营养不良病人难免压疮的皮肤护理幻灯片课件

29February2020 科院会 护理版 1 营养不良病人难免压疮的皮肤护理 29February2020 科院会 护理版 2 病例 江XX 女性 31岁 消瘦 患者因01年10月份无诱因出现双侧髋部疼痛伴乏力 颈部包块 验血结果示贫血及肾衰 给予常规透析 输血等治疗 后淋巴结活检示T淋巴母细胞淋巴瘤 于2012年8月到4月分别行化疗后骨髓象完全缓解 既往患者患者出现化疗后严重骨髓抑制并发感染 以口腔粘膜肠道感染为重 再次入院后巩固化疗 8月5号起患者出现反复腹痛腹泻 为黄色水样便 给予解痉 止泻处理 效果差 偶有大便失禁 患者口腔粘膜及会阴部皮肤溃烂 反复大便后痔疮出血 患者自行使用护垫 会阴及肛门处持续潮湿环境 臀部及骶尾部皮肤潮红 臀红 继而出现破皮溃烂 形成压疮 29February2020 科院会 护理版 3 临床护理工作中常见的皮肤问题 压疮 便失禁引起的皮肤破溃 输液外渗造成局部坏死破溃 29February2020 科院会 护理版 4 压疮 外源性因素 目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿 29February2020 科院会 护理版 5 局部组织处于持续不减轻的压迫下 产生血液循环障碍 毛细血管及微静脉扩张 水肿 吞噬细胞浸润 继而血小板聚集 组织细胞肿胀及血管周围出血 同时汗腺及皮下脂肪出现退化 表皮坏死脱落 持续缺血 缺氧 营养不良而导致软组织溃烂和坏死 压力导致的病生理改变 29February2020 科院会 护理版 6 与持续时间 压力强度有关表皮压强达到60mmHg时 皮肤内血流降至正常的33 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮 2机体组织的压力耐受性 皮肤 肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的 长时间压迫 2天深部肌肉损害已出现 1周后才出现肉眼可见的皮肤损害 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面 垂直压力造成皮肤损害的特点 29February2020 科院会 护理版 7 剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力 Bennet 1985 由于剪力可以使血管发生扭曲 角度的变化 甚至完全关闭 从而影响局部组织血供而引起组织坏死 剪切力最常发生在患者取半卧位时 29February2020 科院会 护理版 8 摩擦去除外层保护性角化皮肤 增加皮肤对压疮的敏感性 摩擦可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要量10 在持续压力引起组织缺氧的情况下 温度升高将更增加压疮的易发性 摩擦力造成的皮肤损害 29February2020 科院会 护理版 9 传统伤口处理方法 方法 保持开放伤口 促进伤口结痂 伤口干燥 弊病 伤口脱水 结痂 不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失 愈合速度缓慢 患者疼痛 敷料与创面粘连 更换敷料时再次性机械损伤 29February2020 科院会 护理版 10 Braden评分表4 23分表示潜在压疮危险 16分表示病人处于危险中 29February2020 科院会 护理版 11 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 12 Braden评分表参考工具 压力缓解 29February2020 科院会 护理版 13 保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 14 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 15 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 16 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 17 Braden评分表参考工具 29February2020 科院会 护理版 18 Waterlow s 1988 压疮危险评估表 评估值 10 分 危险 15 分 高度危险 20 分 非常危险 29February2020 科院会 护理版 19 全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点 五十 压疮的预防及护理6 压疮护理 1 淤血红润期 防止局部继续受压 增加翻身次数 局部皮肤用透明贴或者减压贴保护 2 炎症浸润期 水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 覆盖 有水泡者 先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体 避免局部继续受压 促进上皮组织修复 3 溃疡期 有针对性地选择各种治疗护理措施 定时换药 清除坏死组织 增加营养摄入 促进创面愈合 29February2020 科院会 护理版 20 I度压疮 压红 特点 身体局部长期受压后 局部血液循环不良 受压部位组织缺血 缺氧 小动脉反应性扩张 使局部呈充血状 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿 使用溃疡贴 透明贴 促进血运 改善压红和淤血 29February2020 科院会 护理版 21 II度压疮 水疱 特点进入此期时 毛细血管通透性增加 局部出现大小不一的水疱 真皮及皮下组织也进一步肿胀 皮肤发红 充血 组织硬结更加明显 处理方案 保护皮肤 避免感染 除继续加强上述措施外 大水疱用无菌刀片或注射器针头划开一道开口后 让水疱内液体充分引流 再使用生理盐水清洗 表面喷洒粉剂 外面覆盖水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 29Februar