骨质疏松低骨量患者图文课件

骨质疏松预防刻不容缓低骨量的定义药物治疗 获益还是负担低骨量伴危险因素 中国人口老龄化的三个阶段 1999年进入老龄社会 2004年 60岁老人1 43亿 10 97 全国老龄办公室2006年发布 妇女中的骨质疏松性骨折 与其他疾病的比较 1500000 0 500 1000 1500 2000 骨质疏松性骨折 所有年龄的年发病率 29岁以上妇女的估计年发病率 30岁以上妇女的估计年发病率 1996例新增病例 所有年龄 513000 228000 184300 750000椎体 250000其他部位 250000前臂 250000髋部 心脏病突发 中风 乳腺癌 年发病率 千人 RiggsBL MeltonLJ Bone1995HeartandStrokeFacts 1996 AmericanHeartAssociationCancerFacts Figures 1996 AmericanCancerSociety 全世界髋部骨折的预计人数假设骨折率每年升高1 Gullberg OsteoporosisInt 1997 7 407 413 髋部骨折的社会经济学影响将明显增加 特别是在亚洲 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 每年的髋部骨折人数 千人 1990 2025 2050 男性 女性 到2050年 全世界髋部骨折人数将超过6百万 到2050年 全世界600万例髋部骨折中将有一半以上发生于亚洲 CooperCetal HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt l1992 2 285 289 Cooper 1997 髋部骨折发生一年后 30 40 80 不能独立行走 永久残疾 20 死亡 不能完成至少一项日常活动 患者 20 对侧髋部骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性 骨质疏松导致骨折 明显增加社会医疗费用支出 中国 1 JBMR2000 15 2019 20252 中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3 Datafrom2005MOH4 Datafrom2000中国统计局 北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿3北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1 7万1 2 4北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5 1亿 骨质疏松症 每年费用 140亿每天费用约 3800万充血性心力衰竭 每年费用 80亿哮喘 每年费用 98亿 骨松和其它疾病医疗费用比较 全球 骨松和其它疾病医疗费用比较 中国 骨质疏松导致死亡高于乳腺癌 和高血压同样增加老年人的死亡率和致残率 但年药品花费仅是抗高血压药物的十分之一 Datafrom2006BeijingIMS 年费用 导致中国骨折发病率升高的因素 人口老化报告体系更加完善脆性骨折的意识增强监测更加细致生活方式改变 西方化 因素 骨质疏松症是一个世界范围的 越来越引起人们重视的健康问题目前医学上还没有安全有效的帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法骨质疏松在发病早期没有任何临床表现 然而一旦出现骨折现象时 已是严重阶段 正确认识 早期预防尤为重要 关注 治疗高血脂预防心肌梗塞 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 我国 血压 正常高值的变化 这些新规定的目的在于提前开始高血压预防措施 使医疗干预力度加强 对糖尿病等慢性疾病患者控制血压有非常重大的意义 解释T评分 WHO T评分 骨质疏松症 正常骨量 低骨量 骨量减少 与绝经后白人妇女的终生骨折风险相关 骨量系指除去骨髓腔后骨组织的量 包括矿物质和有机物 骨密度指单位面积或体积骨骼内矿物质的含量临床上通常用骨密度 BMD 测量来代替骨量检测 骨量与骨密度 一生中骨量变化规律 绝经 骨峰值 BoneMass 01020304050607080 Age years ByynyandSperoff1996 骨量随年龄变化规律 决定骨量的两个因素 峰值骨量 骨丢失率 骨量 骨量 年龄 年龄 任何个体BMD是峰值骨量和骨丢失量的综合 骨强度 骨强度的决定因素 骨密度 骨质量 诊断金标准 1骨微结构2骨转换3损害累积4骨矿强度5矿化作用 反映70 骨强度 BMD预测骨松性骨折的危险性 骨密度可准确 特异的预测骨折的发生 在一项荟萃分析中 低BMD和骨折危险的关系与下列关系相似或更强舒张压与中风胆固醇与冠心病 摘自MillerPDetalCalcifTissueInt1996 58 4 207 214 WasnichRDetalJNuclMed1989 30 7 1166 1171 MarshallDetalBMJ1996 312 7041 1254 1259 在699名绝经后妇女中对4个部位的骨密度与6年椎骨骨折发生率的关系进行评估对1985年至1994年包含基线BMD和骨折随访数据的前瞻性群组研究进行荟萃分析以明确BMD是否能够预测骨折 诊断标准制定的历史 1 1985年 1994年 WHO 峰值骨量丢失2个SD 2 1994年 英国johnA Kanis 峰值骨量丢失2 5个SD 3 2000年 日本 峰值骨量丢失30 4 1999年中国峰值骨量丢失2SD 峰值骨量丢失25 中国老年学会骨质疏松委员会推荐诊断标准 1999 M 12 正常M 13 24 骨量减少 M 25 骨质疏松症 M 25 伴有一处或多处骨折 为严重骨质疏松症 M 37 无骨折 也可诊断为严重骨质疏松症M 峰值骨量 定为100 定量风险评估需要考虑的问题 问题 在全球的很多地方 如中国 不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件 即使检测了骨矿物质密度 没有骨质疏松症T评分的人群与T评分 2 5的人群相比 发生骨折的人数更多骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素 但并非唯一的决定因素 AdaptedfromSirisES etal ArchInternMed 2004 164 1108 1112 人群BMD分布 骨折率 骨折妇女人数 定量风险评估需要考虑的问题 问题 在全球的很多地方 如中国 不一定具备通过DXA检测骨矿物质密度的条件 即使检测了骨矿物质密度 没有骨质疏松症T评分的人群与T评分 2 5的人群相比 发生骨折的人数更多 骨矿物质密度是骨折风险的主要决定因素 但并非唯一的决定因素 解决方案 考虑可与骨量检测同时使用或不加骨量检测的其他重要危险因素 如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者 AACE指南 中等风险如果存在其他危险因素 则需要治疗 中等风险如果存在其他危险因素 则需要治疗 如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者 AACE指南 160 80 60 40 20 0 140 120 100 1 0 0 90 0 99 0 80 0 89 0 70 0 79 0 60 0 69 0 60 骨量 g cm 年龄 岁 80 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 5445 49 45 Huietal JClinInvest 1988 每1000人年的骨折风险 如何处理骨密度在骨量减少范围内的患者 AACE指南 中等风险如果存在其他危险因素 则需要治疗 KP 9 10 何谓 基础 不可缺少 但不是全部 骨质疏松的原因并不是因为缺钙 假如您只服用钙或维生素D 再多的钙也会流失 骨折干预试验 FIT 骨质疏松症的一项重要研究 是对股骨颈骨量低下 T 1 6 的6459名绝经后妇女 无论其有无椎骨骨折 进行的最全面的骨折干预研究年龄为55 80岁 至少绝经2年 平均约20年 其中2027人已经有椎骨骨折4432人无椎骨骨折 摘自BlackDMetalOsteoporosInt1993 Suppl3 S29 S39 BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 福善美对髋部骨折发病率的影响 FIT NHANES调整后1 BlackDMetal Lancet 1996 348 1535 1541 2 DataavailableonrequestfromMerckWP1 27 WestPoint PA19486 0004 PleasespecifyinformationpackageDA FOS73 4 有椎体骨折病史的患者 无椎体骨折病史的患者 2 2 1 0 0 1 2 3 4 5 骨折患者的百分比 第4年下降56 P 0 044 PBOn 812 ALNn 819 8名骨折患者 FITCFA2T评分 2 5 2 2 1 1 0 1 2 3 4 5 骨折患者的百分比 第3年下降51 P 0 047 PBOn 1 005 ALNn 1 022 11名骨折患者 FITVFA1T评分 1 6 ARR1 1 ARR1 2 各项研究中福善美对髋部的疗效一致 对6项福善美随机对照研究的荟萃分析探讨了福善美对于降低绝经后妇女髋部骨折风险的疗效的一致性和总体疗效 图中所示数据针对T评分 2 5或有椎体骨折的妇女 FIT 骨折干预试验 FOSIT 福善美国际试验 INPACT 绝经后骨质疏松症调查 阿仑膦酸钠与钙比较的试验 LTCFS 长期照护机构研究AdaptedfromPapapoulosSE etal OsteoporosInt 2005 16 468 474 FOSAMAX alendronate isatrademarkofMerck Co Inc WhitehouseStation NJ USA 综合各项研究的结果 风险下降了55 P 0 0008 3年FIT4年FIT1年FOSIT2到3年3期研究2年INPACT2年LTCFS全部 福善美 研究的荟萃分析 倾向福善美 0 1 0 3 0 5 1 相对风险 倾向对照组 2 5 0 低BMD无骨折 再发骨折 初发骨折 福善美降低椎骨骨折危险44 摘自BlackDMetalLancet1996 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 福善美降低椎骨骨折危险47 FIT 骨折干预试验 阿仑膦酸盐的综合性分析 一致性降低髋关节骨折的风险性 相对风险性 95 可信区间 0 1 0 3 0 5 0 8 1 支持阿仑膦酸钠组 支持安慰剂组 骨折干预试验 FIT 脊椎骨折组 骨折干预试验临床骨折组 骨密度T 值 2 5 第II III期集中 国际临床研究 FOSIT 骨折干预试验临床骨折组 骨密度T 值 1 6 长期护理设施 总体降低 骨密度T 值 2 5 52 P 0 001 总体降低 骨密度T 值 1 6 42 P 0 009 DataavailableonrequestfromMerck Co Inc PleasespecifyDA FOS71 1 阿仑膦酸钠 减少骨折的效果非常卓越 与基线时的妇女比较 无论有无骨折 18个月时髋部骨折危险性降低63 p 0 014vs 安慰剂 12个月时临床椎骨骨折危险性降低59 p 0 03vs 安慰剂 与基线时的妇女比较 已有骨折 3年时多发性椎骨骨折危险性降低90 p 0 001vs 安慰剂 对FIT试验中3658名55 80岁的用阿仑膦酸钠10mg 天或安慰剂进行治疗的绝经妇女进行抗骨折疗效评估 汇总数据 摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 YatesAJ RodanGADDT1998 3 2 69 78 骨折干预试验 FIT 对骨转换最低的10 患者阿仑膦酸钠能够减少骨折危险 在FIT试验中对骨转化水平最低的阿仑膦酸钠治疗患者与全部其它患者的骨折发生率进行比较摘自SantoraAetal Posterpresentedatthe2004InternationalSocietyofClinicalDensitometrymeeting Miami Florida January28 31 2004 0 5 10 15 阿仑膦酸钠5mg 10mg 安慰剂 骨折发生率 较低的10 BSAP 较高的90 BSAP 所有的非椎骨骨折 椎骨 有症状的 骨折 5 8 9 2 11 4 11 2 0 5 10 阿仑膦酸钠5mg 10mg 安慰剂 骨折发生率 1 1 1 0 2 2 1 8 FIT研究的亚组分析 低骨量患者骨折危险性开始增高 骨强度下降 骨成分的量下降 无机盐 BMD 有机成分 胶原 骨的构筑 骨的损伤 保护能力下降 感觉器官功能减退 视觉 听觉 神经系统反应速度和协调能力的降低 骨骼肌的功能下降 骨质疏松危险因素 体型瘦小 57kg 种族 年龄 65 绝经 母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史 疾病 日照不足 运动过剧 过少 低钙饮食 不良生活习性 药物 年龄 年龄 65岁的妇女和 70岁男子 不论其有无临床危险因素 50岁以后骨折的成年人有危险因素的较年轻绝经后妇女和50 70岁男子 KanisJAetal OsteoporosisInt 2001 12 989 995 症状性骨折的10年概率 年龄是骨折的危险因素 遗传因素 种族 白种人较黄种人和黑人更易患骨质疏松症 家族史 骨质疏松的机率高 有专家认为 对骨峰值的建立 遗传因素占70 80 多基因的疾病 现在发现的并认为可能的基因有以下几种 1 维生素D受体基因 2 骨钙素的维生素D启动区基因 3 型胶原基因 4 雌激素受体基因 营养因素 钙 1 长期低钙饮食 当钙摄入不足时 机体为了维持血清钙的水平 就要将骨中的钙释放到血中 由此骨中钙量逐渐减少 易引起骨质疏松 2 维生素D缺乏 老年人日晒减少 消化道功能减退等原因 容易导致体内活性维生素D的量不足 体内维生素D量不足时 则保护骨的作用不足 可发生佝偻病和软骨病和骨矿化障碍 易发生骨质疏松 营养因素 维生素C 1 维生素C缺乏 影响骨基质形成和使胶原的成熟发生障碍 易产生骨质疏松 2 维生素K摄入不足 长期低下者 其股骨颈骨折的危险性增高 生活方式 酗酒 吸烟 长期饮咖啡 浓茶等1 酗酒的人患骨质疏松的机率会增加 骨丢失的速度更快 这种骨丢失可能就是酒精对骨作用的直接后果 2 吸烟使骨质减少的原因很多 体重微轻 钙的吸收减少 吸烟的妇女绝经期会提前而 烟会降低雌激素水平 生活方式 运动过少活动不足 肌肉缺乏锻炼 骨骼内血循环减少等原因 容易发生骨质疏松 制动 长期静坐 而缺少必要的活动 长期躺卧 脑梗塞 手术后等 激素水平 甲状旁腺素 PTH 一般作用于成骨细胞 促进破骨细胞的活性 使骨吸收增加 降钙素 CT 破骨细胞上有其受体 抑制破骨细胞分化 成熟和活性 抑制骨吸收 D激素 促进钙结合蛋白生成 增加肠钙吸收 糖皮质激素性骨质疏松症 GIOP 美国风湿病学会推荐 强的松应用 5mg d且使用时间 3月者 强的松应用 5mg d且T值 1 0者 英国皇家医师学会推荐 T值 1 5的长期口服糖皮质激素患者 老年人和有骨折史的患者一旦应用糖皮质激素 糖皮质激素性骨质疏松症 GIOP 二膦酸盐是目前预防GIOP患者椎骨BMD降低最有效的一类药物 阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠已被FDA批准 口服阿仑膦酸钠与仅使用钙 维生素D基础治疗相比 可显著增加GIOP患者髋部及非髋部BMD 降低骨折风险 阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠应用及早开始 6 12个月检测BMD 性激素缺乏 雌激素缺乏 女性 过早闭经 卵巢切除 绝经后等1 骨对甲状旁腺素的敏感性增强 导致骨吸收增加 2 雌激素直接作用于骨组织的功能减弱 因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体 性激素缺乏 雄激素缺乏 男性 衰老 继发性雄激素下降1 雄激素可以直接通过雄激素受体对骨产生作用2 雄激素可通过芳香化作用通过雌激素受体来影响骨代谢男性骨质疏松与雌激素关系根密切 主要有三大类 1 主要作用为促进骨吸收的细胞因子 1 白细胞介素 I IL I 2 白细胞介素 I IL I 3 肿瘤环死因子 TNF 4 淋巴毒素 5 白细胞介素 6 IL 6 6 巨噬细胞集落剌激因子 M CSF 细胞因子 细胞因子 2 抑制破骨细胞吸收的细胞因子 1 白细胞介素 4 IL 4 2 干挠素 3 剌激骨形成的细胞因子 1 转移生长因子 TGF 2 成纤维细胞生长因子 FGF 3 血小板衍化生长因子 PDGF 4 胰岛素样生长因子 IGFD 环境因素 身体消瘦者 体重指数低者 骨质疏松症发生率高 体重对骨密度的影响与骨所承受的机械负荷增加 减少骨吸收 刺激骨形成 另外与肥胖有关的因子如胰岛素 胰岛素样生长因子 1和瘦素等都对成骨有促进作用 失重时 在失重的情况下 骨的机械支撑功能减退 如宇航员飞行时由于处于失重状态 亦可出现骨组织丢失 失重状态下84天后其骨质疏松情况极似废用性骨质疏松 疾病 内分泌疾病 甲旁亢 性功能低下 包括卵巢切除后 柯兴氏病 甲亢 糖尿病 肢端肥大症 高泌乳素血症妊娠及哺乳的妇女消化系疾病 吸收不良 胃肠切除 肝病 胰腺功能不全肾脏疾病 慢性肾功衰 血液透析 营养性疾病 低钙饮食 维生素D不足 蛋白质供应不足 酒精中毒 维生素C缺乏废用性 中风或截瘫后长期卧床 局部骨折后恶性肿瘤 骨髓瘤 单核粒细胞性白血病 M5 遗传性 遗传性胶原代谢紊乱 成骨不全等其他 免疫性疾病类风湿性关节炎 COPD等慢性肝病 慢性淤胆性肝病包括原发胆汁性肝硬化 原发硬化性胆管炎等发生代谢性骨病最为常见 疾病 0 2 4 6 8 10 12 14 Lindsay4 SOF3 Mayo2 Hawaii1 一次椎体骨折作为再次骨折的危险因素的重要性 日后发生骨折的相对风险 椎体髋部 1RossPD etal AnnInternMed1991 114 919 23 2KotowiczMA etal JBoneMinerRes1994 9 599 605 3BlackDM etal JBoneMinerRes1999 14 821 8 4LindsayR etal JAMA2001 285 320 3 60 KanisJA etal OsteoporInt 2001 12 989 既往骨折使风险增加 10年骨折概率 年龄60T评分 1 8既往无骨折骨折绝对风险 12 50 70 80 60 骨折 药物 糖皮质激素 是引起药物性骨质疏松的最常见原因 服用糖皮质激素6个月以