临床医学高血压诊断与治疗现状课件

高血压诊断与治疗现状 HBP概述 一 高血压的流行状况 欧美发病率较高 约20 25 但目前有所下降 我国发病率呈逐渐上升趋势 据调查 1959年患病率5 11 全国患病人数3000万人1979年7 73 5000万人1991年11 88 9000万人1997年13 58 1 1亿人目前全球高血压患病人数6亿多 我国1 1亿 占全球患病人数的1 6 HBP概述 二 对高血压存在着三高 三低与三个误区 值得重视三高是 患病率高 死亡率高 残废率高三低是 知晓率低 治疗率低 控制率低 呈半数规律Theruleofhalves即一半高血压患者未被发现 发现的高血压患者一半未进行治疗 治疗的患者一半未得到控制 BpControlRateUSA27 JNCVI 1997 UK6 J Hypertension 1998 China4 ChineseJ Hypertension 1995 三个误区是 不愿意或不服药 不难受时不服药 不根据病情服药 HBP概述 三 高血压的危害 CADStrokeCHF BPPVDMortality Morbility CRF ESRD西方人引起CAD者多 东方人引起Stroke者多 且SBP 与脑梗塞相关性大 DBP 与脑出血相关性大 HBP的发生机理 一 除性别 吸烟 肥胖 糖尿病等因素外 已知1 与RAAS有关主要是Angiotensin 起主导作用IncreasedIncreasedSympatheticIncreasedVasoconstrictionActivityAldosteroneIncreasedPeripheralIncreasedIncreasedNa andVascularResistanceVasoconstrictionH2oReabsorptionAndHeartRate Angiotensin BloodPressure HBP的发生机理 二 2 与ET有关主要是Endothelin 1与NO EDRF失衡所致3 与SN活性有关Catecholamine NE E dopammi 4 与胰岛素抵抗 IR 有关胰岛素抵抗综合症 InsulinResistanceSyndrome 高血压 糖尿病 肥胖 高粘高凝高脂血症 心脑血管病 HBP诊断 一 WHO ISH与我国诊断标准收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高压131 13985 89高血压 级 轻度 140 15990 99亚组临界高血压140 14990 95 级 中度 160 179100 109 级 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组临界高血压140 149 90 HBP诊断 二 高血压危险性综合评估 WHO ISH 血压 mmHg 其他RF 级 轻度高血压 级 中度高血压 级 重度高血压 与疾病史SBP140 159SBP160 179SBP 180DBP90 99DBP100 109DBP 110 无其他RF低危中危高危 1 2个RF中危中危极高危 3个以上RF或靶高危高危极高危器官损坏 伴随的有关临极高危极高危极高危床情况 HBP诊断 三 危险因素 RF 包括 吸烟 高血脂 糖尿病 年龄 50岁 男性或绝经期妇女 家族中有早发心血管病者 男2mg dl血管疾病 夹层动脉瘤 体动脉瘤进行性高血压视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 HBP诊断 四 24h动态血压监测 ABPM AmbulatoryBloodPressureMonitoring 1 了解24h内血压变化规律 以便指导用药 血压昼夜波动规律是6 10Am与4 8Pm为峰值 夜间为谷值 2 判断高血压的严重程度血压昼夜波动规律消失者 则靶器官损害较明显负荷血压应 10 10 25 为轻度 25 50 为中度 50 75 为重度 75 极重度3 诊断白大衣高血压WhiteCoatHypertension4 了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压与心率变化 HR快者CHD CVD 死亡 总死亡 HBP诊断 五 脉压差 正常脉压差为20 40mmHg 脉压差过大 或DBP过低 则与靶器官损害呈正相关 高血压急症 高血压伴有急性进行性靶器官损害 Hypertensive需迅速降压Emergency 常危及生命DBP常 120 130mmHg包括 神经系统病变 如高血压脑病 蛛网膜下腔出血 颅内出血心血管病变 如急性左心衰 肺水肿 急性主动脉夹层 UA或AMI伴严重高血压其他 如子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰伴严重高血压 高血压危急状态 HypertensiveUrgency 血压高达 230mmHg 尚无急性靶器官损伤 若伴眼底渗出 出血或视乳头水肿 则诊为急进型或恶性高血压 HBP治疗1 高血压治疗的目的与降压治疗的目标目的在于 心血管事件的发生 脑血管病发病率 明显 CHD的发生 不理想目标是 将血压降至理想水平 120 80mmHg 至少 130 85mmHg或 140 90mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低病死率 提高生活质量 HBP治疗2 非药物治疗 改善生活方式超重者减轻体重限制饮酒规律性 有氧 运动减少钠盐摄入 100mmol L 即2 3g钠 6g氯化钠 保证饮食中有充分的钾 钙 镁摄入 增加蛋白摄入戒烟减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入 HBP治疗3 药物治疗 MajorClassesofDrugTherapyDiureticsBeta blockers RBCalciumChannelBlockersCCBAngiotensinConverting EnzymeInhibitors ACEIAniotensin ReceptorAntagonistsARA ARBAlphar blockers 1RBVasodilators HBP治疗4 利尿降压药Diuretics1 噻嗪类利尿剂为临床首选优点 有效 长期应用不产生耐药性 价廉 能对抗其他药长期应用所致的水钠储留最适于容量相关的高血压 对某些高血压妇女与单纯收缩期高血压的老年人效果较好缺点 单独使用对中重度高血压效果不佳 大剂量或长期应用可致电解质紊乱 如低钠 钾 镁血症与高钙血症 与对糖代谢 高血糖 尿酸 血脂水平 TC TG HDLC 和胰岛素抵抗 IR 有影响欧美发现小剂量应用比大剂量更明显 脑卒中 冠心事件的发生 逆转LVH 且对糖 脂肪 电解质均无不良影响 HBP治疗5 噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂 如复降片 利降片 北京降压0号 海捷亚等2 吲哚帕胺 寿比山非噻嗪类口服利尿降压长效剂 并具有钙拮抗作用 小剂量降压作用强 利尿作用弱 大剂量则利尿作用明显 每天服一次2 5mg 可使血压平稳下降而持久 有效地控制24h血压 逆转LVH 可单用或与其他药联用 对糖 血脂 尿酸 电解质无明显不良影响 长期服用顺从性好 停药无反跳现象 可用于老年高血压 伴肾衰 糖尿病 血脂异常的高血压 HBP治疗6 受体阻滞剂 ReceptorBlockers RBS适用于交感神经亢进或有心绞痛 曾患MI以及休息时心动过速的高血压患者可 冠心事件 对MI有二级预防作用可选用的药物有Atenolol Metoprolol Acebutolol CeliprololLobetalol Bisoprolol Carvedilol等与利尿剂 CCBS合用有良好的降压效果对糖 脂代谢有影响 有疲劳 抑郁 四肢冷 睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等禁用于支气管哮喘 慢阻肺 严重周围血管病 雷诺现象 AVB 心动过缓 抑郁症 糖尿病伴低血糖倾向 HBP治疗7 Carvedilol适于轻中度高血压 特点是 疗效快而持久 长期应用可逆转LVH 6 9个月 降压同时不伴有反射性心动过速 长期应用对生化代谢无不良反应 不影响糖 脂质代谢 不引起电解质紊乱 亦不影响重要脏器血流 可 PRA与ALD水平 宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能不全的病人 其特有的抗氧化 抗SMC增殖 保护心肌 保护神经元作用 可预防高血压的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展 HBP治疗8 CCBS 主为细胞膜L型通道拮抗剂有三种 DHPS 如Nifedipine Nicardipine Nitrendipine Nimodipine felodipine almodipine等Phenylalkylamines芳烷胺类 如VerapamilBenzodiazepines苯骈硫氮杂卓类 如dilthazem短效CCB中Nifedipine可加重缺血事件 大剂量可导致MI的冠脉死亡 但中国人老年收缩期高血压研究未发现短效CCBS 心血管危险 可能与用量低有关 HBP治疗9 HOT研究提示亚洲人对CCBS反应较好 且副作用低 CCBS的主要副作用是头痛 面部潮红 HR 胫前水肿 长期应用 CHD CHD死亡率与总死亡率 AMI时用Nifedipine可 死亡率40 长效制剂如硝苯地平缓释片与控释片 维拉帕米缓释片 地尔硫卓缓释片等 第二代长效制剂氨氯地平 络活喜 拉西地平等 氨氯地平半衰期长达35 50h 能有效地 SBP与DBP达24h 36h 可 运动时的SBP 但对运动时DBP及血压昼夜节律无明显影响 可逆转LVH 选择性T型通道拮抗剂 米贝地尔 具高度血管选择性 扩冠缓解心绞痛以及减慢心率作用 无负性肌力与反射性心动过速作用 副作用小 HBP治疗10 1受体阻滞剂Prazosin Doxazosin Terazosin等 具有降压 逆转LVH LDLC TC与TG HDLC作用 解除前列肥大导致的功能性 动力性排尿困难 维持正常心脑肾血流供应 不影响肾小球过滤 对伴肾功不全的高血压有效 改善IR insulineresistance 易产生耐药 有头晕 虚弱 头痛 直立性低血压等副作用 HBP治疗11 ACEinhibitors Captopril Enalapril Benazepril Perindopril Lisinopril Ramipril等机制 1 抑制A 生成 抑制缓激肽降解而导致小动脉扩张 血压下降 减轻后负荷2 抑制RAAS 可阻止心室重塑3 前列腺素生成 可使静脉扩张 减轻前负荷4 抑制SNS 可 CA水平 使心衰下降的 受体密度上升而改善心功能5 有助于心衰患者低钾 低镁的纠正 从而 室性心律失常的发生 HBP治疗12 PathwayofAng ProductionACE外可产生A 的酶Non ReninChymase胃促胰酶EnzymeChymostatin抑糜蛋白酶K K系统 Kinin CathepsinG组织蛋白酶GNon ACEtpA Tissueplasminogen ACE Pathwayactiveator InactiveElastase弹力酶FregmentsTonintrypsin胰蛋白酶Peptidase肽酶 Angiotensin Angiotensin Angiotensinogen Prerenin Renin HBP治疗13 ACE 治疗可能出现的问题1 持续干咳 皮疹与味觉失调干咳的原因是缓激肽所致2 A escape 逃逸 非ACE途径3 ALDescape Mg2 冠脉张力K PSN SN激活室性心律失常心肌纤维化心肌缺血 HBP治疗14 ARBS A A Angiotensin 的生物效应是与AT1R结合产生的 ARB Angiotensin Receptors AT1Receptor AT2Receptor 血管收缩与增生RBF 血管扩张BP 心肌细胞增生PGC 细胞生长抑制成纤维细胞增生TGF 促细胞凋亡 促纤维化 ECM 抗纤维化氧化应激 促氧化 PAI 1 抗氧化水钠潴留巨细胞激活 抑制水钠潴留ALD分泌 ET分泌 压力性利尿SN兴奋 NO 抗细胞凋亡PGE2 PGEa HBP治疗15 ARBS已开发的有三类 二苯四咪唑类 Losartan50 100mg1 日Candesartan4 16mg1 日Irbesartan150mg1 日非二苯四咪唑类 Eprosartan300 400mg1 日Telmisartan40 80 120mg1 日非杂环类 Valsartan80 160 320mg1 日Losartan降压治疗的益处 降压疗效可维持24h以上 心衰发生率50 中风发生率40 冠心病发生率14 15 HBP治疗16 ARBS与HCTZ复制剂CompoundDoseSBP DBP 备注 mg mmHg mmHg Losartan50 HCTZ12 515 59 2海捷亚Valsartan80 HCTZ12 512 56 3Irbesartan150 HCTZ12 514 6 188 4 9 6Candesartan8 HCTZ12 5157 9 HBP治疗17 新型降压剂肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素 具有抗交感作用 可避开血管扩张后心动过速 能改善心衰患者血流动力学 对肾脏保护作用强于ACEI与ARBS 预期副作用小 第一代肽类肾素拮抗剂 如雷米克林 依那克林等 由于生物利用度低 有首剂反应 易为蛋白酶分解等而临床应用价值低 第二代非肽类肾素类拮抗剂 如A 72517 RO 42 5892可克服一代缺点 有望成为新型抗高血压药 HBP治疗18 其他新型降压药内皮素受体拮抗剂神经肽Y抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂咪唑林受体兴奋剂 如莫索尼克 利美尼定等5羟色胺受体拮抗剂 如酮舍林 乌拉地尔等K 通道开放剂降钙素基因相关肽 CERP HBP治疗19 抗高血压药联合应用问题单药只能控制40 50 的病例 而联合用药可达80 单药治疗只干预一种机理 而联合用药可干预多种升压机理联合用药可减少或抵消不良反应不同峰效应时间的药联合应用有可能延长降压作用时间联合用药可增强靶器官损害的效果有时三