张新超教授急诊心律失常太原会课件

严重心律失常的急诊治疗卫生部北京医院急诊科卫生部北京老年医学研究所张新超2010年8月 严重心律失常 含义 血液动力学不稳定含义 心律失常伴有低血压和组织灌注不足 如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停 出现晕厥前兆 头昏 头晕 乏力或虚脱 黑蒙 甚至晕厥 急性心肌缺血 心绞痛 或AMI 急性心力衰竭 低血压或休克等 严重心律失常 常见临床类型 快速性心律失常心动过速 窄QRS 室上性 阵发性 宽QRS 室性 90 95 室上性 5 10 心房扑动 心房颤动 房颤伴预激综合征 宽QRS 心室扑动 心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞II或III度房室传导阻滞 急诊心律失常的处理 病人的综合评价 心律失常的类型 血流动力学是否稳定基础心脏病与心血管事件危险因素心律失常的诱发因素如缺血 缺氧 电解质紊乱 酸碱失衡等常规心电图 动态心电监测 X 胸片 超声心动图 血液生化 TNI T CK MB BNP 等 急诊心律失常的处理 治疗目的改善血流动力学 症状改善长期预后预防心脏性猝死恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估 急诊心律失常的处理 综合治疗 终止心律失常 不只是仅着眼于心律失常本身基础疾病 状态 和诱发因素 循征医学的证据 相应指南的建议 与患者的具体情况相结合 房颤 房扑 类型与处理策略 类型阵发性房颤 ParaxysmalAf 持续性房颤 PersistentAf 永久性房颤 PermanentAf 处理策略控制室率转复 维持窦律抗凝 房颤 房扑 类型与处理策略 阵发性房颤 ParaxysmalAf 房颤发作 7天 多在24h内 常自动终止 新发现或首次发作 应用药物预防发作常无必要 除非房颤发作与低血压 心肌缺血 或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关 抗凝治疗应遵循个体化原则 视其血栓栓塞的固有危险而定反复发作 心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的 房颤 房扑 类型与处理策略 持续性房颤 PersistentAf 发作时间 7天 不论药物治疗或电转复使其终止与否 恢复窦性心律 并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂 应当接受易于进展为永久性房颤的事实 其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面 房颤 房扑 类型与处理策略 永久性房颤 PermanentAf 经复律后不能维持窦性心律的房颤 或者病人和医生已经决定任房颤继续存在 且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 房颤 心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标 也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的 改善症状 改善心室功能障碍 防止心动过速相关心肌病 房颤 心室率的控制 急诊状况 需即刻起效 控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮 0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h维拉帕米 0 075 0 15mg kgiv 2min3 5min艾司洛尔 0 5mg kgiv 1min5min0 05 0 2mg kg min美多洛尔 2 5 5mgiv 2min 可重复3次5min地高辛 0 25mgiv每2h可重复直至1 5mg2h0 125 0 375mg d胺碘酮 150mgiv 10min0 5 1mg min 合并心衰的患者使用 房颤 心室率的控制 药理学 一般是先静脉给药以迅速控制快速室率 后口服维持心室率控制的目标 安静状态心率 80次 分 中等量活动时心率 110次 分 联合用药 地高辛联合 受体阻滞剂 注意避免心动过缓 房颤 转复 维持窦律 转复窦律的益处挑战症状改善如何转复改善静息时心排血量转复后窦律的维持改善运动耐量出现新心律失常危险可免长期抗凝血栓栓塞的危险心理上也得益 房颤 转复 维持窦律 需立即进行电转律 当房颤成为急性心力衰竭 肺水肿 低血压 或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素 并经即刻药理措施无效时 房颤伴预激 快速心率或血流动力学不稳定时 药物转律一般适于持续性房颤患者 可择期转复窦律的房颤 宜先充分控制室率 抗凝 防止血栓栓塞 房颤 转复 维持窦律 被证实房颤转律有效的药物及其推荐剂量胺碘酮 口服住院病人 1 2 1 8g d分次服 直至总量10g 然后200 400mg d维持院外病人 600 800mg d分次服 直至总量10g 然后200 400mg d维持静脉 口服5 7mg kgiv30 60min 然后1 2 1 8g d持续iv或分次口服 直至总量10g 然后200 400mg d维持Dofetilide 口服肌苷清除率 mL min 6040 6020 40 20剂量 mgBid 500250125禁用Ibutilide 静脉1mg10min 需要时可重复1mg心律平 口服600mg d 静脉1 5 2 0mg kg10 20min 房颤 节律控制与室率控制的主要临床试验 试验患者平均平均随入选标准主要终点室率节律P数年龄访时间控制控制PIAF25261 01 0持续AF症状改善76 12570 1720 32 2000 7 360天 60 8 55 1 RACE52268 02 3持续AF2年复合终点 17 2 22 6 且口服抗凝剂STAF20066 01 6持续AF 4周且复合终点10 1009 1000 99 2002 45 10 0 9 0 LVEF 45 AFFIRM406069 73 5阵发或持续AF所有原因310 2027356 2030 2002 65岁引起的死亡 25 9 26 7 0 08HOT20560 81 7持续AF 7天复合终点1 1014 1070 71CAF 2年 50 70岁 1 0 3 9 2004 宽QRS波心动过速 指QRS波群时间 0 12s 频率 100次 min 节律规则或不规则的心动过速临床类型室速 占大多数 90 95 室上速一般伴发三种情况 伴室内差异性传导窦律时呈束支或室内传导阻滞伴房室旁道前传 如预激综合征伴房颤 房扑 宽QRS波心动过速 处理策略 首先是取决于血流动力学状况是否稳定 不稳定的心动过速可不考虑是室性抑或室上性 都应及早同步直流电复律 终止心动过速发作 维护有效的循环状态 血流动力学稳定的患者则可先行鉴别诊断 根据不同的发病机制或类型予以相应处理 房颤伴预激综合征 同步直流电复律 首选 终止房颤发作 胺碘酮 150mgiv 必要时30分钟后重复iv75 150mg 之后1 1 5mg 分静脉维持 如无效 应立即电复律 普罗帕酮 70mg 5 GS20ml 10分钟内iv 无效者10 15分钟后可重复 总量不宜超过210mg 如无效 立即电复律 血动学稳定宽QRS波心动过速 鉴别 既往病史有器质性心脏病史 如心肌梗死 心肌病 心力衰竭 长Q T间期综合征等 室速可能性大 无心脏病史而反复发作 多提示室上速 既往心电图有束支传导阻滞或差异性传导 此次发作心电图QRS波群形态与既往相似 提示室上速 临床表现室上速 多突发突止 对血流动力学影响小 临床症状较轻 如采取刺激迷走神经的方法可终止发作或使心室率减慢 若室上速发作持续时间较长 临床上也不可避免地会出现低心排等异常 室速 对血流动力学影响明显 患者多伴血压下降和重要脏器缺血或功能不全 血动学稳定宽QRS波心动过速 鉴别 室速心电图主要特点 QRS波宽大畸形 与同一患者窦性心律的QRS波迥异 QRS波与P波没有关系 即房室分离 心室夺获和室性融合波 胸前导联上QRS波群的方向相同 即同向一致性 电轴左偏 90 180 QRS波群形态 任何胸前导联上均不呈RS型 V1导联QRS波群呈正向 右束支阻滞型 时 V1单相R波或双相qR或Rs型 或呈逆向三相波RSr 即所谓的 逆向兔耳征 V6R S0 03s 从r波起点至S波最低点 0 06s S波降肢有钝挫 V6呈QR或QS型 QS波的深度振幅 15mm 若一时难对宽QRS波心动过速的机制作出准确诊断 根据预后严重程度优先的原则构成比例占大多数优先的原则 按室性心动过速处理 若明确诊断为室速 可静脉注射普鲁卡因胺 阻滞剂 胺碘酮 尤在左室功能不全时 无效可电复律 单相波能量150 200J 双相波100J 情况允许也可采用导管射频消融治疗或植入自动复律除颤器 ICD 控制基础病因与诱发因素是极其重要的 如纠正或改善心力衰竭 治疗心肌缺血 纠正酸碱失衡与电解质紊乱等 室性心律失常 治疗 抗心律失常药的作用与地位 阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者 都可有效地抑制PVB VT 减少SCD 被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱 除 阻滞剂外 其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防SCD的一线选择 室性心律失常 治疗 抗心律失常药的作用与地位尽管几个研究和荟萃分析认为 在有MI史和非缺血性扩张型心肌病 左室功能受损情况下 胺碘酮可以减少SCD 但心力衰竭心脏性猝死研究 SCD HeFT 结果没有显示胺碘酮增加生存的益处 索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用 但显著的促心律失常作用使其不能改善生存率 LQTS和尖端扭转型室速 临床特征 多形性VT心电图QT间期延长 QTc 0 45 心脏性晕厥和猝死 Tdp常呈阵发型 可自行终止或蜕化为室颤 LQTS和尖端扭转型室速 首先要停用所有诱发该心律失常的药物 并纠正电解质紊乱 Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁 如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关 可临时给予异丙肾上腺素 或可紧急和长期的起搏治疗 先天性LQTS及Tdp可用 阻滞剂治疗 心率缓慢者则与起搏治疗相配合 抗心律失常作用阻断钠通道 I类作用 阻断钾通道 III类作用 阻断L型钙通道 IV类作用 非竞争性抑制 和 肾上腺素能受体 II类作用 降低窦房结和房室交界区自律性 该作用不能用阿托品逆转延长心房肌 心室肌动作电位时程和有效不应期减慢房室旁路传导 延长其不应期 胺碘酮 药理作用 血流动力学作用直接作用于冠脉血管平滑肌 增加冠脉流量降低外周阻力并且减慢心率 从而降低心肌耗氧量口服负性肌力作用轻或无 胺碘酮 药理作用 胺碘酮 临床应用 房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物对快速房颤 房扑伴左室功能不全者 可作为一线使用控制心室率伴有CHF的宽QRS心动过速 除电复律 药物首选胺碘酮对VF 或持续性VT患者 在电除颤和使用肾上腺素后 使用胺碘酮可控制血流动力学稳定的VT 普罗帕酮 用于无器质性心脏病 心功能良好者 纠治房颤 终止PSVT 受体阻滞剂 定位于AMI MI后 HF者的VT VF AF一级二级防治上 钙拮抗剂 定位于终止PSVT 控制AF心率上 其他抗心律失常药 地位 谢谢 阵发性室上性心动过速 心脏正常 血流动力学稳定 刺激迷走神经维拉帕米 5 10mg10分钟内iv 无效者10分钟后可重复一次 总量不超过25mg 地尔硫卓 10mg10分钟内iv 无效者10分钟后可重复一次 腺苷 6 12mg快速iv普罗帕酮 70mg10分钟内iv 无效者10 15分钟后可重复一次 总量不超过210mg 阵发性室上性心动过速 伴明显低血压和严重心功能不全 原则上首选直流电复律 单相波100J 双相波50J 70J 或食管心房调搏 西地兰 首剂0 4mg缓慢iv 正在服用洋地黄患者剂量减半 无效者1 2h后重复一次 24h总量不超过1 2mg 预激综合征伴有房颤史者禁用 阵发性室上性心动过速 伴高血压 心绞痛 交感神经张力亢进 首选 受体阻滞剂 美多洛尔 5mg缓慢静注 艾司洛尔 负荷量0 5mg kg 然后按0 05 0 2mg kg min维持量滴注4分钟 胺碘酮 代谢特点 脂溶性高 分布容积大易在肺 肝 肾 心 脂肪等沉积静脉用药达峰时间15 30分钟口服需要数月达到血浆稳态清除半衰期变异大且长 35 110天肝脏代谢 粪便 胆汁排泄 几乎不经肾脏主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 比胺碘酮的清除半衰期更长 胺碘酮 临床应用 应用广泛促心律失常作用小无或轻的负性肌力作用短期静脉胺碘酮主要是发挥了 类抗心律失常药物的作用 对QT间期几乎没有影响主要用于各种器质性心脏病 左室功能不全 ACS等抗快速心律失常 胺碘酮 给药方法 静脉负荷剂量 滴注维持 静脉负荷 150mg用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复75 150mg 静脉维持 1mg 0 5mg min 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 静脉维持胺碘酮的时间一般不超过72小时复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量VF时可300mg快速iv 胺碘酮 副作用与应用注意事项 胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致静脉应用胺碘酮 主要是静脉炎 心动过缓和血压下降 血压下降与注射速度有关 静脉注射最好用中心静脉给药 速度要慢 在严密的临床和心电监护下应用注意病因的治疗与纠正诱发因素如电解质紊