细菌培养与抗菌药物的合理应用课件

细菌培养与抗菌药物的合理应用山西省古交矿区总医院微生物实验室 一 留取细菌培养标本的要求 正确采集细菌标本进行细菌学检查 是正确检验病人细菌感染的关键 因此留取细菌检验标本应注意以下几点 1 如何采集血液标本 血液标本应在病人发热1 2日或发热高峰应用抗菌药物之前采集培养为宜 此时阳性率高 采集时应以无菌手续由静脉取血5 10ml 立即注入适当的液体增菌培养瓶内 并迅速轻摇 使充分混匀 以防凝固 并有利于细菌生长 2 脓及创伤感染标本的留取 1 应用抗菌药物之前应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌 再采集标本 以免影响检验结果 2 一般用棉拭子采取脓液及病灶的浅部和深部的分泌物各取一支 瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管内送检 3 脓肿标本以无菌注射器抽取为好 也可在切开排脓时 以无菌棉拭子采取 也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检 3 痰液标本的留取 1 痰液标本的采集以应用抗菌药物之前清晨第一口痰为好 因此时痰量多 含菌量大 标本收集前 病人最好用淡盐水漱口数次 除去口腔内大部分杂菌 然后用力自气管深部咳出痰液 吐人无菌器皿内 及时送检 咳痰时应尽量防止唾液及鼻咽部的分泌物混入 以减少污染 2 若病人痰量较少 需要检查结核菌时 则应收集24小时痰液 以提高阳性率 3 支气管分泌物内含的细菌常能正确地反映出下呼吸道中的病理变化 标本的采集应由专科医生利用支气管镜直接从患者支气管内采取 4 粪便标本的采集 肠道正常菌群比较复杂 在肠道中菌群间有共生或过路 互不相干和制约关系等现象 一旦失去了正常生态平衡 在临床上的一个表现就是菌群失调症 如常住细菌在种群和数量上的比例失调就能引起慢性腹泻 因此在留取粪便标本时应注意防止细菌污染 粪便标本采集时应在应用抗菌药物之前挑取有脓血 粘液部分的粪便2 3g 液状粪便取絮状物 盛于灭菌的广口瓶中或腊状纸盒中 并及时送检和接种 在无法获得粪便时 可用无菌生理盐水或增菌液湿润直肠 将棉拭子插入肛门4 5cm深处 小儿2 3cm 轻轻转动一周擦取直肠表面的粘液后取出 盛入无菌试管或保存液中送检 5 穿刺液 胸腹水 心包液 关节液 深部脓肿等 标本的留取 各种穿刺液标本的留取应由临床医生在应用抗菌药物之前以无菌穿刺术抽取 胸腹水抽取量一般约为5一lOml 心包液 关节液等一般抽取量为1 5m1 将所得穿刺液盛于含有无菌抗凝剂的试管或玻璃瓶中 充分混匀后 立即送检 6 尿液标本的留取 1 应用抗菌药物之前以清晨第一次尿为最好 2 一般用无菌导尿管取得晨尿10 15ml 盛于无菌试管中 不能混入消毒剂 否则影响细菌生长 由于导尿有将微生物引入膀胱的危险 因此目前常采用中段尿的方法 3 男性病人和导尿有困难的女性病人 可采用中段晨尿 女病人先用肥皂水或1 1000高锰酸钾水溶液冲洗外阴部及尿道口 男病人应翻转包皮冲洗 用2 红汞或1 1000新洁尔灭消毒尿道口 再用无菌纱布或干棉球拭干 叫病人排尿 将尿液分成三段 第一段排掉 收集中段尿3 5ml留入试管中 立即加塞盖好送检 婴儿则先消毒其阴部 将无菌小瓶直接对准尿道以胶布粘上固定于皮肤 待排尿后立即送检 4 做结核菌培养的尿液标本 应收集24小时全部尿液 并将沉淀部分盛于洁净瓶内送检 7 脑脊液 胆汁标本的采集 1 脑脊液 胆汁标本的采集方法应由医生亲自操作 在应用抗菌药物之前留在无菌试管内 注意保温 并立即送细菌室培养 2 病人送检的标本含有大量病源菌 在采集 包装及送检过程中都必须注意安全 防止污染传播和自身感染 标本装人试管或小瓶时 切勿污染其口部及外壁 容器必须盖紧和包好 防止送检过程中倒翻和碰破流出 二 细菌耐药机制的现代概念 全球性的细菌抗生素耐药是近年来感染性疾病治疗所面临的一大难题 细菌可对某类抗菌药物产生耐药性 也可同时对多种化学结构各异的抗菌药物耐药 随着各种新型抗生素在临床的应用 细菌的耐药也越来越广 耐药性的分类 1 天然或突变产生的耐药 即染色体遗传基因介导的耐药 属于此种耐药性者如肺炎克雷伯菌和催产克雷伯菌可产生由染色体介导的青霉素酶 因而对氨苄西林和羧苄西林耐药等 2 质粒介导的耐药性 即细菌因获得了由质粒 噬菌体或其他外来DNA片段 所致的细菌耐药 其所带的耐药基因易于传播 在临床上占有重要地位 细菌的耐药机制 一 内酰胺类药物耐药 针对 内酰胺类抗生素的耐药机制主要有 产生 内酰胺酶 青霉素结合蛋白 PBP 的作用位点改变或产生新的对 内酰胺类抗生素不敏感的PBP 革兰阴性细菌外膜通透性降低和主动外排系统将抗生素泵出胞外 PBPs改变是革兰氏阳性菌耐 内酰胺类抗生素的最主要机制 内酰胺酶是革兰氏阴性杆菌耐 内酰胺类抗生素的最普遍的机制 二 内酰胺酶介导的细菌耐药 内酰胺酶早在 内酰胺类抗生素应用于临床前便已发现 它并不是细菌生长所必需的 因为它的唯一功能是水解 内酰胺 革兰阳性菌的 内酰胺酶分泌到细胞外 而革兰阴性菌的 内酰胺分泌到胞周间隙 3 最近Bush更新的版本 结合酶的分子结构 抑制特性及水解底物特征来进行分类 见下表 氨基糖苷类耐药 氨基糖苷类主要作用于需氧革兰阴性菌和革兰阳性球菌 对链球菌和肠球菌往往无效 天然氨基糖苷类耐药主要是药物的摄入减少 而获得性耐药主要产生质粒编码的修饰酶 此外获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素摄入减少等产生 大环内酯 林可霉素耐药 在革兰阴性杆菌中 细胞壁外膜对疏水性药物的渗透性低是导致细菌对大环内酯类和林可霉素等抗生素固有耐药的原因 而获得性耐药多见于核糖体靶粒的改变及抗生素的灭活 四环素耐药 自然界细菌对四环素耐药最为多见 其发生机制主要为获得外源性DNA编码产生四环素泵出系统 或具有核蛋白体保护作用的蛋白质 也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低 磺胺和甲氧嘧啶耐药 1 固有耐药 外膜渗透性降低使铜绿假单胞菌对甲氧嘧啶和磺胺耐药 奈瑟菌属 梭菌属 布鲁菌属 类杆菌属 莫拉菌属 诺卡菌属以甲氧嘧啶固有耐药 是由于抗生素和细菌DHFR亲合力低 肠球菌属 乳杆菌属某些细菌属营养缺陷型细菌能利用外源性叶酸 表现出对磺胺和甲氧嘧啶低度敏感 肠球菌也可利用外源性胸腺嘧啶 不受叶酸合成途径拮抗剂的抑制 2 对甲氧嘧啶获得性耐药 1 染色体突变 2 质粒介导耐药3 对磺胺获得性耐药 1 染色体突变 2 质粒介导 喹诺酮类耐药 1 DNA螺旋酶和拓朴异构酶 的改变2 外膜渗透性降低及药物泵出 氯霉素耐药 1 酶灭活作用2 渗透性降低 糖肽类耐药 主要是以肠球菌耐糖肽类抗生素的耐药为主 其中又以获得性耐药为主 获得性耐药的主要表型是VanA和VanB 三 K B法药敏试验结果分析 分类方式 不可能的结果罕见的结果 值得注意 罕见的矛盾的结果有提示意义的结果 结果需要修正 肠杆菌科细菌结果 1 如果三代和四代头孢菌素R I 而一代 二代头孢或头孢克肟 头孢泊肟 氨基青霉素敏感 这样的结果不可能2 脲基青霉素R I 而氨基和 或羧基青霉素S 这样的结果不可能 3 粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌 四环素或呋喃妥因S 这里细菌对这两类抗生素天然耐药 结果不可能 罕见的结果 值得注意 重作 肠杆菌科细菌 亚胺培南 美洛培南R 沙雷菌中可能 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌和弗枸 头孢西丁S奇异变形菌 呋喃妥因和四环素S普通变形杆菌 头孢噻吩 氨基青霉素 头孢呋辛S沙雷菌 头孢呋辛S对所有受试抗生素均R 不可能的结果 罕见的矛盾的结果 1 如果奈替米星R I而妥布霉素S 通常二者同步耐药 2 如果丁氨卡那R I 而妥布霉素 奈替米星S 对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药 3 内酰胺类抗生素 酶抑制剂R 而该种 内酰胺类抗生素S 不可能的结果 有提示意义的结果 结果需要修正 1 非ESBL的大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸I S 氨苄西林 舒巴坦I S 所有三代头孢S 羧基青霉素R I 脲基青霉素R I 说明该菌耐药性可能是由于获得性 内酰胺酶引起 结果应修正为所有青霉素R 所有一代头孢R 2 大肠埃希菌 志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌 任何一代头孢R I 所有羧基青霉素S 或所有脲基青霉素S 且所有三代头孢S 说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起 结果修正为所有一代头孢为R 所有氨基青霉素R I 阿莫西林 克拉维酸R I 氨苄西林 舒巴坦R I 3 大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸或氨苄西林 舒巴坦R 所有一代头孢菌素R 所有二代头孢菌素R 所有头霉素R 所有三代头孢菌素R I 说明耐药性由内在高水平头孢菌素和 或ESBL引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 头孢菌素和单环类的活性降低 结果修正为所有三代头孢R 所有青霉素R 氨曲南R 所有二代头孢R 所有青霉素 酶抑制剂R I 所有口服三代头孢R 头孢哌酮R 所有头霉素R 4 大肠埃希菌 所有氨基青霉素R 阿莫西林 克拉维酸R 氨苄西林 舒巴坦R 所有一代头孢菌素R 所有羧基青霉素 所有脲基青霉素R I 所有三代头孢菌素S 说明耐药性由内在低水平头孢菌素和 或高水平获得性 内酰胺酶引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 二代头孢菌素的活性降低 结果修正为所有青霉素R 所有青霉素 酶抑制剂R I 5 奇异变形杆菌 沙门菌 所有氨基青霉素R 所有三代头孢菌素S 修正结果为 所有青霉素R 所有一代头孢菌素R I 6 ESBL型大肠埃希菌 结果修正为所有青霉素R 所有头孢菌素 除头霉素外R 氨曲南R 7 普通变形杆菌 所有氨基青霉素R 所有一代头孢菌素R 所有羧基青霉素R I或所有脲基青霉素R I 所有三代头孢S 说明可能由内在头孢菌素酶和获得性 内酰胺酶引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 一代二代头孢菌素的活性下降 结果修正为所有青霉素R 所有二代头孢R I 所有青霉素 酶抑制剂R I 8 普通变形杆菌 所有氨基青霉素R 任何一代头孢R 所有羧基青霉素或脲基青霉素S 所有三代头孢菌素S 说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起 使一代 二代头孢菌素抗菌活性下降 结果修正为 所有一代头孢R 所有二代头孢R I 9 肠杆菌科细菌 对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药 10 志贺菌 所有氨基青霉素R 所有三代头孢S 任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R I 说明耐药性可能由获得性 内酰胺酶引起 使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降 结果修正为所有青霉素R 所有一代头孢菌素R I 11 奇异变形菌 沙门菌 所有氨基青霉素R 所有一代头孢和所有脲基青霉素R I 所有头霉素S 任何三代头孢菌素R I或头孢泊肟R 或氨曲南R I 说明耐药性可能由ESBL引起 使青霉素 青霉素 酶抑制剂 头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降 结果修正为 所有青霉素R 所有头孢菌素 除头霉素外 R 氨曲南R 非发酵菌铜绿假单胞菌 不动杆菌 不可能的结果 1 如果三代和四代头孢菌素S I 而一代 二代头孢或头孢克肟 头孢泊肟 氨基青霉素敏感 这样的结果不可能2 所有氨基青霉素 或阿莫西林 克拉维酸 或氨苄西林 舒巴坦 或任何一种一代或任何一种二代头孢 或任何头霉素 或任何四环素 或任何一代喹诺酮类 或复方新诺明S 这样的结果很罕见 铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性 3 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌 所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉S 这个结果不可靠 这两个菌对以上抗生素天然耐药 4 洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类抗生素或亚胺培南S 这个结果不太可能 该菌对以上抗生素天然耐药 罕见的结果 值得注意 1 铜绿假单胞菌 如果亚胺培南R 而头孢他啶S 替卡西林S 说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致 不指示与其它 内酰胺类抗生素的交叉耐药 2 不动杆菌属 洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌 气单胞菌属 嗜水 豚鼠 维罗纳气单胞菌温和生物变种 支气管炎博德特菌 浅黄金色单胞菌 多杀巴斯德菌 多食鞘氨醇杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 施氏假单胞菌 对复方新诺明R 这种结果不太可能 这些细菌对该药通常是敏感的 罕见的矛盾的结果 1 丁氨卡那R I 庆大霉素或奈替米星S 结果矛盾2 妥布霉素R I 庆大霉素S 结果矛盾3 假单胞菌 派拉西林R I 任何氨基青霉素S或替卡西林S 该结果不可能 因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素 有提示意义的结果 结果需要修正 1 非发酵菌 如果对环丙沙星R 则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药 结果修正为 所有喹诺酮类抗生素R 2 铜绿假单胞菌 头孢他啶R I 替卡西林 克拉维酸R或所有脲基青霉素R 说明细菌对所有三代头孢 青霉素 青霉素 酶抑制剂及单环类交叉耐药 报告修正为 所有三代头孢R I 所有青霉素R I 所有青霉素 酶抑制剂R I 所有单环类R I 3 铜绿假单胞菌 替卡西林R 替卡西林 克拉维酸R或派拉西林R或阿洛西林R 头孢他啶S 氨曲南S 说明耐药性是由获得性 内酰胺酶引起 结果修正为所有青霉素R 葡萄球菌 不可能的结果 葡萄球菌 青霉素GS或 内酰胺酶阴性 苯唑西林S 这个结果较罕见 对青霉素敏感的葡萄球菌不常见到 葡萄球菌 所有抗生素R 不太可能 葡萄球菌 呋喃妥因R 葡萄球菌对呋喃妥因通常敏感 罕见的结果 值得注意 1 金黄色葡萄球菌 万古霉素R I 对万古霉素耐药的金葡很少见 值得复查注意 2 金黄色葡萄球菌 苯唑西林S 而复方新诺明R 复方新诺明耐药的金葡菌很少见 3 凝固酶阴性葡萄球菌 替考拉宁R I 替考拉宁耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见 除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 替考拉宁R I 对替考拉宁耐药的金葡菌至今未见报导 凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素R I 万古霉素耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见 罕见的矛盾的结果 1 庆大霉素R 而苯唑西林S 太少见 葡萄球菌对庆大霉素和苯唑西林同时耐药 2 葡萄球菌 苯唑西林R 所有氨基糖苷类抗生素S 所有喹诺酮类抗生素S 红霉素S 这种情况很罕见 应重新证实苯唑西林结果 3 葡萄球菌 苯唑西林S 红霉素R I 四环素R I 任何林可霉素R I 则该结果很罕见 对其它抗生素呈多重耐药的葡萄球菌通常对苯唑西林耐药 有提示意义的结果 结果需要修正 1 庆大霉素R 这说明对庆大霉素耐药的葡萄球菌同时对除链霉素以外其它氨基糖苷类抗生素耐药 结果应修正为所有氨基糖苷类抗生素R I2 青霉素GR 或 内酰胺酶阳性 且苯唑西林R 说明为MRSA 结果修正为所有 内酰胺类抗生素均R 3 葡萄球菌 红霉素R I 任何林可霉素类