泌尿系结石治疗中的感染问题广州课件

泌尿系结石治疗中的感染问题2015年国内专家共识及国际指南解读 乔庐东首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科 方法学 PubMed2004 2014年英文Keywords Urolithiasis OR urinarycalculi AND urinarytractinfection 103篇摘要 86篇全文 78篇被引用 后补充2015年文献一篇 循证医学证据级别及推荐级别 USDepartmentofHealthandHumanServices PublicHealthService AgencyforHealthCarePolicyandResearch 1992 pp 115 127 流行病学 泌尿系结石相关的尿路感染发病率逐年增加 Level3 与尿路结石相关的脓毒血症发病率 8 5 严重的脓毒血症发病率 3 2 死亡率 0 2 女性患者尿路结石同时合并感染的几率是男性的2倍 Level3 危害鹿角状结石或高结石负荷 感染和尿路梗阻是单侧肾功能丢失的三大原因 Level1a 气性肾盂肾炎 Level3 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 Level3 临床评估 BjerklundJohansenTE BottoH CekM GrabeMetal CriticalreviewofcurrentdefinitionsofurinarytractinfectionsandproposalofanESU ESIUclassificationsystem InternatJAntimicrobAgents2011 38S 64 70 CY1U US6U 临床表现 急诊有将近一半的腰痛患者证实是由输尿管结石引起的 Level3 尿液分析Urinalysis 脓尿 认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有限 level3 尿PH值测定 level1a 尿培养是必须的中段尿培养菌落计数女性 105cfu mL 男性 104cfu mL导尿留取的尿标本 104cfu mL即可认为有意义的菌尿 level1a 阳性膀胱尿培养并不是总与结石培养和肾盂尿培养相关 对于梗阻性输尿管结石或感染性结石 中段尿培养及药敏试验对感染的预测作用极差 level3 影像学检查 指征 level3 男性患者 糖尿病患者 有反复发作尿路感染病史 曾有尿路结石或尿路解剖异常患者有尿路结石症状 寒战 发热性尿路感染尿pH 7 0和 或肾功能不全 估计肾小球滤过率 40mL min 1 73m3 超声 腹平片 尿路造影和腹部 盆腔CT扫描MR尿路造影优势 没有电离辐射可作为CT的替代检查略势 空间分辨率低于CT扫描 所以对发现尿路结石和小的尿路肿瘤的敏感性较低 level1a 内容 分类结石合并感染感染性结石结石术后的发热和脓毒血症 结石合并感染 Stoneswithinfection 定义 代谢性结石 含钙结石或非含钙结石 同时合并细菌侵袭出现尿路感染发病率 Level3 8 24 急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染12 5 的患者因为出现全身炎症反应综合征 SIRS 和尿脓毒血症 urosepsis 需要急诊外科引流 结石合并感染 Stoneswithinfection 急诊外科引流患者的危险因素 Level3 患者的一般状况较差 Karnofskyperformancestatus 70p 0 003 高龄 age75yearsorolderp 0 038 女性患者 p 0 046 致病菌 Level3 大肠埃希菌 Ecoli 其他 奇异变形杆菌 克雷白杆菌和肠球菌混合感染白色念珠菌 逆行输尿管插管 RUC 和经皮肾造瘘同样有效 PCN Level1b RUC存在一定的失败率 20 Level1b PCN避免了全身麻醉 避免在感染的尿路留置导管 特殊患者 Level3 与患者的具体情况 手术医生的喜好以及结石特点有关 医生的训练背景 干预时间间隔和患者的特异性因素如前列腺增生或下尿路解剖异常等 Level3 4 在引流时需要收集引流的尿液重新进行抗菌药物药敏分析 并依据药敏结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用 结石合并感染的治疗1 减压 结石合并感染的治疗2 抗菌药物治疗 EAUGuildlinesonUrologicalInfections 结石合并感染的治疗2 抗菌药物治疗 ESBL阳性大肠碳青霉烯类氟喹诺酮头霉素哌拉 他唑磷霉素 肠球菌万古霉素 替考拉宁等氟喹诺酮氨苄西林哌拉 他唑磷霉素 初始 二代头孢菌素 初识经验治疗失败 结石合并感染的治疗 感染性结石 Infectionstones 由于尿路感染引起的尿路结石细菌代谢的结果 Level1a 产尿素酶的细菌的尿液水解作用而形成 Level1a 成分 鸟粪石和 或碳酸磷灰石和 或尿酸铵 产尿素酶的尿路病原菌 Level1a 感染性结石 发病率近20年发病率逐年下降 Level3 与性别 年龄相关区域特点工业化国家 女性患者感染性结石的发生比例为3 2 10 1 Level3 发展中国家发生比例有很大的区别 撒哈拉沙漠以南的非洲国家发生率高达42 9 南美洲为13 小亚细亚区域仅为2 7 Level3 危险因素 Level1a 尿路梗阻 留置尿路导管 神经源性排尿功能障碍 代膀胱以及远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾 应用内镜手术或体外震波碎石清除所有结石以及结石成分分析是感染性结石治疗的第一步 level1a 感染性结石的治疗1 清除结石 外科干预前 后均应进行抗菌药物的治疗明显减少细菌负荷 降低脓毒血症的风险有效防止外科治疗后的结石复发和再次增长术后随访时均应进行尿标本细菌学检测针对反复发作的尿路感染应基于药敏试验结果给以抗菌药物治疗 感染性结石的治疗2 抗菌药物治疗 感染性结石的治疗2 抗菌药物治疗 1 生活或饮食方式的调整 增加液体摄入 每天至少2L Level1a 2 尿素酶抑制剂 乙酰氧肟酸 Aceto hydroxamicacid AHA Level1b 3 溶石治疗 溶肾石酸素 hemiacidrin 为含枸橼酸 葡萄糖酸 羟基碳酸镁 枸橼酸镁和碳酸钙的复合剂 二线治疗成功率为68 80 Level3 4 尿液酸化甲硫氨酸 Methionine 200 500mg 1 3次 日氯化铵 ammoniumchloride 1g 2或3次 日 Level3 5 尿液碱化 Level1b 增加尿液柠檬酸盐水平 防止鸟粪石结晶形成潜在的增加尿液pH值的风险 感染性结石的治疗3 预防复发 InfectionstonesTreatmentRemovalofallstonesAntibiotictherapyPreventionofrecurrence EAUguildlines 肾鹿角结石的治疗 代谢石 56 感染石 44 结石术后发热和脓毒血症 定义 感染引起全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒性并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内 Level3 即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液是无菌的 此种灾难性的并发症仍然会发生 Level1a 脓毒血症和脓毒性休克的诊断标准 发病率 ESWL23 5 的患者出现菌尿 Level3 临床型尿路感染更多见于多发或复杂的鸟粪石结石患者 Level3 脓毒血症 1 Level3 PCNL术后发热的发生率为10 39 8 Level3 尿脓毒血症的发生率为0 8 4 7 Level3 输尿管镜发热10 64 Level3 脓毒症1 13 Level3 感染来源 结石本身 感染性结石非感染性结石 Level3 内毒素 脂多糖类 释放入循环系统触发系统炎症应答反应放大 尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路调节因子 细胞因子类如肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素类 干扰素类 激肽类 补体因子和一氧化氮 Level3 软镜手术带来的新的感染源 医源性感染 StudieshavereportedoutbreaksofP aeruginosaviaendoscopesandcontaminatedcystoscopyrooms whichindicatesthatinadequatesterilizationofinstrumentsforendoscopyandbiopsycanbeenvironmentalriskfactorsforinfectionsafterurologicinterventions LoE3 器械的消毒与灭菌 SpauldingClassificationSystemCriticalsemi criticalnon critical Endoscopicaccessories arecategorizedascriticalequipment andallmicrobes includingbacterialendospores mustbeinactivatedduringthesterilization disinfectionprocess LoE4 Thussterilizationorhigh leveldisinfectionisrequiredforprocessingendoscopicequipmentinurologicdepartmentsandoperatingrooms sincetheseareusedundersterileconditions i e intheurinarysystem LoE4 医源性感染的防控 手术室的消毒器械的灭菌器械 耗材的选择提高无菌意识 减少院内感染降低肾盂压 危险因素 争议 鹿角状结石 肾盂积水以及结石负荷较大和鹿角状结石是术后发热和尿脓毒血症的危险因素 Level3 也有研究显示存在肾盂肾盏扩张 结石成分 鹿角状结石或结石尺寸与术后的尿脓毒血症无关 Level1b 3 但是肾盂肾盏扩张和结石负荷较大预示着患者有很大的可能性存在着感染的肾盂尿和结石 因此 对此类患者通过术前口服1周疗程的抗菌药物可以减少PCNL术后尿脓毒血症的发生 Level1b 争议 术前阳性尿培养 PBUC PBUC是术后发热和SIRS的危险因素 尤其是革兰氏阴性菌 Level3 但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后SIRS无关 Level1b 3 无论结果如何 术前尿培养应该常规进行 如果为阳性结果必须给与适当的抗菌药物治疗 但是 不论阳性结果还是阴性结果 患者术后均有发生SIRS的可能性 与术后发热与尿脓毒血症无关的因素 细菌谱 数据来自于PCNLGlobalStudy2007 2009 治疗 脓毒血症治疗级别 早期目标指向治疗 抗菌药物治疗选择 广谱抗菌药物覆盖 并随时根据培养结果调整只要患者没有肾功能不全 通常要使用高剂量抗菌药物必须在临床推测存在脓毒血症的1小时内应用 治疗疗程 退热或合并因素被控制 消除后3 5天 尿源性脓毒血症的临床管理策略 术前应用抗菌药物 术后的早期预警 治疗 具有感染高危因素 术前尿培养阳性 结石负荷较大 积水梗阻明显者 术前抗菌药物疗程没有一致的意见 文献报道从术前1 3d至1 2周 抗菌药物的选择参照药敏试验结果 尿培养阴性者选