心肌梗死病人的护理ppt课件

心肌梗死病人的护理 定义 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 属于冠心病的严重类型 先兆 约50 81 2 病人有先兆 可在心肌梗塞数日或数周前出现 主要有 既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重 表现在发作频繁 程度加重 持续时间延长 硝酸甘油疗效差 诱因不明显等 临床表现 症状 1 疼痛 是最早和最突出的症状 其特点是 无明显的诱因 常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似疼痛程度重 病人难于忍受而烦躁不安 大汗 有濒死感持续时间长 可达数小时或数天 休息或含服硝酸甘油无法缓解 2 全身症状 发热 WBC增高 ESR增快等 3 胃肠道症状 疼痛剧烈时可出现恶心 呕吐 腹胀等表现 这与患者的迷走神经受坏死心肌的刺激和心排血量降低导致的心肌灌注不足有关 临床表现 症状 4 心律失常 是心肌梗塞极为常见的症状 发生率75 95 多发生在起病的1 2天内 而以24h内最易出现可表现为各种心律失常 但以室性心律失常尤其是室早最常见 频发 5次 分 多源性 成对或RonT现象的室早 常易诱发心室颤动前壁心肌梗塞易发生室性心律失常 下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞 临床表现 并发症 乳头肌功能失调或断裂 因乳头肌缺血坏死所致 引起瓣膜脱垂和关闭不全心脏破裂 少见 但为最严重的并发症 常致病人死亡心室壁瘤的形成 可引起心衰 心律失常 栓塞等栓塞 为附壁血栓形成并脱落所致心脏梗死后综合征 梗死后数周或数月内出现 心包炎 胸膜炎 肺炎等 辅助检查 心电图 特征性改变 ST段抬高呈弓背向上 病理性Q波 ST段压低 0 1mV 无病理性Q T波倒置 心电图动态演变 ST T动态改变 梗死定位 ST T动态改变 早期 超急性期 发病后数分钟 数小时ST段上抬 T波高耸急性期 发病后数小时 数周 ST段抬高弓背向上 病理性Q波近期 亚急性期 发病后数周 数月 病理性Q波 ST段回到基线 平坦或倒置T波陈旧期 愈合期 发病后3 6月后 病理性Q波 ST段回到基线 T波不再变化 S T段弓背向上型上移 急性心梗 ECG ECG 实验室检查 血液检查 WBC 10 20 109 L N 血沉 血心肌坏死标记物增高 肌红蛋白 病后2h内 12h内达高峰 5 20倍 24 48h内恢复正常 肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 心梗确诊标记物 病3 4h cTnI11 24h达高峰 20 50倍 5 7d降至正常cTnT24 24h达高峰 30 200倍 10 14d降至正常 诊断心梗敏感指标 心肌酶CPK MB 病后4h内 16 24h达高峰 3 4d恢复正常 增高程度能准确反映梗死范围 其高峰是否提前判断溶栓是否成功 心肌特有 故具有特征性 肌酸磷酸激酶CPK 出现最早 恢复最早的酶 门冬氨酸氨基转移酶AST GOT 乳酸脱氢酶LDH远不如以上敏感 但仍有一定参考价值 放射性核素检查 显示心梗的部位和范围超声心动图 了解室壁运动 左室功能 乳头肌功能 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段之后相同 但可在较低位置或上腹部2 性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈3 诱因劳力 激动 受寒 饱食等不常有4 时限短 1 5分或15分以内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低 甚至休克 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1 发热无常有2 血白细胞增加无常有3 血沉增快无常有4 血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时ST段有特征性和和T波变化动态性变化 治疗要点 原则治疗1 保护和维持心功能2 缩小梗死范围 3 处理并发症 治疗要点 1 一般治疗 1 休息 2 吸氧 间断或持续吸氧2 3d 3 监测 CCU 心电图 血压 呼吸监测3 5d 严重泵衰监测肺毛细血管压和静脉压 4 口服阿斯匹林 波立维2 解除疼痛 吗啡或度冷丁硝酸甘油应用 3 再灌注心肌 1 溶栓疗法溶栓的时间 症状 3h 最好不 12h常用的溶栓剂药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 织型纤溶酶原激活剂 t PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 3 再灌注心肌 2 介入治疗 PCI 时间 至始至终 见下图直接PTCA支架置入术 3 紧急CABG 搭桥手术 PTCA PTCA前后 4 消除心律失常 室早 室速 利多卡因 胺碘酮室颤 非同步直流电复律 室速 缓慢性心律失常 阿托品二度二型或三度AVB心室慢 右室临时起搏5 控制休克 升压 扩血管 扩容 纠酸等 无效时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗 可挽救一些患者生命 6 治疗心力衰竭 吗啡 利尿剂 血管张剂外 目前广泛使用ACEI 降低心衰发生率和死亡率24h内尽量避免使用洋地黄制剂7 其他 1 抗凝疗法 溶栓后为防止梗死面积扩大或再梗死 肝素或低分子肝素使凝血时间维持在正常的1 5 2倍 同时或其后应用阿斯匹林 波立维 2 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 早期使用防止梗死范围扩大 改善预后 尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者 常用 阿替洛尔 美托洛尔 地尔硫卓 3 极化液疗法 常用护理诊断 1 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关2 活动无耐力与氧的供需失调有关 3 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 4 潜在并发症心律失常 5 潜在并发症心力衰竭 护理措施 1 疼痛 胸痛 1 饮食与休息流质 少量多餐 绝对卧床 环境安静 限制探视 2 给氧间断或持续吸氧 3 心理护理痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴 病人表达出内心感受 接受病人的行为反应如呻吟 易激怒等 介绍CCU环境 监护仪的作用等 帮助树立战胜疾病的信心 医护人员应有条不紊的方式工作 不要表现出慌张而忙乱 更不要在病人面前讨论其病 4 止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯 烦躁不安者可肌注地西泮 注意有无呼吸抑制 脉搏加快等不良反应 随时监测血压 5 溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道 心梗6h内 遵医嘱溶栓治疗询问近期有无溶栓禁忌证溶栓前先检查血常规 血小板 出凝血时间和血型 配血备用 准确 迅速地配制并输注溶栓药物 用药后观察副反应 过敏 低血压 出血 并定时描记心电图 抽血查心肌酶 询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标 胸痛2h内基本消失 抬高的ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通 2 活动无耐力 1 评估康复治疗的适应证生命体征平稳 无心绞痛 安静心率低于110次 分 无严重心律失常 心衰和休克可进行康复训练 2 解释合理活动的意义 3 指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应 逐渐增加活动量 活动持续时间和次数1周内 前3天绝对卧床 第4天起进行关节主动运动 坐位洗漱 进餐 床上静坐 床边使用坐便器 第2周 坐椅子上就餐 洗漱等 由坐床边 过渡到床边步行 室内行走 走廊散步 做医疗体操第3周 在帮助下洗澡 上厕所 试着上下一层楼梯第4周起 若病情稳定 体力增进 可考虑出院 或考虑行冠状动脉造影检查 进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术 4 训练时的监测开始必在医务人员监测下 最好有心电监护以不引起任何不适为度心率增加10 20次 分钟为正常反应 心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 若心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段降0 1mV或上升 0 2mV 则应退回到前一运动水平 若仍不能纠正 应停止活动 3 有便秘的危险 1 评估排便状况排便次数 性状 难易程度 有无习惯性便秘 是否已服通便药物 是否适应上排便 2 心理疏导 3 指导病人采取通便措施 切忌用力排便进食清淡易消化含纤维素丰富的食物 每日清晨给蜂蜜20ml 糖尿病除外 加适量温开水同饮 适当腹部按摩 按顺时针方向 遵医嘱通便药物如麻仁丸 果导等 必要时含服硝酸甘油 使用开塞露 4 潜在并发症心律失常 急性期持续心电监护 发现频发 多源性的 成对的 室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时 立即通知医师 遵医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生监测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备如除颤器 起搏器等 随时准备抢救 5 潜在并发症心力衰竭 心衰多发生病初几天内 严密观察病人有无呼吸困难 避免情绪烦躁 饱餐 用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生 则按心力衰竭进行护理 其他护理诊断 恐惧与剧烈疼痛产生频死感 处于陌生环境有关焦虑与担心疾病预后有关睡眠形态紊乱与疼痛 焦虑有关潜在并发症心源性休克 健康教育 1 积极治疗高血压 高脂血症 糖尿病等相关疾病