小儿腹腔间隔室综合症课件

小儿腹腔间隔室综合征 无锡市儿童医院吉山宝 1 定义 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 近20年来出现的新概念 有称腹腔间室综合征 腹腔间隙综合征 腹腔室隔综合征 均指同一疾病 世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007 3 腹腔压力 intra abdominalpressure IAP 进行性急剧增高所引起的心 肺 肾等各个器官功能不全 而早期腹腔减压又可逆转上述器官病理生理改变的情况 世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007 3 2 病因 任何引起腹腔内容增多和腹壁顺应性降低的因素都可造成ACS1 腹腔内病变 肠梗阻 急性腹水 术后出血 肠水肿2 腹壁情况 腹壁顺应性降低 如多次手术 腹肌由疤痕组织代替 强行缝合 张力缝合3 腹外挤压 腹带束缚 3 1病理生理学之呼吸功能 膈肌上升 使胸腔内压力升高 引起肺容量下降 肺顺应性下降 进而引起高通气压力 低氧血症和高碳酸血症为特点的呼吸衰竭 肺部感染机会增加 3 2病理生理学之循环系统 IAP升高 使胸腔内压上升 心脏机械压迫 心室舒张期容积下降 心输出量进行性下降及代偿性心率增加 3 3病理生理学之肾功能 IAP升高 肾血流量和肾小球滤过率进行性下降致尿量减少 且对扩容和袢利尿剂无效 3 4病理生理学之中枢神经系统 中心静脉压 颅内静脉流出受阻 颅内压 IAP 4 诊断与临床表现 病史 存在ACS的高危因素1 腹壁顺应性降低 腹部手术 严重创伤 严重烧伤2 脏器内容物增多 胃扩张 幽门梗阻 肠梗阻3 腹腔内容物增加 急性胰腺炎 腹腔积液 积血 积气 腹腔感染 脓肿4 毛细血管渗漏 液体复苏 酸中毒 大量液体复苏 大量输血5 其他 菌血症 脓毒症 休克 低血压 床头抬高 4 诊断与临床表现 临床表现和体征1 严重腹胀和腹壁紧张2 心率加快和 或血压下降3 呼吸道阻力增加 低氧血症和高碳酸血症4 少尿或无尿 对液体复苏 多巴胺 速尿皆无效 4 诊断与临床表现 IAP测定 确诊ACS需要 有直接法和间接法 1 直接法 金属套管直接插入腹腔 另一端链接流体压力计 直接读取腹腔压力2 间接法 经留置于腔静脉 胃和膀胱的导管 通过压力转换器间接测得腹内压 膀胱内压力测定最为广泛 与直接测量的腹内压有很高的相关性 被认定为 金标准 2013版腹腔间隔室综合征治疗指南 标准经膀胱最多注入25ml生理盐水仰卧位 呼气末 传感器零点水平置于腋中线目前小儿膀胱测压具体方法尚未定论闫乐等报道采用的剂量1ml kg 最大不超过25ml 或4 6ml较为合理 腹腔高压 intra abdominalhypertension IAH 持续或反复的IAP 12mmHg 正常成人腹内压5 7mmHg 根据腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南 2013版 分级 级IAP12 15mmHg 级IAP16 20mmHg 级IAP21 25mmHg 级IAP 25mmHg 腹腔灌注压 APP 平均动脉压 腹内压APP 60mmHg 预后良好APP不能维持60mmHg以上 并持续三天 为患者能否存活的风水岭CheathamML WhiteMW SagravesSG etal Abdominalperfusion Asuperiorparameterintheassessmentofintra abdominalhypertension JPediatrSurg 2000 49 621 626 5 治疗 腹腔减压是治疗ACS唯一有效的方法 非手术治疗1 增加腹壁顺应性 镇静 镇痛 使用肌松剂 避免床头抬高大于30 2 清空脏器内容物 鼻胃管减压 直肠减压 胃结肠促动力药物3 清除腹腔积液 腹腔穿刺 经皮穿刺置管引流 B超或CT引导下 4 纠正液体平衡 避免液体过度复苏 利尿 使用胶体 高渗液 血液透析 超滤5 脏器功能支持手术治疗 病例分享 患儿 男 5月 因 呕吐4天 发热2天 入院 查体 T38 2 RR60bpm HR150bpm 反应差 不哭 皮肤稍苍白 心肺未见特殊 腹胀 腹壁紧张 未见胃肠蠕动波 肝脾触诊不满意 未及包块 未闻及肠鸣音 左腹股沟可触及一4 2cm大小肿物 质中 固定 左侧阴囊可触及一2 5 1 5cm大小肿物 质中 初步诊断 左侧腹股沟斜疝 嵌顿疝 入院后即行腹部平片提示 低位肠梗阻改变 B超提示 左侧睾丸鞘膜少量积液 左腹股沟混合性团块 考虑斜疝 未排除嵌顿可能 行腹腔镜探查 左腹股沟斜疝并嵌顿松解 内环口高位修补 肠粘连松解术 术程顺利 术后予禁食 呼吸机辅助呼吸 抗感染 止血等综合治疗措施 术后第二天患儿出现进行性腹胀 腹肌紧张 持续呼吸机辅助通气下面色苍灰 血氧饱和度波动在60 90 之间 心率170bpm 四肢末端凉 CRT5s 胃管内持续引流出咖啡色胃液 尿量逐渐减少 予提高呼吸机参数 扩容 血管活性药物 速尿持续静滴 加强抗感染治疗等处理 患儿出现眼睑浮肿 血氧饱和度及肢端循环无明显改善 无尿等表现 提示病情无明显改善 结合患儿为消化道