基层版中国高血压防治指南ppt课件.ppt

中国高血压防治指南要点 2014年基层版 钟江华 高血压的危害 血压水平升高 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 基层指南目录 第一节 高血压的检出第二节 高血压的诊断与评估第三节 高血压的治疗第四节 高血压预防和教育第五节 高血压的管理第六节 高血压患者的双向转诊第七节 高血压防治工作考核及评估 高血压检出 高血压常见症状 称 无声杀手 建议成人每2年测血压一次 机会性筛查 重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖5目标 提高人群高血压知晓率 自测血压 自我测量血压简称自测血压 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 高血压的诊断评估 高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断 排除继发性高血压高血压检查评估危险分层 表1血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症 图1初诊高血压的评估干预流程 按患者的心血管危险绝对水平分层 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 简化危险分层 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或腰围男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30 300mg 24h 或白蛋白 肌酐比 22mg g 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 3mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底出血 视乳头水肿 X线胸片左心室肥厚 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 基本要求 最低要求完成的检查 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至 150 90mmHg以下 如能耐受 可进一步降低 140 90mmHg 一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 常用降压药种类 常用降压药五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类 阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度 基层降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg和高于目标血压20 10mmHg高危患者 对象 第一步血压未达标 第二步血压未达标 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 单药治疗 联合治疗 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复方降压片 降压0号 珍菊降压片 表7基层小剂量两种药联合方案 范例 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C D方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 A C或卡托普利 尼群地平 尼群地平 依那普利 氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利 非洛地平 卡托普利 贝那普利 氨氯地平 福辛普利 氨氯地平C A方案 硝苯地平 卡托普利 依那普利 硝苯地平 拉西地平 依那普利 缬沙坦 氨氯地平 左旋氨氯地平 氯沙坦 硝苯地平 坎地沙坦 C B方案 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 比索洛尔 非洛地平 美托洛尔 A D或吲达帕胺 卡托普利 卡托普利 氢氯噻嗪氯沙坦 氢氯噻嗪 贝那普利 氢氯噻嗪缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 D A方案 吲达帕胺 依那普利吲达帕胺 替米沙坦 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量利尿剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 厄贝沙坦 氢氯噻嗪双重排钠扩血管 协同增效强效降压 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 阻断AT1受体 抑制水 NA 重吸收 降低血管平滑肌细胞内NA 含量 扩张外周血管 抑制醛固酮释放 促进排NA 促进水 NA 排泄 降低血容量 扩张外周血管 强效降压 968例高血压患者药物洗脱1 2周 2周 安博诺1片 d 2周 安博诺1片 d 安博诺1片 厄贝沙坦150mg d 安博诺2片 d 72例 安博诺1片 d 637例 安博诺1片 厄贝沙坦150mg d 4周 多中心 开放 单一治疗组研究 结果 观察患者的不同时间血压变化 达标率以及不良作用 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗中国高血压患者的达标率研究 目标血压 DBP 85mmHg 安博诺1片 厄贝沙坦150mg d 211例 第1周 第8周 12 22 0 5 10 15 20 厄贝沙坦 氢氯噻嗪起效迅速第1周降低收缩压达12mmHg 第8周降低收缩压达22mmHg 与治疗前比较P 0 01 与基线相比收缩压下降 mmHg 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 第2周 78 8 1007550250 血压达标 率 厄贝沙坦 氢氯噻嗪第8周时降压达标率高达94 88 4 94 4 血压达标指舒张压 DBP 90mmHg 第4周 第8周 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 表8基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 复方降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 氯沙坦50 100mg 每日1次 降压0号1片 每日1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 硝苯地平控释片30mg 每日1次 12 福辛普利10mg 每日1次 13 赖若普利5 10mg 每日1次适用低收入患者 基层高血压降压药物选用参考方案 范例2 2级高血压 中危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10 20mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 替米沙坦40mg 每早1次 依那普利20mg 每日2次 非洛地平缓释5mg 氢氯噻嗪12 5mg每日1次 氨氯地平5mg 每早1次 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 非洛地平缓释5 10mg 每早1次 拉西地平4mg 美托洛尔12 5 25mg 每日1次 左旋氨氯地平2 5 5mg 每早1次 氨氯地平2 5 5mg 复方阿米洛利半片 每早1次 降压0号1 2片 每日1次 尼群地平20mg 卡托普利25mg每日1 2次 贝那普利20mg 每日1 2次 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 硝苯地平缓释片20mg 每日2次 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦80mg 每日1次 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦160mg 每早1次 左旋氨氯地平5mg 卡托普利25mg 每日1次 氯沙坦100mg 每日1次 比索洛尔2 5mg 氨氯地平5mg 每早1次 拉西地平4 8mg 每日1次 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg每早1次 硝苯地平控释30 60mg 每日1次 缬沙坦80mg 氨氯地平5mg 每早1次 比索洛尔2 5 5mg 每早1次 非洛地平缓释片5mg 依那普利10mg 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案 范例3 3级高血压 高危 第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg 替米沙坦80mg 每早1次 非洛地平缓释片5 10mg 美托洛尔12 5mg 每早1次 贝那普利10mg 氨氯地平5mg 每日1次 缬沙坦160mg 氨氯地平5mg 每日1次 非洛地平缓释片5 10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每日1次 氨氯地平5mg 培哚普利4mg 每早1次 硝苯地平控释片30mg 依那普利10mg 每日1次 比索洛尔5mg 氨氯地平5mg 每日1次 氨氯地平5mg 复方阿米洛利1片 每早1次 左旋氨氯地平5mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 拉西地平4mg 依那普利20mg 每日1次 氯沙坦100mg 氨氯地平5mg 每日1次 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量 受体阻滞剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI 受体阻滞剂等联合治疗 冠心病心绞痛常用 阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 举例 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 预防高血压的发生 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 易患高血压人群每6个