传导路（二）内脏神经病案讨论ppt课件

unit33 神经传导通路 二 TheNervouspathway 运动 下行 传导通路Themotor Descending pathways 皮质脊髓束Corticospinaltract皮质核束Corticonucleartract 锥体系pyramidalsystem 运动传导路Themotorpathways 锥体外系extrapyramidalsystem 一 锥体系pyramidalsystem 脊髓前角运动神经元 大脑皮质躯体运动区锥体细胞 皮质核束 皮质脊髓束 锥体束 脑神经运动核 下运动神经元lowermotorneuron 脑神经运动核神经元 脊髓前角运动神经元 上运动神经元uppermotorneuron 大脑皮质运动区锥体细胞 1 由两极神经元组成 上运动神经元 指大脑皮质运动中枢的大锥体细胞 其轴突组成锥体系 下运动神经元 指脑干躯体运动核及脊髓前角运动神经元 其轴突直接支配至骨骼肌 2 左右交叉 一侧锥体系纤维交叉支配对侧骨骼肌运动 3 上下颠倒4 必经内囊5 支配骨骼肌随意运动 损伤后表现为瘫痪 锥体系特点Thecharacteristicofpyramidalsystem 躯干肌 四肢肌 1 皮质脊髓束Corticospinaltract 中央前回中上部中央旁小叶前部 锥体细胞 内囊后肢 脑干各部 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 脊髓前角运动神经元 脊神经 皮质脊髓束Corticospinaltract 皮质脊髓束Corticospinaltract 锥体交叉Decussationofpyramid 皮质脊髓侧束Lateralcorticospinaltract 上运动神经元uppermotorneuron 皮质脊髓前束Anteriorcorticospinaltract 下运动神经元Lowermotorneuron up down 2 皮质核束Corticonucleartract 皮质核束 动眼神经核滑车神经核展神经核舌下神经核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核 眼外肌咀嚼肌面肌 额肌 眼轮匝肌 咽喉肌胸锁乳突肌斜方肌舌肌 内囊膝 锥体细胞 中央前回下部 皮质核束Corticonucleartract 动眼神经核Nucleusofoculomotorn 滑车神经核Nucleusoftrochlearn 三叉神经运动核Motornucleusoftrigeminaln 展神经核Nucleusofabducentn 面神经核上半Sup partofnucleusoffacialn 面神经核下半Inf partofnucleusoffacialn 疑核Nucleusofambiguus 副神经核Nucleusofaccessoryn 舌下神经核Nucleusofhypoglossaln up down 注 面神经核下半部和舌下神经核只接受对侧皮质核束支配 皮质核束 中央前回下1 3 内囊膝内囊后肢 中脑 脚底中3 5 脑桥基底部 延髓锥体 沿途陆续离开锥体束 终止于躯体运动和特殊内脏运动8核 面神经核核上瘫 面神经核核下瘫 锥体束损伤症状 口角歪向患侧 口角歪向健侧 面神经核上瘫的特点 对侧眼裂以下的表情肌瘫痪 表现为对侧鼻唇沟消失 口角歪向患侧 不能鼓颊 面神经核下瘫的特点 患病侧的表情肌全部瘫痪 表现为该侧额纹消失 眼不能闭 口角歪向健侧 鼻唇沟消失等 舌下神经核核上瘫 舌尖歪向健侧 舌下神经核核下瘫 舌尖歪向患侧 舌下神经核上瘫 舌向前伸时 舌尖偏向病灶的对侧 健侧 但舌肌不萎缩 舌下神经核下瘫时 患侧舌肌瘫痪 伸舌时舌偏向患侧 核下瘫时间长久时 就会出现舌肌萎缩 锥体系 锥体束 上神经元 下神经元 效应器 损伤症状鉴别 瘫痪 肌张力 腱反射 病理反射 浅反射 肌萎缩 痉挛性瘫痪 硬瘫 迟缓性瘫痪 软瘫 亢进 阳性 或消失 无 短期内不出现 消失 阴性 消失 出现 反射弧中断 锥体束对下神经元的抑制性影响消失 锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外 下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢 二 锥体外系Extrapyramidalsystem 是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的一切传导路径 其结构十分复杂 包括大脑皮质 纹状体 背侧丘脑 红核 黑质 前庭神经核 小脑等 协助锥体系更好地完成随意运动 1 组成 大脑皮质 纹状体 背侧丘脑 底丘脑 红核 黑质 脑桥核 前庭核 小脑 网状结构等 2 特点 结构复杂 纤维联系广泛 因此是多级神经元传导 发生上较古老 在鸟类以下是控制运动的中枢 在功能上与锥体系是统一的整体 锥体外系功能的实现必须依赖锥体系的发动 而锥体系功能的实现又必须有锥体外系保证稳定的肌张力 3 环路传导 锥体外系的传导构成很多环路 主要有 纹状体 黑质 皮质 纹状体 背侧丘脑 对皮质运动区有反馈调节作用 皮质 脑桥 小脑 完成共济运动 损伤表现共济失调 自尾状核和壳发出纤维 止于黑质 再由黑质发出纤维返回尾状核和壳 黑质神经细胞能产生和释放多巴胺 当黑质变性后 使纹状体内的多巴胺含量降低 与Parkinson氏病 震颤麻痹 的发生有关 功能 调节肌张力 配合锥体系 协调肌群运动 纠正随意运动的误差 确保精细动作的完成 进行粗大的随意活动 环路 皮质纹体苍白球系形成环路 锥体外系 皮质 脑桥 小脑系 环路 环路 锥体外系和锥体系关系 动作锥体外系锥体系类型平衡 姿势精细动作习惯性动作时相准备和维持发动 锥体外系是锥体系作用的前提锥体外系受锥体系的管理 定义Definition 内脏运动神经visceralmotornerves 内脏神经系visceralnervoussystem VisceralNervousSystemVisceralnerve 内脏感觉神经visceralmotornerves 是神经系统中管理内脏和心血管的部分 自主神经系统autonomicnervoussystem 植物神经系统vegetativenervoussystem 内脏运动神经与躯体运动神经比较 平滑肌心肌腺体 受意识控制 植物 自主 神经 节前神经元 节前纤维 节后神经元 节后纤维 内脏神经节 二种 交感 副交感 细 薄髓或无髓纤维 节后纤维丛状分布 粗 有髓纤维 神经干 慢 骨骼肌 直达 一种 快 节前神经元preganglionicneuron 第一级神经元称节前神经元 胞体位于脑干和脊髓内 其轴突称节前纤维preganglionicfibers 节后神经元postganglionicneuron 第二级神经元称节后神经元 胞体位于周围部的内脏神经节内 其轴突称节后纤维postganglionicfibers 根据形态 功能和药理特点 内脏运动神经visceralmotornerves分为交感神经sympatheticnerve和副交感神经parasympatheticnerve两部分 交感神经低级中枢 交感部 胸腰部 T1 L3侧角的中间外侧核 位置 组成 交感神经包括交感干 交感神经节 椎前节和椎旁节 以及由节发出的分支和交感受神经丛等 SympathetictruckSympatheticnerve 交感神经 1交感干与椎旁节 由椎旁节和节间支连接而成 颈部 胸部 腰部 盆部 10 12个 4 5个 3 4个 左右交感干会合 奇N节 灰交通支颈内 外A丛锁骨下 椎A丛颈上中下心支 白 灰交通支 头颈部上肢胸腔脏器 胸腹壁 腹腔脏器左曲以上消化管 白 灰交通支 血管支 灰交通支骶内脏神经 盆腔脏器左曲以下消化管 T1 5 L1 3 下肢 腰内脏神经 标本观察 交感干颈部cervicalpartofsympathetictrunk 交感干胸部thoracicpartsympathetictrunk 内脏小神经lessersplanchnicn 内脏大神经greatersplanchnicn 交感干腰部lumbarpartofsympathetictrunk 交感干盆部pelvicpartofsympathetictrunk 内脏大神经greatersplanchnicn 腰内脏神经lumbarsplanchnicn 腹腔神经节celiacganglion 肠系膜上节superiormesentericganglion 主动脉肾节aorticorenalganglion 肠系膜下节inferiormesentericganglion T6 9 T10 12 L1 3 T10 12 T6 9 腰椎旁节 2 椎前节 位于脊柱前方 腹主动脉脏支根部周围 故称椎前节 包括腹腔神经节celiacganglion 肠系膜上节superiormesentericganglion 肠系膜下节inferiormesentericganglion 主动脉肾节aorticorenalganglion等 椎前节prevertebralganglia 标本观察 3 交通支communicatingbranch 交感干上的椎旁节与脊神经之间有交通支相连 分为白交通支whitecommunicatingbranch和灰交通graycommunicatingbranch 白交通支whitecommunicatingbranch 由脊髓T1 L3节段中间外侧核神经元的轴突加入相对的脊神经 再离开脊神经前支到达交感干所形成由节前纤维组成 富含髓鞘 呈白色 灰交通支graycommunicatingbranch节前神经节在椎旁节交换神经元后 节后纤维离开交感干 再回到31对脊神经的前支 形成灰交通支 由节后纤维组成 髓鞘少 颜色灰暗 灰交通支 白交通支 4 节前纤维三种去向 相应的椎旁节 经相应椎旁节 在交感干内上升或下降 借路经过椎旁节 椎前节换元 5 节后纤维三种去向 返回脊神经 血管支 缠绕动脉 随之分布 内脏支 直接 内脏器官 节前纤维由中间外侧核发出 白交通支进入交感干后 有3种去向 付交感神经低级中枢 副交感部 头部 副交感骶部 S2 S4相当侧角 4个一般内脏运动核 器官旁节 壁内节 内脏神经副交感部 Parasympatheticpart 加入骶丛出骶前孔 离开骶丛 盆内脏神经 盆丛 位置 壁内节换元 动眼神经副核 迷走神经背核 上 下泌涎核 交感神经与副交感神经比较 T1 L3侧角 中间外侧核 脑干 内脏运动核 脊髓 骶副交感核 N节位置不同 器官旁节 壁内节 节前 后N元数量比例 1 11 17 1 196 1 2 分布范围 无处不有 4对 S2 4 对同一器官的作用不同 交感强 心跳加快 血压升高 支气管扩张 瞳孔开大 消化抑制等现象 付交感强 心跳减慢 血压下降 支气管收缩 瞳孔缩小 消化增强等现象 ParasympatheticNervousSystem RestandDigestSympatheticNervousSystem FightorFlight These2systemsareantagonistic Typically webalancethese2tokeepourselvesinastateofdynamicbalance 腹腔丛 标本观察 腹主动脉丛 腹下丛 心丛 肺丛 心丛cardicplexus 腹腔丛celiacplexus 腹主动脉丛abdominalaorticplexus 上腹下丛superiorhypogastricplexus 下腹下丛superiorhypogastricplexus 标本观察 盆内脏神经pelvicsplanchnicnerves 骶丛 盆内脏神经 盆丛pelvicplexus 下腹下丛inferiorhypogastricplexus 迷走神经 盆内脏神经 内脏神经支配小结 副交感头部 副交感骶部 交感干颈部 来自T1 T5 交感干胸部 T1 T12 交感干腰部盆部 L1 L3 头颈部胸腔脏器 胸腔脏器 腹腔脏器左曲以上消化管 盆腔脏器左曲以下消化管 内脏大神经 内脏小神经 传入内脏信息 完成内脏反射 内脏感觉神经 特点 1 数量较少 3 痛阈高 分类传入途径 痛觉 伴交感神经传入 A 脏器过度膨胀 牵拉 非痛觉 2 纤维细 无髓 薄髓 4 定位不明确 伴副交感神经传入 T8 如饥饿 膨胀 B 缺血 代谢产物积聚 C 平滑肌痉挛 牵涉痛referredpain 当某些内脏器官发生病变时 常在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉 这种现象称牵涉痛 中枢神经系统病案讨论 编号 1病案分析患者 男 5岁病史 一个月前发烧 并诉说腰腿痛 随后右腿不能活动 不能站立也不能行走 体检 三周前检查 头 颈 两侧上肢和左侧下肢的感觉和运动均无异常 右侧大腿 小腿和足肌均瘫痪 肌张力显著减弱 腱反射消失 现在能内收大腿 屈髋和伸膝 但大腿后群肌 小腿和足肌松弛 萎缩 完全瘫痪 感觉无障碍 诊断 急性脊髓灰质炎acutepoliomyelitis试说明 哪一级运动神经元受到伤害 属于何种性质的瘫痪 为什么只有肌肉瘫痪而无感觉障碍 是运动神经元胞体还是周围神经受损 病变累及哪几个脊髓节段 病例1解答 1 下运动神经元损伤 软瘫 2 前角运动神经元胞体损伤 3 三周前病变累及右侧L2以下脊髓节段 三周后累及L4以下 编号 2病案分析患者 女 66岁病史 行走困难 逐渐加重 患者先觉得在暗中行走困难 在有亮的地方走路 也觉得必须时时注视地上 以免跌倒 二周前尚能借助拐杖步行 现完全不能行走 体检 两侧上肢腱反射和感觉功能正常 两侧下肢肌张力增高 腱反射亢进 Babinski征阳性 两侧第6肋间平面以下痛觉消失 两下肢姿势和被动运动感觉以及震动觉消失 将圆规的两脚放在腿上 患者不能辨别出两个点及其间的距离 诊断 硬脊膜瘤spinaldurameningioma试说明 为什么症状会逐渐加重 为什么开始觉得在暗中行走困难 有亮的地方也要看着地上走路 肿瘤压迫了脊髓内的哪几个传导束 为什么 应在何处进行手术 切开椎板 打开椎管 除去此硬脊膜瘤 病例2解答 1 肿瘤增大脊髓受损加重 2 可通过视觉调整本体感觉障碍 3 两侧薄束 本体感觉障碍 两侧脊髓丘脑束 痛温觉障碍 两侧皮质脊髓侧束 下肢硬瘫 4 T3或T4 脊髓丘脑束要上升1 2个节段 胸髓上段比椎骨高1个椎体 编号 3病案分析患者 男 21岁病史 背部被人刺伤 一年后再次请医生检查 体检 右下肢肌张力增高 腱反射亢进 Babinski征阳性 位置感觉 被动感觉 振动感觉以及辨别触觉消失 但右侧痛温觉和粗触觉未受损害 在脐平面稍下方绕右侧腹壁有一带状区 所有感觉均消失 左侧脐平面以下痛温觉丧失 但没有本体感觉障碍 左下肢也没有瘫痪 身体其它部位的感觉和运动正常 诊断 脊髓半截 Brown Sequard综合征 试说明 受损的部位在哪里 损毁了几个脊髓节段 左 右侧的症状 体征为什么会有不同 截断了哪一些传导束以致出现了上述症状和体征 为什么右侧腹壁有一带状区的感觉完全丧失 病例3解答 1 右侧T9 11节段 2 右侧皮质脊髓侧束 右下肢硬瘫 右侧脊髓丘脑束 左侧痛温觉障碍 右侧薄束 右侧本体感觉障碍 右侧后根进入脊髓的未交叉纤维 右侧带状区障碍 编号 4病案分析患者 女 35岁病史 三周前左手小指被熨斗严重烫伤 直到闻到焦味时才发觉 当时并不感到痛或热 烧伤后也不觉得痛 体检 左上肢 臂 前臂和手 的内侧部痛 温度感觉消失 触觉尚存 小鱼际肌萎缩 无其它感觉和运动异常 右上肢情况类似 诊断 脊髓空洞症syringomyelia试说明 病变破坏了哪些结构 为什么 病变的部位在哪里 为什么会出现痛温觉消失而触觉仍存的感觉分离现象 病例4解答 1 白质前连合脊髓丘脑束交叉纤维 脊髓前角细胞 2 C8 T1节段中央管周围 小鱼际肌由C8 T1神经支配 3 后索未损伤 脊髓丘脑前束管触压觉 编号 5病案分析患者 男 62岁病史 突然晕倒 当时神志尚清楚 以后出现吞咽困难 说话不清 体检 两周后医生检查 要患者发 啊 音时 见其右侧软腭下垂 右侧声带不能活动 右侧面部以及左侧上 下肢和躯干的痛温觉消失 两侧肌张力和腱反射均正常 全身触觉正常 诊断 小脑下后动脉血栓形成或延髓后外侧综合症试说明 吞咽困难 说话不清 右侧软腭下垂 右侧声带瘫痪是哪一个核团受损 为什么患者右侧面部痛温觉消失 还有左侧上 下肢和躯干的痛温觉消失 为什么全身触觉正常 确定损害部位 绘一简图说明 病例5解答 1 右侧疑核 2 右侧三叉神经脊束 右侧面部痛温觉障碍 右侧脊髓丘脑束 左侧肢体痛温觉障碍 3 内侧丘系和三叉神经脑桥核未损 4 延髓橄榄中部后外侧 编号 6病案分析患者 男 65岁病史 曾患高血压 一个月前突然跌倒后瘫痪 体检 患者说话困难 左侧上 下肢瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 Babinski征阳性 舌伸出时偏向右侧 软腭和咽 喉肌活动正常 痛温觉全身均正常 但左侧上 下肢和躯干本体感觉和精细触觉消失 诊断 交叉性舌下神经瘫痪试说明 一侧上 下肢和舌肌同时瘫痪 属于哪一种瘫痪 病变累及哪一级运动神经元 为什么患者左侧上 下肢和躯干的本体感觉 精细触觉丧失而痛温觉正常 是哪一条传导束受累 确定受损部位 并绘图说明 病例6解答 1 左侧肢体硬瘫 右侧皮质脊髓束损伤 右侧舌肌瘫痪 右侧舌下神经损伤 2 右侧内侧丘系 左侧本体感觉障碍 脊髓丘脑束未损 3 延髓橄榄中部右侧 编号 7病案分析患者 女 46岁病史 头晕 复视 一个物体看成两个 头痛 呕吐 病情逐渐加重 体检 右眼向内侧斜视 右侧面肌萎缩 额纹消失 口角下垂 右侧面部感觉异常 其它未见明显异常 诊断 脑桥肿瘤pontinetumor试说明 从病人的症状和体征推断 你认为肿瘤已经压迫了哪些结构 为什么 试绘图说明 病例7解答 1 右侧展神经核或神经根损伤 右眼向内斜视复视 右侧面神经损伤 右侧面肌瘫痪 前庭神经核损伤 头晕 呕吐 2 脑桥面丘平面 编号 8病案分析患者 女 68岁病史 中风后 右边身体瘫痪了 体检 左侧上睑下垂 左眼稍向外下方