO2 PEEP递增法 PaO2经验法 2 低位转折点法 P V曲线法 3 胸部CT导向的PEEP递减法4 肺牵张指数 stressindex 法 FiO2 PEEP递增法 PaO2经验法 首先需设定机械通气的氧合目标 一般为PaO255 8OmmHg 或动脉血氧饱和度 SaO2 88 95 然后交替提高PEEP和FiO2的水平 以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP 低位转折点法 P V曲线法 根据肺的弹性力学特征 特别是根据塌陷肺泡复张的特征来指导PEEP选择 显然比较符合ARDS的病理生理改变 吸气压力 Pcontrol Psupport 常用压力10 20cmH20 控制在30 35以下 防止气压伤 目的 在防止出现气压伤的情况下 保证潮气量 一般指气道峰压 PIP 当肺部顺应性正常时 吸气压力峰值一般为10 20厘米水柱 肺部病变轻度 20 25厘米水柱 中度 25 30毫米水柱 重度 30厘米水柱以上 RDS 肺出血时可达60厘米水柱以上 但一般在30以下 新生儿较上述压力低5厘米水柱 呼吸机参数的调整 目标 维持合适的PaO2 PaCO2 合适的PaO2 1 增加FiO2 尽快纠正严重缺氧 使PaO2和SaO2达目标值以后 再逐渐降低FiO2 2 加用PEEP3 延长吸气时间 增加I E值 直至反比通气 4 增加潮气量 5 降低氧耗 如止惊 退热 镇静等 6 增加氧输送量 纠正严重贫血 休克 心衰及心律失常 增加心输出量 维持合适的PaCO2 调节pH和最直接的方法是调整通气量 可以在VT不变情况下 通过调节通气频率来增加或降低Vmin 也可在频率不变情况下改变VT 或VT和频率同时改变 PaCO2下降过慢可上调通气量 PaCO2下降过快可减小通气量 使PaCO2和pH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值 吸入气体的加温加湿问题 气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温 湿化作用 机械通气时需使用加温加湿器予以补偿 要求吸入气体温度在32 36 相对湿度100 24小时湿化液量至少250ml 吸痰 每次吸痰前后予高浓度氧 FiO2 70 吸入2分钟 吸痰时间小于15秒 吸痰中应注意防止交叉感染 气管内滴入 通常用于稀释 化解痰液 每1 2 1小时一次缓慢注放气管深部 吸入气体的加温加湿问题 罐中水温50 70摄氏度 标准管长1 25米 出口处气体温度30 35摄氏度 湿度98 99 湿化液只能用蒸馏水 雾化器 温度低 刺激性大 病人较难接受 气管内直接滴注 特别是气道有痰痂阻塞时 滴注后反复拍背 吸痰 常能解除通气不良 具体方法 成年人每20 40分钟滴入0 45 0 9盐水2毫升 或以4 6滴 分的速度滴入 总量大于200毫升 天 儿童每20 30分