淋巴瘤的诊断新利器.doc

淋巴瘤的診斷新利器正子電腦斷層 PET/CT 檢查新光醫院血液腫瘤科 溫主任惡性淋巴瘤是一種常見的惡性腫瘤,發生率約佔國人惡性腫瘤第十一位達5%。此種腫瘤特殊的地方在於它是目前少數對化學治療和放射線治療均相當有效的惡性腫瘤之一。即使已經擴散開的期別，仍不乏治癒或達到長期存活的病例。其要點就是要與醫師充分配合，確定淋巴瘤的診斷、惡性度、期別、及預後因子，然後決定要採取放射線治療、或化學治療。淋巴瘤分為何杰金氏症和非何杰金氏淋巴瘤，後者又分為低惡性度、中惡性度及高惡性度淋巴瘤。治療的方式皆不同。診斷為淋巴瘤之後馬上必須確定期別，如果淋巴瘤只侵犯一處淋巴區域，稱為第一期。侵犯二處淋巴區域，但皆在橫膈膜同側為第二期。侵犯橫膈膜兩側淋巴區域為第三期。對於器官的瀰漫性侵犯則為第四期。此分期法對上述幾種淋巴瘤都可以適用。確定診斷和期別之後便可設定治療計劃。以何杰金氏症來說，因為其侵犯的過程較按部就班，不會很快就四處擴散，所以對於較低期別（無症狀的第一、二期和部份第三期）可採用放射線作局部治療。有症狀的第一、二期、部分第三期、第四期則採用化學治療為主。以低惡性度淋巴瘤來說，第一、二期淋巴瘤，可施以局部放射線治療而達到根治，第三、四期則不易根治，但其進展緩慢，只在有症狀產生或是腫瘤迅速增大時才開始化學治療。中惡性度淋巴瘤的第一期和第二期可以採用局部放射線治療加上輕度的化學治療，第二期以上則必須使用適度且足夠的化學治療。高惡性度的淋巴瘤大多一開始就需使用化學治療。如果是屬於有根治性機會的淋巴瘤，則必須抱著除惡務盡，斬草除根的精神，徹底治療。但是上述的治療可不像一般傷風感冒的治療那樣輕鬆愉快，化學治療的副作用，例如嘔吐、食慾差、掉髮、以致嚴重的白血球降低常使病患卻步，所以也不能一味的要求病患做過多或過強的治療。如何將治療設計得恰到好處，則有賴於臨床上對診斷，惡性度，期別的正確掌握。自從正子掃描(PET)問世之後，對於病患身上淋巴瘤（尤其是高惡性度淋巴瘤）侵犯情形，已能有更全盤性的影像顯示，是在已使用多年的傳統診斷工具如電腦斷層、超音波、核磁共振之外，又提供了一項利器。以下將對正子掃描在淋巴瘤上的運用做一介紹。正子電腦斷層(PET&PET/CT)運用於淋巴瘤的診斷低惡性度的淋巴瘤通常不易用正子掃描顯像出來，但在台灣，這種淋巴瘤比較少見。在台灣較常見的中、高惡性度淋巴瘤大部分都能以正子掃描顯像出來。正子電腦斷層(PET&PET/CT)運用於淋巴瘤期別的確定期別對於治療方式的決定有相當重要的地位，而期別的認定，必須依靠詳細的觸摸檢查身體頸部、腋下、鼠蹊部的淋巴結和肝、脾是否腫大。至於不易以觸摸來檢查的部位如縱膈腔、後腹部，目前必須依靠電腦斷層影像作為判斷，電腦斷層是依據淋巴腺是否腫大來判定有無淋巴瘤的侵犯。可是有時候淋巴腺腫大不一定就是淋巴瘤，有些良性的原因如發炎、纖維化等也可能顯現出變大的腫瘤，同理有些小的淋巴腺也可能藏有早期的淋巴瘤，所以用電腦斷層或是X光攝影來決定期別是有些不盡完美之處。而正子掃描(PET&PET/CT)在這方面可以彌補電腦斷層或X光攝影的缺陷，因為正子掃描顯示的是有活性的腫瘤的影子，換句話說，像是結疤或纖維化的腫塊就不會在正子掃描(PET&PET/CT)時顯現出來，而有活性的淋巴瘤，即使是小的，也能用正子掃描(PET&PET/CT)顯現出來。因此，正子掃描(PET&PET/CT)可以提昇淋巴瘤定分期的精確度。研究報告指出正子掃描對淋巴瘤侵犯所做出診斷的敏感度及專一度為86-100%和 92-100%，而傳統影像檢查為81-100%和 41-100%。對分期的正確訂定也是正子掃描(PET&PET/CT)較好。不過，正子掃描也與淋巴瘤的惡性度有關正子電腦斷層(PET&PET/CT)對療效的評估正子掃描(PET&PET/CT)的另一個貢獻是在判斷治療使否達成緩解方面，像中、高惡性度淋巴瘤或何杰金氏症必須治療至緩解之後再加上至少兩次的鞏固療程，所以判斷使否以達到緩解是非常重要的。常見經過一段艱苦的治療之後，再作的電腦斷層影像裡還是發現有少數腫瘤的存在，這些腫瘤到底是未被消滅的淋巴瘤或是只剩下纖維化的組織可能會難倒判讀的人，也讓醫師難以決定到底要繼續治療或是停下來觀察一兩個月再追蹤檢查電腦斷層。估計64%的淋巴瘤病患有上述的現象，但是其中只有18%是真正的復發。以電腦斷層或核磁共振的檢查，因為只是以腫塊的大小來判讀，就比較難區分何者為殘餘的淋巴瘤何者只是纖維化。在這種情形下，核磁共振判讀的敏感度為45%，專一度為90%，正向預測值為71%，負向預測值為75%。在這一方面，正子掃描(PET&PET/CT)就比較有把握確認還活著的腫瘤，做出較正確的診斷。如果治療之後做的正子掃描仍為陽性，則病人有80-95%機會會復發。相反的，如果影像檢查有殘餘腫塊而正子掃描為陰性，則只有9-20%會復發，且多是由其他部分長出。研究指出，用正子掃描來評估療效，如果在治療兩三個療程之後正子掃描仍為陽性者為不好的現象，幾乎百分之百復發，陰性者只有16%復發。正子電腦斷層(PET&PET/CT)對腺外淋巴瘤的診斷正子掃描(PET&PET/CT)除了對淋巴腺長出的淋巴瘤有不錯的診斷率外，對腺外淋巴瘤的表現也相當耀眼。不論是胃，骨，和骨髓侵犯的診斷，都有不錯的表現。結論正子掃描(PET&PET/CT)對淋巴瘤病患的分期，不管是最初的檢驗步驟或是後來的追蹤，均為極佳的檢查方法。它有高的靈敏度，和專一度，能預測治療的預後，能幫忙評估治療的反應。雖然有這些優點，但仍須注意的是，有20%的病患其殘餘的腫塊以正子掃描檢查為陰性，後來仍是會復發。新進展用於淋巴瘤期別鑑定工具中，傳統上是以電腦斷層為一樣王牌。目前則正子掃描表現相較於電腦斷