女性 与 癫痫课件

癫痫与女性 梅州市人民医院江北院区癫痫专科魏统国 女性作为一种特殊群体 由于其性别的特殊性 一生中要经历月经期妊娠期哺乳期绝经期 一 女性激素对癫痫的影响 月经初潮女性癫痫患者的初潮时间一般不受癫痫的影响 初潮前即有癫痫的女性病人1 3发作频率增加 1 3维持原状 1 3缓解 另外25 女性癫痫患者首次发作是在月经初潮期后出现 对于初潮前即有癫痫的女性患者 在月经初潮至稳定期前的治疗中AEDs宜加大剂量 即使完全控制发作已达3年或以上者 停药亦应考虑推迟 儿童癫痫治疗期末欲停药 此时出现初潮 宜暂缓停药而继续服药 青春期后卵巢发育并分泌雌激素 包括雌二醇E2和雌三醇E3 E2 E3可使大脑兴奋性增高 GABA抑制功能降低 癫痫阈值降低 因而激活癫痫放电 增加癫痫发作 另一方面 月经后半期的黄体生成期 随着孕激素的增加 谷氨酸兴奋效应降低 大脑兴奋性受到抑制 癫痫发作得以减少 月经性癫痫 青春期女性 特别是初潮时或月经来朝前后3 5天易发生癫痫发作或频率增加 有的女性则于排卵期发作癫痫发作 处理 可于月经前后或排卵前后增加抗癫痫药物的剂量或者添加苯二氮卓类药物加以防治 绝经期女性进入中年后 出现月经不规则 烘热感 心境改变等表现 此为女性围绝经期 随后进入绝经期 此时月经逐渐停止 在围绝经期发作频率多数增加 64 其次为无变化 23 和减少 13 而在绝经期发作频率改变则依次为减少 41 增加 31 和无变化 28 月经紊乱在女性癫痫合并月经紊乱的患者中约17 存在多囊卵巢 PCO 10 合并多囊卵巢综合症 PCOS PCOS不良影响包括不孕 加速动脉硬化 糖尿病和子宫内膜癌 颞叶癫痫 尤其是左侧颞叶癫痫更易出现多囊卵巢和或多囊卵巢综合症 多囊卵巢综合症还与遗传因素 环境因素及体重增加有关 引起体重增加的AED 如VPA可合并月经紊乱 其多囊卵巢和多囊卵巢综合症的几率相应增加 3年内服用VPA的女性患者 38 比服用其它AEDs的患者更易出现多囊卵巢 服用VPA的这些患者 转用LTG 上述症状可以逆转 总之 青春期女性 尽量选用对女性激素无影响或影响小的药物 二 癫痫与结婚生育 一旦癫痫完全控制而月经规则时 可以择偶 结婚 生育 应该将自己的病史坦白告知男方 癫痫男女之间一般不宜结婚生育 否则下一代患癫痫的可能性较大 临床痊愈的女性癫痫患者同样可过正常的性生活 而不要有性压抑 性功能减退往往是心因性 避孕 性激素避孕药物可能加重癫痫发作 特别是雌激素 孕激素比值较高的避孕药 这与避孕药使AEDs血药浓度下降有关 另外一方面 AEDs影响避孕药物作用 可导致意外怀孕 应选用含低剂量雌激素 高剂量孕激素的口服避孕药 或口服非激素类避孕药 最好采用避孕套 子宫帽及宫内避孕器进行避孕 生殖能力问题 女性癫痫患者的怀孕率较低 仅为期望值的2 3 来自社会的压力和对癫痫的偏见 如女性患者不适合成为母亲 癫痫遗传给下一代的几率高 或者女性癫痫患者生育的小孩出生时各种疾病的发生率高于健康女性生育的小孩 而且大部分内科医生不支持女性癫痫患者怀孕 另一个原因是生理性的 女性癫痫患者生殖系统紊乱包括月经周期紊乱 无排卵周期 生殖内分泌紊乱和性功能障碍 大约1 3女性癫痫患者的月经周期没有排卵 而没有癫痫的女性中仅有10 出现无排卵周期 原发性全身性癫痫的女性患者比部分性癫痫的女性患者更易出现无排卵周期 抗癫痫药物 如VPA与无排卵周期明显相关 有研究表明服用VPA的原发性全身性癫痫女性患者大约55 的月经周期是无排卵的 妊娠 大约1 的孕妇是癫痫患者 怀孕的女性癫痫患者的数量也是逐步增加 因而需对癫痫本身 抗癫痫药物对妊娠及对胎儿影响给予更多的关注 过去无癫痫发作的产妇 1 250于妊娠期发生癫痫 原因多因妊娠高血压综合症及子痫有关 妊娠对癫痫的影响 女性癫痫怀孕期癫痫发作的频率将会发生改变 35 患有癫痫的孕妇癫痫发作频率增高 55 无变化 10 发作频率减少 改变发作频率的可能因素包括性激素水平 AED代谢 依从性变化 担心AEDs对胎儿影响而减少或停服AEDs 以及精神紧张 担心癫痫的遗传 呕吐 有些孕妇早孕反应明显 影响AEDs吸收 睡眠不足 疲劳等均可降低癫痫发作阈值 怀孕期间AED浓度发生改变1 妊娠使得血清总量增加40 50 2 肝脏代谢和肾清除率增加3 由于怀孕相关的CYP450酶的改变使得有些AEDs发生药代动力学改变CBZ PHT PB LTG的血药浓度在怀孕时会明显降低 VPA则仅有时降低 癫痫对妊娠的影响 癫痫发作将导致妊娠并发症如阴道出血 流产 早产 难产及妊高症的机率增加 有研究表明 女性癫痫患者早期或者晚期流产 早产的风险是非典型女性的3 5倍 癫痫发作对胎儿的影响 妊娠期癫痫发作可导致 1 围生期胎儿合并症增加 胎儿宫内窒息缺氧 死胎 低出生体重2 新生儿畸形率 5 8 明显增加 正常人群2 4 3 不同发作类型对胎儿的影响有别 部分性发作 失神发作或者肌阵挛发作对妊娠 胎儿影响较小 而全身强直 阵挛发作 癫痫持续状态降低胎儿的供氧 减少胎盘血流 故对改而影响较大 AEDs对胎儿潜在的影响 传统AEDs 如PHT CBZ PB VPA 与胎儿畸形的关系较大 可引起唇裂 腭裂 心脏发育不全 服用传统AEDs的女性癫痫患者的后代约4 6 发生畸形 而正常人群是2 4 胎儿发生畸形的风险与孕妇服用AEDs的剂量和多药联用紧密相关 即是孕妇服用大剂量的AEDs或者接受联合治疗对胎儿的威胁最大 美国波士顿地区对有癫痫病史的孕妇进行一系列评估 服用一种AEDs的孕妇中 仅4 5 生育的孩子有明显的严重畸形 服用两种或者两种以上AEDs的孕妇中 增加到8 6 而有癫痫病史而没有服用AEDs的孕妇所生育的孩子 无一例出现有明显的严重畸形 如果同时考虑畸形 生长迟缓 小头畸形 手指发育不良等 服用一种AEDs的孕妇生育的婴儿中20 6 出现上述缺陷 服用两种或两种以上AEDs孕妇生育的婴儿中28 出现上述缺陷 有癫痫病史而没有服药的孕妇所生育的婴儿中仅6 1 出现上述缺陷 对照组为8 5 AEDs与叶酸 部分AEDs引起叶酸缺乏受孕和整个怀孕过程补充叶酸可以降低非癫痫孕妇所生育胎儿发作NTDs的风险 推荐所有育龄女性每天补充0 4mg 5mg的叶酸 AEDs对新生儿的影响 孕妇服用AEDs 新生儿颅内出血发生率较非癫痫孕妇子女高 主要出现在产后第2 3天 常见于服PB PHT和CBZ等药者 原因可能为AEDs干扰了维生素K的代谢 预防 美国推荐孕期最后一个月孕妇每天补充维生素K 维生素K110mg 天 但是需要注意母亲可能发生静脉血栓 新生儿出生后应立即皮下注射维生素K15mg 以防新生儿颅内出血 妊娠期的处理措施具体有以下几点 在受孕前癫痫已控制 2 5年未发作 或其发作次数极少 可考虑停药后再受孕 妊娠期间仍需使用AEDs控制发作者 应根据发作类型选用单一药物最低量 如需更改或终止AEDs 需在孕前至少6个月完成 孕后更改不但不能减少主要的致畸危险性 还可能导致癫痫发作 避免多药联合应用 尽量避免高血清浓度 最后使用缓释或控释片 受孕前 后三个月每天服用叶酸2 5mg 5mg 以减少或避免胎儿畸形 妊娠最后一个月 孕妇口服维生素K110mg 天对婴儿有利 但是需要注意母亲可能发生静脉血栓 新生儿出生后应立即皮下注射维生素K15mg 以防新生儿出血及颅内出血 怀孕期间应定期对胎儿进行超声检查 分娩期间如癫痫发作 应立即给予苯二氮卓类药物控制发作 并继续使用AEDs 预防癫痫再发 对于每日发作的非惊厥性发作和每周均有发作的全面强直 阵挛发作者 孕期最后三个月可酌情加大AEDs剂量 防止分娩时发作 哺乳 大部分健康组织强烈推荐母乳喂养 增强母婴联系 降低感染和迟发免疫性疾病 AEDs通过母乳的程度不一 母乳中的PHT CBZ VPA的浓度低至可以忽略不计 因为这些药物和蛋白高度结合 PB的浓度可以测量 LTG母乳中的浓度高达母亲血清浓度的30 TPM OXC