血糖控制个体化达培训课件

血糖控制个体化达标 陈守金2012 12 概述 全球糖尿病患病人数迅猛增加 然而 糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想 人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略 随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现 临床可选择的降糖药物及治疗策略不增加 但是临床面临更多的困惑 抉择与争议 2012年美国糖尿病学会 ADA 欧洲糖尿病研究学会 EASD 2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发布 个体化方案成为这项声明强调的首选策略 基础胰岛素依然稳居二线地位 而 基础一追加 方案是实现个体化治疗的有效途径 血糖的管理从那几方面进行 糖尿病现状 2011年全球糖尿病患者人数已达到3 66亿 预计切至2030年将增至5 52亿 其中80 糖尿病患者来自中低收入的国家 每年按78000儿童患者1型糖尿病 40 59岁是糖尿病最大的患病人群 中国将成为糖尿病第一大国 2011年 国际糖尿病联盟 IDF 针对餐后血糖的整体解决方案 HbAIC 7 的2型糖尿病患者餐后高血糖71 7 餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍 糖化血红蛋白进行评估代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病 餐后高血糖在糖尿病中十分普遍 HbA1c 7 2型DM患者餐后高血糖高达71 7 餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍HbA1c进行评估代谢指标都正常的情况下仍会发生 BonoraE etal Diabetologia2006 49 5 846 854 HbA1c 7 2型DM患者餐后高血糖的几率 糖尿病的防治成为全球性战略任务 最新数据表明 2011年全球糖尿病患病人数已达3 66亿如果不予以重视 预计截至2030年 将增至5 52亿其中80 糖尿病患者来自低中收入的国家每年78 000儿童罹患1型糖尿病40 59岁是糖尿病最大的患病人群中国将成为糖尿病第一大国 5thEditionoftheDiabetesAtlasreleasedonWorldDiabetesDayhttp www idf org media events press releases 2011 diabetes atlas 5th edition 转换糖尿病管理 一 转换糖尿病管理 随着人们对T2DM病理学认识的深入 糖尿病管理的含义发生了较大转变以严格控制血糖 创新治疗 进入再次探索安全性 个体化治疗的时代 糖尿病的治疗标准不断更新 2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值 指出治疗强度需要考虑风险 获益的平衡 强调个体化治疗的重要 转换糖尿病管理 二 有效的临床治疗方案 干预PPG的药物及其机制 在降低餐后血糖的优化治疗药物有数种作用机制不同有 糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂 格列奈类 胰高糖素样肽 I GLP Y 类似物 胰岛素 作用机制分别为 延迟碳水化物的吸收 延迟胃排空 增加饱感 刺激胰岛 细胞迅速分泌胰岛素 抑制胰高血糖素释放 代替餐后正常分泌的胰岛素 T2DM患者管理目标 T2DM患者管理目标 减轻患者症状预防或延缓微血管并发症 减少大血管事件是T2DM患者的管理目标 实现优化血糖控制设定降糖目标值和降糖方案必须个体化 遵重病人的意见 饮食 运动 糖尿病教育是任何T2DM治疗的基石 许多患者到最终需要胰岛素治疗 所以治疗决策均应与患者共同制定 整体心血管风险减低是治疗的关键降血压即降血脂的水平目标 胰岛素是降高血糖最有效的治疗方案 血糖控制目标与治疗方案必须个体化 饮食 运动与教育 任何2型糖尿病的基石除开禁忌 二甲双胍最佳的一线用药二甲双胍的联合用药数据 1 2个口服 注射药物的联合治疗全程治疗 尽量减少副作用及低血糖发生最终许多患者需要胰岛素或联合其他药物治疗维持血糖控制所有治疗策略应当和患者共同制定 关注偏好 需求与价值 全面心血管风险的降低 必须治疗的关注 个体化降糖治疗是关键 个体化降糖治疗是安全控糖的关键 理想的糖尿病治疗方案须结合降糖药物的特点 疗效 综合患者的意愿 提高其治疗的依从性 最终达到降糖的目标 制定方案时 需要考虑的因素 患者对治疗的态度 希望 曾经有无低血糖发生 严重程度 轻 中 重 服药后的不良反应发生风险 糖尿病病程 预期寿命 并发症 是否已发生心血管并发症 个人经济状况 公共卫生资原等 糖尿病患者HbAIC 糖化血红蛋白 目标设定在7 0 以下 病程短 无心血管并发症 预期寿命长的患者在不发生低血糖的情况下 可以考虑更严格 预期寿命短的又有并发症可设置相对宽松的血糖控制目标 个体化治疗的原则 一 针对不同的患者应制定控制血糖的目标 一般情况下不必快速降糖达标 降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖 尽量避免体重增加及肥胖者增重 宽松降血糖管理 防止患者感染 高血糖危象的风险 控制血糖分层管理 一般控制血糖可以分三层宽松控制是指空腹血糖 FPG 或餐后2小时血糖或不进餐时的任意时点血糖水平维持在8 12mmOI L 空腹血糖或餐后血糖维持在6 8mmOI L 餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8 10mmOI L 严格控制是指FPG或餐前血糖维持在4 4 6 0mmOI L餐后2小时血糖不能进食时的任意时点血糖水平维持在8mmOI L 个体化治疗的原则 二 非妊娠 非手术患者血糖的控制 对于新诊断 病程短 无并发症或严重并发症发症非老年 65岁糖尿病患者 如其治疗依从性好 既往降糖期间无低血糖发生 有医疗条件和健康需求者 建议采用严格标准 对于低血糖高危患者 糖尿病病程 15年 有无感知性低血糖病史 有严重并发症如肝肾功能不全或全天血糖波动大 并反复出现低血糖症状者 应避免低血糖发生是临床管理的条件 对于已有心脑血管疾病的患者 建议采用宽松目标 最高血糖可放宽至13 9mmOI L 接受糖皮质激素治疗的患者 一般应采用标准化目标进行 超老年 80岁 患者 应采用宽松标准 预测寿命 5年患者 采用宽松标准 最高血糖放宽到13 9mmOI L ICU室包括外科ICU室患者及内科ICU室患者 上述患者应该采用宽松标准进行血糖控制目标管理 普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准 短时间内血糖 15年 也可接受 对于非老年患者 如身体状况良好 无心脑血管风险 或为单独应激性高血糖 普通择期手术可采用一般标准 对胰整形等精细手术患者 围手术期应采用严格标准 对于器管移植手术患者 围手术期应采用一般标准 急诊手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同 ICU患者 围手术期 胰整形高血糖患者 围手术期高血糖患者治疗的原则 围手术期高血糖患者 普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准 短时间内血糖 15年 也可接受 对于非老年患者 如身体状况良好 无心脑血管风险 或为单独应激性高血糖 普通择期手术可采用一般标准 对胰整形等精细手术患者 围手术期应采用严格标准 对于器管移植手术患者 围手术期应采用一般标准 急诊手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同 妊娠高血糖治疗的原则 妊娠高血糖患者 糖尿病患者在妊娠期间 FPG或餐前血糖应控制在3 9 5 4mmOI L 餐后峰值血糖维持在5 4 7 1mmOI L 平均血糖值 6 1mmOI L 血糖合并妊娠患者与妊娠患者 在不发生低血糖的情况下 孕期血糖维持在3 9 5 4mmOI L 餐后峰值维持在5 4 7 1mmOI L 平均血糖值 6 1mmOI L 妊娠糖尿病患者血糖控制目标为FPG或餐前血糖为5 3mmOI L 餐后1小时血糖 7 8mmOI L 餐后2小时血糖 6 7mmOI L 其中 餐后1小时血糖比餐后2小时更重要 早期个体化控制血糖的目标 餐后高血糖 第一时相胰岛素分泌缺失周围组织对胰岛素的敏感性下降餐后抑制肝葡萄糖输出的作用减弱肠促胰素分泌的减少 餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素 餐后高血糖可使心肌血溶量降低 血迹血溶量减慢餐后血糖高可增加视网病症风险餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加氧化应激 炎症和内皮功能障碍餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖与老年2型糖尿病的认知功能受损有关 餐后高血糖在糖尿病中十分普遍 HbA1c 7 2型DM患者餐后高血糖高达71 7 餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍HbA1c进行评估代谢指标都正常的情况下仍会发生 BonoraE etal Diabetologia2006 49 5 846 854 HbA1c 7 2型DM患者餐后高血糖的几率 早期餐后血糖的升高是2型糖尿病的重要前奏 DiabetesCare 2004Sep 27 9 2234 40 2型糖尿病发生率 合并心血管危险因素数 此研究的数据显示 无论合并几种心血管的危险因素 IGT即餐后血糖升高组的T2DM发病率都明显高于NGT组 糖代谢正常组 相对风险下降 全因死亡 糖尿病相关终点 微血管并发症 UKPDS10年后续随访结果 延续效应 BaileyCJ359 1577 1589 109876 HbA1c UKPDS10年后续随访结果 延续效应 欧洲糖尿病研究协会 EASD 的会议上公布的UKPDS30年随访研究 却明确提出原先的强化组受试者的大血管事件 心肌梗死 及全因死亡在后续的10年观察期中显著减少 又给早期作强化治疗者增添了远期效果 UKPDS从入组到RCT结束20年 继而又随访了10年总共观察了30年 2008年公布的结果为我们提供了令人信服的证据 即相比常规治疗组 早期的强化降糖治疗 磺脲类 胰岛素 二甲双胍 不但可以长期持续减少微血管事件 而且可以显著减少远期大血管事件 心肌梗死 及全因死亡 从而验证了EDIC研究于1型糖尿病患者所得出的结论 早期的强化血糖控制对远期大血管并发症是有益的 作者据此提出了降糖治疗的延续效应 legacyeffect 一词 我们还需要新的指南吗 个体化降糖 的口号在2008年ADA指南提出后 我们真的还需要新的指南吗 回答问题前 让我们来看看糖尿病领域治疗的现状 近年来各种药物涌现 包括最近的GLP 1和DPP 4 关于他们的临床用药证据也越来越多 医生经验也越来越丰富不断更新的大型临床研究结果 关于药物安全 不良反应方面的顾虑也变得更多 罗格列酮就是一个很好的例子近年来除了个体化目标 个性化治疗方案 另一 以患者为中心 的口号也越来越多见 呼声也越来越高 因此 答案是我们需要一个新的指南 让糖尿病的治疗理念与时俱进 餐时血糖控制的个体化 一 餐时血糖控制的意义 糖尿病诊断成立 典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖 FPG 和餐后血糖 PPG 持续升高 通过餐时血糖控制将有助于降低T2DM患者的PPG峰值 从而有效控制血糖 更个体化 使糖化血红蛋白 HbAIC 达标 PPG对HbAIC的贡献是众所周知 HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物 可有效反映最近2 3月血糖控制情况 病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关 餐时血糖控制的个体化 二 餐后高血糖的不利影响 是导致多种并发症的重要因素 常见视网膜病变 当餐后血糖15 2MmmOI L时发生糖尿病视网的患者可以超过60 欧洲糖尿病诊断标准合作分析 DECODE 等多项大型流行病学研究显示 餐后2小时血糖值与心血管风险有关 FPG与心血管之间无此关系 降低餐后血糖水平可增加患者临床获益 预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物在降低FPG HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似 但前者降低PPG水平优于后者 两者在降低体内发生率 体重增加风险上效果也相似 临床多项研究中提到 预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标 快速胰岛素可以补充第一时相分泌 模拟胰岛素的生理反应 起效快 注射后10 20分钟起效 峰值早 40分钟达峰值 作用时间短 当机体消化食物 葡萄进入血液中时 将葡萄糖转移至细胞内 使用方便 餐前立即注射 早期强化胰岛素治疗 早期起始胰岛素干预 可以抑制糖毒性 保护胰岛 细胞有益 早期治疗可以给患者带来持久获益 降低无恶血管并发症风险 即使患者对血糖控制不在严格 其获益仍然持续 口服降糖药起效慢 无法充分降低血糖已解决糖毒问题 所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险 可能限制T2DM患者的临床获益 餐时血糖控制的个体化 餐时血糖控制的意义 糖尿病诊断成立 典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖 FPG 和餐后血糖 PPG 持续升高 通过餐时血糖控制将由助于降低T2DM患者的PPG峰值 从而有效控制血糖 更化地使糖化血红蛋白 HbAIC 达标 PPG对HbAIC的贡献是众所周知 HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物 可有效反映最近2 3月血糖控制情况 病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关 餐后高血糖的不利影响 是导致多种并发症的重要因素 常见视网膜病变 当餐后血糖 15 2MmmOI L时发生糖尿病视网的患者可以超过60 欧洲糖尿病诊断标准合作分析 DECODE 等多项大型流行病学研究显示 餐后2小时血糖值与心血管风险有关 FPG与心血管之间无此关系 降低餐后血糖水平可增加患者临床获益 强化治疗的临床证据 多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响 英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的T2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症 HbAIC每降低1 微血管并发症风险下降25 即使对已存在微血管并发症 微量蛋白尿 的T2DM患者也是如此 同时提到高血糖与大血管事件密切相关 对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降10 但是强化治疗死亡率无下降 转换糖尿病管理 转换糖尿病管理 随着人们对T2DM病理学认识的深入 糖尿病管理的含义发生了较大转变 以严格控制血糖 创新治疗 进入再次探索安全性 个体化治疗的时代 糖尿病的治疗标准不断更新 2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值 指出治疗强度需要考虑风险 获益的平衡 强调个体化治疗的重要 有效的临床治疗方案 干预PPG的药物及其机制 在降低餐后血糖的优选治疗的药物有数种 作用机制不同 有 糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂 格列奈类 胰高糖素样肽 I GLP Y 类似物 胰岛素 预混胰岛素类似物 一 预混胰岛素类似物在降低FPG HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似 但前者降低PPG水平优于后者 两者在降低体内发生率 体重增加风险上效果也相似 临床多项研究中提到 预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标 早期强化胰岛素治疗T2DM患者管理目标 减轻患者症状预防或延缓微血管并发症 减少大血管事件是T2DM患者的管理目标 实现优化血糖控制 设定降血压即降血脂的水平目标 胰岛素是降级高血糖最有效的治疗方案 预混胰岛素类似物 二 血糖目标值和降糖方案必须个体化 饮食 运动 糖尿病教育是任何T2DM治疗的基石许多患者到最终需要胰岛素治疗 所以治疗决策均应与患者共同制定 整体心血管风险 减低是治疗的关键 早期起始胰岛素干预 可以抑制糖毒性 保护胰岛 细胞有益 早期治疗可以给患者带来持久获益 降低无恶血管并发症风险 即