课件外科病人的体液失调

外科病人的体液失调 概述 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的分布体液量在成人男性约占体重60 体液量在成人女性约占体重50 如以细胞膜为界 分为细胞内液和细胞外液 细胞内液量在男性约占体重的40 细胞内液量在女性约占体重的35 细胞外液量均占体重20 血浆占5 细胞间液15 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的电解质 electrolytes 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K 和Mg2 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 一 体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流 取决于毛细血管壁通透性 受胶体渗透压影响 胶体渗透压低则血管液流向组织间隙 细胞内外液的交流 通过细胞膜 取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度 外科学总论外科病人的体液失调 体液与外界交换 通过肾 胃肠道 皮肤 肺 每日摄入排出 体液平衡调节神经 丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 内分泌 肾素 醛固酮 血容量 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 二 酸碱平衡的维持正常人体液的酸碱度pH7 35 7 45之间 平均为7 4 低于此范围为酸中毒 反之为碱中毒 正常人具有维持血浆pH值在7 40 0 5的调节功能 这种功能称酸碱平衡 是靠血液的缓冲系统 肺肾调节 血液中的HCO3 和H2CO3是最重要的一对缓冲物质 血液中的 HCO3 H2CO3 20 1 27 1 35维护着动态平衡 肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 分母 肾负担排H 保Na 的作用 调节HCO3 分子 使血中的 HCO3 H2CO3 比值维持在20 1 外科学总论外科病人的体液失调 三 水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题 也是比较复杂的问题 许多外科疾病 尤其在手术前后更为重要 因此掌握其发生 发展规律 进行正确而有效的补液疗法 对疾病的恢复具有十分重要的意义 外科学总论外科病人的体液失调 体液代谢的失调 水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有100mL左右从粪排出 胃液为酸性 其余为碱性 胃液内钾为血浆中的3 5倍 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水一般是看不到的 叫不显性失水 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的 人体每日排出的水量就是需要的水量 约2000 2500mL 这些水份主要来自饮水1000 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份 体内氧化过程生成的水份 内生水 约200 400mL 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失 减去内生水 2000mL就是最低生理需要量 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 一 水和钠的代谢紊乱Sodiumandwaterabnormalitis 一 等渗性缺水称急性缺水或混合性缺水 外科病人最易发生这种缺水 主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少 最后累及细胞内液 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 1 病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐 肠瘘 胃肠减压 腹泻 烧伤 挤压伤 严重感染2 临床表现缺水症状 舌干 眼球凹 皮肤干燥 松弛 尿少但口不渴缺纳症状 厌食 恶心乏力 周围循环衰竭 主要变化是细胞外流减少 血容量不足 休克 脉快 细弱 肢湿冷 BP下降 呼吸浅速 尿少 意识障碍 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 诊断 主要依靠病史和临床表现 负平衡史 辅助检查a血液浓缩 红细胞计数 血红蛋白量 红细胞压积b血清Na Cl 降低不明显cCO2结合力测定 有无酸碱中毒 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 治疗 原因处理 既补水又补钠 比较理想的是平衡盐液 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 二 低渗性缺水 Hyponatremia 水丢失少 称慢性缺水或继发性缺水 先缺Na后缺水 外科学总论外科病人的体液失调 1 病因 胃肠液的持续性丧失 如反复呕吐 慢性肠梗阻 胃肠道长期吸引 消化液的丢失 应叫等渗缺水 不但损失电解质也失水 水的补充容易 饮水电解质未得到补充 大创面慢性渗液 血浆样东西 肾脏排出水和钠过多 应用利尿剂后未补Na 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 临床表现分度缺Na量血清Na质症状轻0 5g kg135mmol L疲乏 头晕 手足麻 尿钠减少中0 5 0 75130恶心 呕吐 脉细速 尿少 BP下降 尿钠和氯化物 重0 75 1 25120低血容量休克表现 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 诊断 病史 临表 化验 a尿Na及Cl测定减少b血清Na测定 于135mmol Lc红细胞计数 血红蛋白量 红细胞压积 非蛋白氮 尿素增加 尿比重低 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 治疗 病因处理 补盐为主 抗休克 补充血容量 胶晶体同时输补 胶可提高血容量保渗透压 晶体保容量 细胞外液容量 轻中度缺钠 按缺Na程度给 重度 5 NaCl200 300ml尽快纠正低钠 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 三 高渗性缺水hypernatremia 原发性缺水 水丢失多 水和钠同时缺失 但缺水多于缺钠 1 原因 水入量不足 不能进食失水过多 高热 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 临床表现 分度缺水量症状轻2 4 口渴中4 6 烦渴 唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹 尿少 比重高重6 神经症状 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷 低血容量性休克 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 诊断病史 临床表现实验 尿比重 血液浓缩 血清Na150mmol L4 治疗解除病因补充水 5 糖就是水 或0 45 盐水按程度补6000ml 2 1200ml按Na浓度计算 外科学总论外科病人的体液失调 四 水中毒 稀释性低钠血症 Waterintoxication临床表现 颅内压增高 神经精神症状脑疝 神经定位症状实验室检查治疗 立即停止水分摄入利尿 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 二 体内钾的异常Potassiumabnormalitis 一 低血钾症hypokalemia血清钾低于3 5mmol L 外科学总论外科病人的体液失调 1 原因 钾的摄入量不足 长期进食不足 补液病人长期接受不含钾的液体 钾的损失过多 呕吐 胃肠减压 肠瘘 利尿剂 肾衰多尿期 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 临床表现低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度 而重要的是取决于缺K发生的速度与期限 起病缓慢等 体内缺钾可达到严重程度 而临床症状不一定显著 相反 若发病急促 患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现 钾的主要功能是调节内外液渗透压 维持细胞的新陈代谢 如肝糖元合成 保持神经肌肉应激性高时兴奋 低时麻痹 维持正常心肌功能 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 主要表现 低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低 神志淡漠 肌无力以四肢肌为明显 反射消弱或消失 严重呼吸困难 呼吸肌 和软瘫 起来倒不下 倒下起不来 有的被送N内科 胃肠肌力减退 肠麻痹 腹胀 心脏张力降低 传导和节律异常 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 诊断 病史 临表 心电 血清钾测定4 治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 重在静点 化验做参考正常每日需钾 氯化钾 3 4g 低钾可补4 5g 重者6 8g 稀释于补液中 补钾时要注意速度和量 速度不超过20mmol h每日补钾量不超100 200mmol安全补钾0 3 补钾注意 a切不可推注b注意肾功 尿量40ml h再补 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 二 高血钾症 hyperkalomia血钾浓度高于5 5mmol L临床表现和低钾差不多 软瘫 心律慢 失常 心电 外科学总论外科病人的体液失调 病因 输入钾过多 输入 输大量库存血 Rbc破坏 肾排泄功能减退 缺氧 酸中毒 休克诊断 化验 心电治疗 给Ca Na能缓解K 对心肌毒性作用降K 用高张糖 酸性药 阴离子交换树脂 人工肾 外科学总论外科病人的体液失调 三 体内钙的异常 calciumabnormalitis 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中 血清钙浓度的正常值为2 5mmol L 45 为离子化钙 约一半非离子钙 pH值降低可使离子化钙增加 pH值上升可使离子化钙减少 一 低钙血症hypocalcemia病因 急性胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾功能衰竭 胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 临床表现 神经肌肉的兴奋性增强所引起 易激动 口周 指 趾 尖麻木及针刺感 手足抽搐 肌肉和腹部绞痛 腱反射亢进 诊断 Chvostek征和Trousseau征阳性 血清钙测定低于2mmol L 治疗 10 葡萄糖酸钙20ml或5 氯化钙10ml作静脉注射 如有碱中毒 需同时纠治 葡萄糖酸钙1g含Ca2 2 5mmol 氯化钙1g含Ca2 10mmol 服乳酸钙 同时补充维生素D 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论外科病人的体液失调 四 体内镁的异常 Magnesiumabnormalitis 正常成人体内镁总量约23 5g 血清镁浓度的浓度的正常值为0 70 1 20mmol L 一 镁缺乏 Magnesiumdeficiency 原因 长时期的胃肠道消化液丧失 如肠瘘或大部小肠切除术后 加上进食少 长期应用无镁溶液治疗 急性胰腺炎等 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 诊断 记忆力减退 精神紧张 易激动 神志不清 烦躁不安 手足徐动症样运行等 病人面容苍白 萎顿 严重缺镁者可有癫痫发作 某些低钾血病病人中 补钾后情况仍无改善时 应考虑有关镁缺乏 发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人 注射钙剂不能解除抽搐时 也应怀疑有镁缺乏 镁负荷试验 有助于镁缺乏的诊断 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 治疗 按0 25mmol kg d 的剂量补充镁盐 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注 一般量为50 硫酸镁2 5 5ml 肌肉注射或稀释后静脉注射 二 补液原则 1 补充液体的顺序 先盐后糖 见尿补钾 体液丢失的主要是胃肠液 血浆或血 这些液体都是等渗的 为了恢复血容量 就应当用等渗的液体来补充 葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 如10 葡萄糖 但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳 达不到恢复血容量的目的 脱水的病人的钾的总量是不足的 但在缺水的情况下 血液浓缩 病人的血钾不一定低 再额外补钾就可能使血钾升高 引致高钾血症 只有尿量达到每小时40毫升以上时 钾的补充才是安全的 脱水的病人的钾的总量是不足的 但在缺水的情况下 血液浓缩 病人的血钾不一定低 再额外补钾就可能使血钾升高 引致高钾血症 只有尿量达到每小时40毫升以上时 钾的补充才是安全的 酸碱平衡失调Disorderofacid basebalance 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 酸碱平衡失调有代谢性酸中毒 代谢性 碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡失调5大类 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 一 代谢性酸中毒Metabolicacidosis1 原因1 属于阴离子间隙正常原因 直接丢失 间隙 Na Cl HCO3 a丧失HCO3 b肾小管泌H 功能失常 HCO3 再吸收障碍c体液中加入HCl 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 属于阴离子空隙增大原因 间接丢失 体内有机酸形成过多 当代谢亢进 高热 腹膜炎 休克 慢性饥饿等 肾功不全 产酸多 耗HCO3 多 外科学总论外科病人的体液失调 2 临床表现 轻症常被原发病的症状所掩盖 重症有疲乏 眩晕 嗜睡 可有感觉迟顿或烦燥 最突出的表现是呼吸深而快 代偿机制排CO2使H2CO3减少 面潮红 心率加快 BP常偏低 可神经志不清或昏迷 肌张力下降 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 诊断 1 病史 临表 2 血气分析 测pH4 治疗 1 病因治疗 轻度病因处理后往往自行代偿 2 重点应用抗酸性药物先输给总量的1 2 2 4h内输完 以后再决定是否继续输剩下量的全部或一部分 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 二 代谢性碱中毒Metabolicalkalosis1 常见幽门梗阻 由于持续呕吐胃液 造成低氯低钾碱中毒 2 临表 重 低渗性缺水表现呼吸慢浅 常伴低钙 神经兴奋性亢进 手足抽搐 3 诊断 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 治疗轻度去掉病因即可 补盐水 KCl能纠正低Cl 性酸中毒 补胶体 长时间营养缺乏 血压低 血容量不足 对危重病人给酸性药 均酸稀释溶液 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 三 呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱 不能充分排出体内生成的CO2 PCO2增高 引起高碳酸血症 原因 全身麻醉过深 镇静剂过量 心搏骤停 气胸 急性肺水 支气管痉挛 喉痉挛和呼吸机使用不当等 引起PCO2持久性增高的疾病 如肺组织广泛纤维化 重度肺气肿 慢性阻塞性肺部疾患 导致高碳酸血症 外科学总论外科病人的体液失调 血液中的 H2CO3 与Na2HPO4结合 形成NaHCO3和NaH2PO4 后者从悄排出 使 H2CO3 减少 HCO3 增多 同时 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高 H 和NH3的生成增加 可使 HCO3 H2CO3 比值接近于20 1 保持pH值在正常范围 呼吸性酸中毒得到代偿 细胞外液 H2CO3 增多 可使K 由细胞内移出 Na 和H 转入细胞内 使酸中毒减轻 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 临床表现和诊断呼吸困难 换气不足和全身乏力 气促 紫绀 头痛 胸闷 血压下降 谵妄 昏迷等 病史 症状 急性呼吸性酸中毒时 血液pH值明显下降 PCO2增高 血浆 HCO3 正常 慢性呼吸性酸中毒时 血液pH值下降不明显 PCO2增高 血浆 HCO3 有增加 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 治疗尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能 气管插管 气管切开术 使用呼吸机 单纯给高浓度氧 对改善呼吸性酸中毒的帮助不大 反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感 呼吸更受抑制 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 四 呼吸性碱中毒Respiratoryalkalosis病因 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度 体内生成的CO2排出过多 以致血的PCO2降低 引起低碳酸血症 原因有癔病 精神过度紧张 发热 创伤 感染 中枢神经系统疾病 轻度肺水肿 肺栓子 低氧血症 肝功能衰竭和使用呼吸机不当等 外科学总论外科病人的体液失调 代偿 PCO2的降低 超初虽可抑制呼吸中枢 使呼吸减慢变浅 CO2排出减少 血液中 H2CO3 代偿性增高 肾小管上皮细胞生成H 和NH3减少 H 与Na 的交换 H 与NH3形成NH4 以及NaHCO3的再吸收都有减少 使血液中 HCO3 降低 HCO3 比值接近于正常 维持pH值在正常范围 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 临床表现和诊断 眩晕 手 足和口周麻木和针刺感 肌震颤 手足抽搐 心跳加速 危重病人发生急生呼吸性碱中毒 常提示预后不良 或将发生急性呼吸窘迫综合征 诊断 病史 临床表现 血液pH值增高 PCO2和 HCO3 下降 治疗 处理原发疾病 减少CO2的呼出和丧失 以提高血液PCO2 可给病人吸入含5 CO2的氧气 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 临床处理的基本原则 充分掌握病史 详细检查病人体征即刻的实验室检查血 尿常规 血细胞比容 肝肾功能 血糖血离子血气分析血 尿渗透压测定 外科学总论水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论外科病人的体液失调 外科学总论外科病人的体液失调 确定水 电解质及酸碱失调的类型及程度制定纠正水 电解质及酸碱失调的治疗方案积极恢复病人血容量 保证循环状态良好纠正缺氧纠正严重的酸中毒或碱中毒重度高钾血症的治疗 一 制定补液计划 1 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划 补液计划应包括三个内容 估计病人入院前可能丢失水的累积量 估计病人昨日丢失的液体量 如呕吐 腹泻 胃肠减压 肠瘘等丧失的液体量 高热散失的液体量 体温每升高1 每千克体重应补3 5mL液体 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要液体量 以2000mL计算 2 补什么 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐溶液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补充热量常用 10 葡萄糖盐水 碱性液体常用 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒 3 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先