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计划生育手术并发出血 计划生育手术并发出血（吴明辉）出血是计划生育手术常见并发症，发生原因不同，处理原则也不同，因此，对于不同原因所致出血的诊断与鉴别甚为重要。 了解计划生育手术并发出血对机体的危害，识别出血发生的原因，做好出血的技术防范将减少计划生育手术并发出血的发生率，及时、正确地处理可降低出血对机体的危害程度。 一、计划生育手术并发出血的危害1计划生育手术并发出血量少或抢救及时，预后较好。 急性出血量达500800ml或总出血量达l000ml，可引起失血性休克和心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的缺血、缺氧而导致昏迷、呼吸障碍、少尿、肝功异常、凝血功能紊乱、代谢性酸中毒等，抢救不及时可危及生命。 2计划生育手术并发出血常伴有子宫、软产道及盆腹腔脏器损伤，有时需修补或切除被损伤的脏器。 3引流产手术大出血，保守治疗无效时，为抢救生命需摘除子宫。 4继发失血性贫血。 5出血后机体抵抗力低，易继发感染。 二、计划生育手术并发出血的原因1放置、取出宫内节育器(IUD)并发出血的原因术中出血常发生在困难放置或取出IUD时致子宫、宫颈损伤。 放器前未排除宫内妊娠，可在置器后发生流产大出血。 放置、取出IUD前未排除异位妊娠，术后因异位妊娠流产或破裂发生内出血，甚至失血性休克。 2人工流产(包括负压吸宫术、钳夹术、药物流产、中期妊娠引产)并发出血的原因 (1)胎盘因素人工流产负压吸宫术、钳夹术、药物流产出血多由于胎盘部分剥离，未迅速全部取出，影响子宫收缩而出血。 中期妊娠引产后膀胱过胀常引起子宫收缩乏力；或胎盘虽已剥离但仍滞留宫腔，影响子宫收缩而致出血；或因胎盘未剥离前过早刺激子宫或牵拉脐带，引起胎盘部分从宫壁剥离，剥离面血窦开放引起严重出血。 既往有子宫内膜炎与多次人工流产造成子宫内膜损伤，导致流产后胎盘部分粘连不易剥离，而已剥离处血窦开放，出血多。 子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛植入子宫肌层，如果胎盘完全植入者，胎儿娩出后阴道反而不出血，但是部分胎盘植入，其他部分已剥离，可引起大量出血 (2)子宫收缩乏力早期妊娠行负压吸宫术时较少发生，但多次手术流产和分娩后、哺乳期、停用避孕药后妊娠或子宫发育异常等高危手术对象会因子宫收缩乏力而出血。 中期妊娠引产常因产程长，产妇情绪紧张，身体状况不良或疾病，影响产后子宫缩复功能导致出血。 (3)子宫、脏器及软产道损伤经阴道宫腔手术致子宫、盆腹腔脏器损伤引起出血或阔韧带血肿。 先天性子宫、宫颈发育不良在中期妊娠引产时可引起宫颈性难产致子宫破裂。 中期妊娠引产时宫缩过强或产程进展太快，而宫颈未相应扩张或胎儿较大、宫缩过强均能造成宫颈裂伤、宫颈阴道段裂伤伴阴道穹隆裂伤及会阴裂伤。 (4)凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍。 如未在术前作出诊断，可导致术中、术后出血。 有重症肝、肾、血液疾患，术前未行内科治疗，引流产时可发生大出血。 妊娠并发的凝血功能障碍常因胎死宫内滞留过久发生纤维蛋白原减少症。 中期妊娠引产并发羊水栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)或胎盘早剥，均能引起凝血功能紊乱导致出血。 (5)子宫特殊部位妊娠宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产切口瘢痕处等特殊部位妊娠常因子宫收缩乏力及孕囊、绒毛或胎盘组织植入子宫肌层，造成术中大出血。 残角子宫妊娠可发生自发性子宫破裂。 3腹部手术并发出血的原因 (1)腹部手术引起腹壁血肿。 (2)腹部输卵管结扎术致输卵管系膜、卵巢门损伤可引起系膜血肿和卵巢门血管出血。 (3)腹腔镜绝育术充气针、套管针穿刺过深，伤及后腹膜血管可引起瞬间腹腔内大出血。 腹腔镜绝育术套环或置夹时选择部位近宫角致提取输卵管时牵拉过猛，而使系膜血管损伤。 三、计划生育手术并发出血的诊断1失血量的测量与估算准确测量及估算失血量有助于对出血的诊断，还有利于积极采取抢救措施，预防及治疗失血性休克，挽救生命。 抢救失败的案例常因受术者实际出血量远超过医生测量及估算的失血量，从而失去急救的最佳时机。 每一个临床医生必须重视失血量的测量及估算。 (1)失血量的测量容积法是将收集到容器内的血液血块用量杯进行测量，如混有妊娠组织物，应先进行过滤。 称重法是将准备好的敷料、纸垫等先称重，被血浸染前后的重量差(g)105（g/mI)即为失血量(m1)。 如事先未称重，可将相同材质、体积的敷料、纸垫进行称重后计算。 (2)失血量的估算临床医师根据术者的描述及观察到衣物被血浸染的面积、浸湿的程度进行计算，这是常用的方法，但准确性差。 一般情况下，失血量在400500ml时，患者的血红蛋白可下降10L，但急性大出血时，血容量下降，血液尚未稀释，难以用此法来准确判断出血量。 患者有盆腹腔内出血，腹部叩诊可疑有移动性浊音，失血量约在300400ml；有明显的移动性浊音，失血量在500ml以上。 有经验的超声医师常根据B超检查盆腹腔积液的范围和厚径估算盆腹腔内的失血量。 成人总血量约4000-5000ml，一般情况下，在15min内快速大量出血，失血量超过总血量20时，即可引起失血性休克(又称低血容量性休克)，失血量超过总血量的50时会导致死亡。 失血后是否引起休克，取决于失血量和失血速度。 出现失血性休克时，收缩压下降，而心率加速。 休克指数(SI)=HRSBP(心率收缩压)。 SI=05为正常或失血量小于总血量的10；SI=10，失血量约为总血量的2030；SI=15，失血量约为总血量的3050；SI20，失血量则超过总血量的50，有生命危险。 中心静脉置管是麻醉手术中重要的静脉通路，中心静脉压(CVP)的变化可反应血容量的变化。 其正常值为0512kPa(512cm H20)。 由于正常人CVP个体差异大，正常范围较宽，难予以其绝对值进行估算，需通过术前、术中CVP的动态变化估算失血量。 成人循环血量变化l000ml时，CVP可能变化068kPa(7cm H20)。 CVP0。 5kPa(5cm H20)，则表示心腔充盈差或血容量不足。 如70kg的成人每失血l00ml，CVP下降507cm H20；健康人失血500800ml，动脉血压无变化，而CVP可能下降7cm H20。 尿量是判断内脏、肾血流量及肾功能的重要指标。 重度失血性休克(失血量大于总血量35一40时)可出现尿量100ml或有内出血。 (2)药物流产在排囊时或排囊后阴道出血200ml均应诊断为药物流产出血。 异位妊娠而误用药物流产，引起的内出血也应诊断为出血。 (3)人工流产负压吸官术、钳夹术时、术后24h总出血量200ml，或有内出血应诊断为出血。 (4)中期妊娠引产流产后24h内出血量300ml或有内出血应诊断为出血。 (5)腹部计划生育手术尚无出血诊断标准，以绝育术、吻合术出血量200ml，剖宫取胎术出血量300ml诊断出血为宜。 3不同术式出血原因的诊断 (1)放置、取出IUD困难放置、取出IUD术后阴道持续性流血，量多、血色鲜红，探宫腔无底感或发现宫颈有裂口即可诊断为子宫或宫颈损伤引起出血。 放置、取出IUD术前有阴道不规则流血及停经史，妇科检查子宫稍大、质软，应查血尿hCG和B超，警惕合并宫内妊娠或异位妊娠引起术中、术后出血。 (2)负压吸宫术、钳夹术负压吸宫术、钳夹术中感子宫大而软，应用缩宫剂后出血量减少为宫缩乏力引起出血。 官腔内残留部分胚囊和胚胎引起出血为流产不全。 术中有持续性出血，色鲜红，或伴有腹痛，并有子宫损伤症状与体征应考虑为子宫损伤，并应警惕合并盆腹腔脏器损伤。 宫颈有损伤、出血为宫颈损伤。 在负压吸宫术、钳夹术中，放置探针、扩张器即有持续性多量出血，有时呈喷射状，妇科检查宫颈、子宫下段膨大且软，而宫体相对小且硬，子宫呈典型葫芦状或桶状；B超提示宫颈或子宫下段膨大，有不均匀回声，而宫腔闭合呈线状，应警惕宫颈妊娠、子宫下段妊娠。 有剖宫产史，B超检查除有以上异常外，子宫峡部前壁肌层内可见孕囊，其周围血流呈高速低阻改变，瘢痕肌层连续性中断，肌层菲薄，与膀胱壁间隔变窄，宫颈似变短，应警惕剖宫产瘢痕妊娠。 术后持续性阴道流血，血液不易凝固，实验室检查血小板减少、凝血时间延长、纤维蛋白原水平低、凝血酶原时间延长、3P试验阳性，应诊断为凝血功能障碍弓l起出血。 (3)中期妊娠引产胎盘低位、胎盘前置状态出血发生在置水囊或宫腔插管术中，出血量不等，取出水囊和导尿管出血减少。 出血也可发生在流产产程中及胎盘娩出前后。 胎盘低位在流产后应用缩宫素有效。 胎盘前置状态可在引产、流产中及流产后发生持续多量出血，甚至出现失血性休克。 B超检查可协助诊断。 宫颈裂伤出血发生在钳夹术中强行扩张宫颈后及钳夹出大块胎体后或流产后。 出血量与裂伤程度及范围有关，出血为持续性，量中等，色鲜红，应用缩宫剂无效。 妇科检查见宫颈有裂伤可明确诊断。 子宫破裂流产中子宫收缩过强而产程进展不顺利或停滞，继而宫缩消失并出现持续性腹痛，有内出血及腹膜刺激征，可伴休克，休克程度与阴道流血量不符，腹部、妇科检查发现子宫体缩小、偏向一侧而腹腔内可清楚扪及胎体即明确诊断。 B超检查可协助诊断。 残角子宫妊娠在引产前或引产后发生自发性子宫破裂。 宫颈阴道段裂伤伴阴道穹隆裂伤引产、流产过程中由于宫缩过强而宫颈口开大缓慢，两者不同步所致。 胎儿自阴道娩出后有持续性阴道多量流血，色鲜红，应用缩宫剂无效，腹部检查无异常，妇科检查发现阴道穹隆裂伤、宫颈阴道段裂伤可以明确诊断。 胎盘剥离后滞留为胎盘娩出前阴道多量出血。 常因子宫收缩乏力、蜕膜肿胀等因素致胎盘娩出困难。 协助娩出胎盘并给予缩宫素有效。 子宫收缩乏力为胎盘娩出后阴道多量出血。 常因受术者精神过度紧张，引流产产程长，合并子宫畸形、肌瘤、贫血、妊娠期高血压疾病等而引起，腹部、妇科检查正常，应用缩宫剂有效。 胎盘剥离不全出血发生在胎盘娩出时，常因胎盘未全剥离而过早干预引起或因胎盘部分粘连所致。 协助娩出胎盘或行刮宫术并给予缩宫素有效。 胎盘残留、蜕膜残留出血可发生在胎盘娩出到流产后1个月内，个别发生在流产后l个月后。 为持续性阴道流血，或突发大出血；妇科检查子宫复旧差、宫颈口处可有血块或组织物，B超可协助诊断，清官手术有效。 继发于羊水栓塞、DIC后引流产过程中有典型或不典型羊水栓塞症状与体征。 流产后阴道持续性流血、血液不凝固，甚至发生难以控制的全身广泛性出血，化验检查可协助诊断。 凝血功能障碍孕前、妊娠期已有易出血倾向。 出血发生在流产后，血化验检查血红蛋白低、血小板计数减少，出凝血时问延长，凝血酶原、纤维蛋白原降低可做出诊断。 宫颈、子宫下段妊娠出血可发生在引产手术时、流产产程中及流产后。 为短时间内大出血，甚至为喷射状出血，短时问内出现失血性休克症状与体征，妇科检查宫颈或子宫下段部膨大而软，子宫体部相对小而硬，B超可协助诊断。 4、腹部手术腹壁血肿为腹部手术后伤口疼痛、渗出、局部隆起，形成包块。 检查可及包块，压痛明显。 输卵管系膜血肿及卵巢门血管损伤常伴有输卵管系膜损伤，系膜内可见i血肿和卵巢门损伤及血管损伤。 术中如未发现可引起术后腹腔内出血。 腹膜后血管损伤时腹腔镜手术充气针或套管针穿刺中发现有鲜血流出。 受术者在瞬间出现休克症状与体征，臆警惕腹膜后血管损伤。 5失血性休克的诊断休克早期表现为面色苍白、烦躁、表睛淡漠、皮肤湿冷；削仨下降，以收缩压下降为主，降到l28kPa(9060mnHg)或以下，原有高血压者收缩压降低4kPa(30mmHg)或以上，心率快(100分)，脉搏细。 休克加霞则面色灰暗，表情呆滞，神志模糊甚至昏迷，皮肤出现紫绀，指甲晴紫；血压下降明显，脉压差20mmHg，CVP58cmH2O；心吝弱、脉搏触摸不清；呼吸加快甚至呼吸困难；尿少(25mml/h)或无尿，并出现酸中毒症状。 四、计划生育手术并发出血的处理处理原则是针财不同出血原因采取相应措施，迅速正阻，防止休克，抗感染。 1放置、取出IUD出血的处理 (1)放置、取出IUD出血时首先用止血药及缩宫素 (2)发现富颈裂伤出血及时缝合。 (3)单纯性子宫损伤大多可作保守治疗，复杂性子窘损伤必要时需开腹手术。 (4)因宫内妊娠误诊和异位妊娠漏诊而放霞或取出IUD者，在明确诊断后作相应处理。 2药物流产出血的处理药物流产出血时，B超提示宫腔内胚囊未排出或部分残留，在应用缩宫素后做清官于术。 出血量多合并休克应及时抢救。 异位妊娠流产、破裂有内出血时，应及时开腹或腹腔镜下手术。 3人工流产负压吸宫术出血的处理 (1)因宫缩乏力引起起出血，应及时使用缩宫素。 (2)因流产不全引起出血，应立即行清宫术。 （3)宫颈裂伤应及时缝合止血。 (4)单纯性子宫损伤出血不多可保守治疗，出血多、复杂性子宫损伤伴盆腹腔脏器损伤应按脏器损伤处理。 (5)宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕处妊娠引起出血，应立即填塞宫纱压迫止血，经B超确诊后可采用宫颈局部或肌注甲氨喋呤(MTx)。 有条件者可行介入治疗，栓塞子宫动脉下行支。 出血多病情危急，为挽救生命需行子宫切除术。 (6)凝血功能障碍引起出血应对症处理，选择成分输血(输血小板或纤维蛋白原)，必要时输新鲜血，确诊为DIC应按DIC处理。 4中期妊娠引产出血的处理 (1)胎盘低位、胎盘前置状态出血发生在置水囊或宫腔插管术中，可换方向重新放置，仍出血应停止操作，改用其它方法引产。 出血发生在流产产程中、胎盘娩出前后，可应用缩宫素，如无效，甚至出现失血性休克，按休克处理。 (2)宫颈裂伤、宫颈阴道段裂伤，伴穹隆裂伤及时缝合修补。 (3)子宫破裂口不大，坏死感染不严重可酌情修补，如损伤、感染严重应切除子宫。 (4)宫缩乏力者可应用缩宫素肌内注射、宫颈注射或静脉滴注。 (5)胎盘、蜕膜残留应及时作清宫术。 (6)凝血功能障碍、继发DIC引起出血按DIC处理。 5腹部手术出血的处理 (1)腹壁伤口血肿血肿较小，可保守治疗。 血肿较大，应切开血肿，重新缝合腹壁。 (2)输卵管系膜出血应缝扎系膜内血管，如发现血肿则清理血肿后缝合系膜。 (3)卵巢门血管损伤轻者缝扎出血点；严重损伤难以修补者，需切除一侧附件。 (4)腹腔镜手术后腹膜血管损伤保持穿刺针、套管针原位不动，立即开腹手术进行缝合。 6出血性休克的处理休克的正确处理是挽救生命的关键。 对于重症休克，要组织抢救小组，专人护理、严密观察、拟定计划、精心治疗。 (1)一般疗法受术者取平卧位，下肢可抬高300；安静、保温；保持呼吸道通畅；开放静脉，并保持通畅；给氧。 (2)扩充血容量输全血可以恢复有效的血容量、有利于微循环的灌注、改善组织缺氧、补充凝血因素、供应营养物质。 在抢救休克中起到重要作用。 补液是不可缺少的措施，在无血源的情况下尤为重要。 要根据具体情况选择和调配应用晶体液、水份、胶体液。 补液时要注意液量及速度。 血压恢复、脉搏有力、脉压差30mmHg、CVP812cmH2O、尿量30mlh表示血容量已补足。 常用的晶体液有生理盐水、复方生理盐水，可补充电解质，恢复细胞外液的晶体溶液，暂时维持血循环容量。 常用的水份为葡萄糖液，可暂时维持血循环容量和提高