内分泌疾病患者的麻醉（张富军））课件

内分泌疾病病人麻醉 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科张富军 概述 内分泌疾病病人麻醉既包括内分泌疾病本身需进行手术的病人 如垂体肿瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺机能亢进等 又有合并内分泌疾病并而进行其他手术的病人如糖尿病等 其中糖尿病和嗜铬细胞瘤病人麻醉临床较常见 且麻醉管理较为特殊 作为本次介绍内容 糖尿病病人麻醉 一 糖尿病分型 原发性 型胰岛素依赖性糖尿病 型非胰岛素依赖性糖尿病继发性 是其他系统性疾病或综合征的表现之一 如胰腺疾病 内分泌异常 药物或化学试剂诱发 妊娠合并糖尿病等 二 病情特点 代谢紊乱 糖代谢紊乱病人肝糖原合成减少 糖原分解和糖异生增加 血糖严重升高及脱水可导致高渗性非酮性昏迷 脂肪代谢紊乱脂肪分解增加而氧化不全 氧化中间产物有丙酮酸 乙酰乙酸 羟丁酸 即酮体 严重者发生酮症酸中毒 蛋白代谢障碍分解加速而合成抑制 尿氮排出增加 出现负氮平衡 高血糖引起的并发症 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 外周神经病变 感染 三 麻醉要求 糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高 因此 对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱 手术创伤应激可使儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素升高 从而对抗和抑制胰岛素的释放和作用 使围术期血糖进一步升高而难以控制 因此 麻醉要尽可能抑制或减轻术中的应激反应 三 麻醉要求 糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求 动脉硬化 冠心病 高血压和自主神经紊乱的病人 椎管内阻滞易引起低血压 局麻药浓度不宜过高 分次小量用药 全身麻醉过浅 病人应激强烈 可使血糖明显升高 而糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少 易致麻醉过深 抑制循环功能 高达40 糖尿病病人寰 枕关节活动度减小而声门暴露困难 应有充分准备 此外 对气管插管的心血管反应过强 诱导需维持适宜的麻醉深度 四 术前准备 1 术前控制血糖的目标是空腹血糖维持在6 1 8 3mmol L 110 150mg dl 最高不能超过11 1mmol L 200mg dl 餐后血糖不超过13 9mmol L 250mg dl 2 术前控制血糖方法及选择 口服降糖药一般不主张用口服降糖药 胰岛素治疗术前一般用RI 对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加RI 如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰岛素 术前控制血糖方法的选择取决于病人病情 原治疗方案及手术大小 单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者 小手术时可维持原治疗 手术当日停用口服降糖药 其他情况则术前2 3天改用RI 术前已使用胰岛素者 小手术者维持原来治疗 其他改为RI 四 术前准备 3 术前评估 详细了解糖尿病的病史 病情及治疗情况 单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显著增加 当肾功能受损或肾功能不全时 应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响 自主神经病变延长胃排空时间 术前延长禁食禁饮时间 用甲氧氯普胺促进胃排空 四 术前准备 糖尿病常慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位 而导致气管插管困难 对于酮症酸中毒 最好经治疗待酮症消失后再进行手术 胰岛素治疗同时给予补充容量 纠正电解质紊乱pH 7时应给碳酸氢钠纠酸 五 麻醉选择 1 总原则是在满足手术的前提下 尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和麻醉药物 2 局部阻滞 神经阻滞 椎管内阻滞对代谢影响小 可部分阻断交感兴奋引起的肾上腺皮和高血糖反应 为较理想的麻醉 3 全麻对代谢的影响较大 适用于各种阻滞不能完成的手术麻醉 乙醚因兴奋交感神经 释放儿茶酚胺 明显升高血糖 临床早己不用 目前常用的各种吸入麻醉药 静脉麻药 镇痛药和肌松药对血糖都无明显影响 均可用于糖尿病病人的麻醉 六 术中管理 术中监测术中常规监测血糖浓度 一般每2小时测定一次 并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况 调整血糖测定的间隔时间除了常规监测外 应加强有创血液动力学监测 监测项目根据术前评估及手术大小进行选择 术中血糖调控范围 一般认为术中血糖可接受的范围是其低限时不会引起低血糖 高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖浓度 高血糖处理 术中出现高血糖 均应用短效普通胰岛素来降低血糖 同时可抑制脂肪分解 避免酮体的产生 G I K比例 4g or3g 1u KCl20mEq L补充容量同时监测血气 电解质 血糖的变化 急诊手术胰岛素滴注速度 注 A液用于患者胰岛素需要量小于50U d 由50U胰岛素加入1000mlNS 加K20mEq L配成 B液用于患者胰岛素需要量大于50U d 由100U胰岛素加入1000mlNS 加K20mEq L配成 小儿患者发生酮症酸中毒时胰岛素按0 1U kg h给药 维持时按胰岛素0 05U kg h给药 术中低血糖处理血糖低于2 8mmol L 50mg dl 为低血糖 主要表现为交感神经兴奋如大汗 颤抖 视力模糊 饥饿 软弱无力 面色苍白 心悸等 有些病人表现为中枢神经系统抑制 主要为中枢神经缺氧 缺糖症候群 严重者昏迷 术中清醒病人低血糖易于识别 全麻时则不易识别 甚至误认为麻醉偏浅而采取错误的处理 因此术中对低血糖要保持高度的警惕 需及时测定血糖 一旦出现低血糖静注50 葡萄10 20ml 七 注意事项 1 注意糖尿病类型 治疗 术前准备尤其是用降糖药情况 术前对病人做出全面评估 2 注意有无糖尿病引起的并发症 尤其是心 血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响 3 糖尿病人术中易出现循环功能波动 应加强监测 并及时处理以维持循环功能稳定 七 注意事项 4 加强血糖监测 并注意调整血糖尽可能于正常范围 5 术中除了麻醉药物对血糖的影响 还应注意肾上腺素 糖皮质激素等会使血糖升高 6 加强监测并保持电解质 酸碱的平衡 嗜铬细胞瘤病人麻醉 一 病情特点 发生于肾上腺髓质约90 肾上腺以外 10 如椎旁交感神经丛 有肠系膜 膀胱 睾丸等 临床表现主要取决于嗜铬细胞瘤分泌去甲肾 肾上腺素及多巴胺的方式 分泌量及所分泌不同激素的比例 高血压主要表现为高血压 伴心悸 头痛和出汗三联症 以分泌去甲肾为主者 表现为阵发性或持续性高血压阵发性加重 以分泌肾上腺素为主者除高血压外 还有心动过速 心律失常等 此外 约15 病人血压正常 一 病情特点 心脏病变可继发心脏病变 如左心肥厚 冠脉硬化 心肌缺血 心律失常 心肌病甚至心衰 低血容量长期高血压 小血管收缩 脱水和血液浓缩 血容量降低 低血容量会减弱血管平滑肌对加压物质的升压反应 代谢异常分泌肾上腺素为主的 糖原分解增加 血糖升高 出现糖尿 脂肪分解代谢增加 病人消瘦乏力 BMR升高 出现类似甲亢症状 发作时伴有大汗 肌颤或发热等 二 麻醉要求 1 建立有效的循环功能监测 2 避免使用兴奋交感神经 释放儿茶酚胺的麻醉药 3 肿瘤切除前维持较深的麻醉 切除后适当减浅麻醉 有利于循环功能的稳定 4 补足血容量 适时应用降压药或升压药 减少血压波动 三 术前准备 控制高血压 受体阻滞剂酚苄明 哌唑嗪 受体阻滞剂常用美托洛尔 普萘洛尔及氨酰心安 应注意不宜单独或先于 受体阻滞剂使用 受体阻滞剂 受体阻滞剂拉贝洛尔由于 阻滞作用弱 只有 阻滞作用的1 7 一般不作为术前首选用药 其他其他抗高血压药如钙通道阻滞剂等也可使用 三 术前准备 纠正低血容量术前准备时 用 受体阻滞剂扩张血管的同时 补充血浆代用品 血浆或全血 使术中肿瘤切除后更易维持血压的平稳 对有儿茶酚胺心肌病人 应避免负荷过重 术前用药要达到充分镇静 避免因紧张 焦虑引起血压升高和心动过速 可给咪唑安定及吗啡类镇痛药 抗胆碱类药避免用阿托品以免增加心率 四 麻醉选择 全麻是首选麻醉方法 尤其是肿瘤定位不确切 异位时 以及紧张病人 不合作小儿 肿瘤大 部位较深 手术难度大的手术 硬膜外阻滞现硬膜外阻滞已渐减少 主要原因是不能消除牵拉反应及不适 而且呼吸管理不安全 硬膜外阻滞复合全麻互相取长补短 术中循环功能更平稳 目前有部分学者主张用该种麻醉方法 五 术中管理 麻醉药物选择选择原则是避免交感兴奋 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 如阿托品 潘库溴铵增加心率 氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性易致心律失常 氯胺酮兴奋交感神经 阿曲库铵释放组织胺可引起血压下降 硬膜外阻滞时不宜加用肾上腺素或麻黄素 其他一些常用静脉 吸入麻醉药及肌松药均可应用 五 术中管理 监测常规监有创动脉压 中心静脉压 心电图 尿量 氧饱和度等 按需测定电解质 血气分析和血糖 重症病人可放置Swan Ganz导管监测血流动力学变化 五 术中管理 全麻诱导及维持诱导应力求平稳 药物包括异丙酚 咪唑安定 阿片类镇痛药和非去极化肌肉松弛药等 必要时 可加用降压药 受体阻滞剂等抑制插管时心血管副反应的药物 确保诱导平稳 麻醉维持以静吸复合较为理想 全麻诱导和维持中凡能增加交感神经活性 使儿茶酚胺释放增加 以及使血压升高 心率增快或诱发心律失常的药物均不宜使用 此外 有组胺释放作用的肌松药也不宜首选 对氟哌利多的应用仍有争议 五 术中管理 硬膜外阻滞及硬膜外阻滞复合全麻可用咪唑安定使病人充分镇静后 再行硬膜外穿刺 局麻药应用无特殊 术中静脉辅助用药使病人处于浅睡状态 硬膜外阻滞复合全麻先行硬膜穿刺 注入试验量确定有阻滞范围后 再进行全麻诱导 诱导时应减少用药量 以免血压明显下降 术中以静吸复合维持较浅全麻 并间断硬膜外注入局麻药 但可降低局麻药浓度 五 术中管理 心血管活性药物准备常用药物主要包括 降压药 酚妥拉明 硝普钠 尼卡地平 硝酸甘油 升压药 去甲肾 肾上腺素 苯肾 抗心律失常药 艾司洛尔 拉贝洛尔 利多卡因 一般降压药和升压药为必备药 各选择1 2种药物 抗心律失常药根据情况可麻醉前准备 也可根据当时具体情况进行选择应用 给药方式以微量泵输注为主 并在手术开始前均与静脉通路连接好 五 术中管理 高血压的处理在麻醉诱导 体位改变 术中探查 分离和挤压肿瘤时 常发生高血压 甚至高血压危象 常用降压药物的用法如下 硝普钠为1 8 g kg min 总量不超过1 1 5mg kg 酚妥拉明1 10 g kg min NTG1 8 g kg min 尼卡地平2 5 g kg min 上述用法仅供参考 关键是应根据病人血压进行调节 由于病人常伴有心动过速 故应使用 受体阻滞剂 五 术中管理 低血压的处理肿瘤血管结扎后 血中儿茶酚胺浓度剧降 引起血压下降 应立即给予升压药 并同时补充血容量 用法 去甲肾0 1 1 g kg min 肾上腺素0 1 1 g kg min 多巴胺3 10 g kg min 如不是在血压急剧下降 或收缩压 80mmHg 各种升压药均不必先单次静注 而直接以微量泵输注 这样可减少血压的波动 有些病人对各种升压药反应不佳 应给予肾上腺皮质激素 可使血压恢复正常水平 五 术中管理 心律失常的处理最常见的是心动过速 其次是室性早搏等 以分泌肾上腺素为主病人的病人更多见 通常用短效 受体阻滞剂控制心率 利多卡因抑制室性早搏 必要时暂停或减少手术刺激 术中液体管理由于病人术前存在不同程度的低血容量和血液浓缩 肿瘤切除前 应用晶体和代血浆进行一定的容量预负荷 可使中心静脉压达到12mmHg 甚或更高 有利于肿瘤切除后维持血压的平稳 肿瘤切除后根据中心静脉及心脏功能状况 继续补充血容量 如循环功能稳定 容量充足 则应及时使用利尿药 监测并调整血细胞比积 嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解 并抑制胰岛 细胞分泌胰岛素导致血糖升高 因此 嗜铬细胞瘤病人常伴有高血糖 当肿瘤切除后 一方面儿茶酚胺浓度急剧下降 糖原和脂肪分解随之下降 另一方面胰岛素分泌升高 可发生低血糖 通常在3小时后出现 甚至发生低血糖休克 应注意监测并及时补充葡萄糖 六 注意事项 前准备的关键是应用 受体阻滞剂等控制高血压 并纠正低血容量 麻醉前使病人充分镇静 避免紧张和焦虑 保证足够有效的静脉通路 建立有效的循环功能监测 备好各种心血管活性药物 注意观察和及时处理探查 挤压肿瘤时的血压升高 以及肿瘤切除后的血压下降 病人一般资料 张小福 男 42岁 体重65kg 身高170cm 营养状况可 因阵发性头痛 心悸7年 发现右肾上腺肿瘤8月入院治疗 既往于今年3月份曾在外院拟行肾上腺肿瘤切除术 术中因血压骤升至230 150mmHg而停止手术 患者近一年来出现明显的口干 多饮 多尿症状 未经正规治疗 术前检查 体检 未见明显阳性体征 辅助检查 生化 血NMN 10000pg ml MN 10000pg ml肾素和血管紧张素正常 其他激素正常 空腹血糖5 50mmol l 半小时血糖14mmol l影象学检查 B超 CT显示右肾上腺巨大占位 大小10 5 11 7 5cm 术中处理 麻醉选择 静吸复合麻醉 ISO PPF 监护 常规监护 CVP ABP 间断血气分析 麻醉管理 入室患者血压160 100mmhg 心率80bpm SpO299 RR18bpm 经外周给予RL和Gel各500ml后 常规静脉诱导插管顺利 血压无明显波动 维持于120 140 80 100mmhg 开放中心静脉后 给予NTG 浓度1mg ml 5ml hr维持 硫酸镁2 5g静推 备用立其丁 1mg ml 柳苄 5mg ml 术毕 术中危象及处理