脑血管病讲座课件

脑血管病 泰山医学院附属医院神经内科赵同 脑血管病 全球第二位死因 1990 1990年世界卫生组织报告 脑血管病 人类健康的杀手 高发病率 150 10万高死亡率 120 10万高致残率 3 4 卒中后抑郁人群 1 3 人类三大致死性疾病 卒中 多严重的问题 全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2 3留下残疾 脑部耗氧及血液供应 成人脑重1400g 占体重2 3 每分钟需动脉血800 1200ml 占全身血液量的15 20 耗氧占全身供给量20 耗糖占全身供给量25 脑部耗氧及血液供应 脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能 需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能 脑缺氧2分钟 脑活动停止脑缺氧5分钟 不可逆损伤 定义 脑血管疾病 cerebralvasculardisease 是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称 脑血管病病因 血管壁病变心脏及血流动力学改变血流成分改变及血液流变学异常 脑血管病病因 血管壁病变动脉硬化 A粥样硬化 高BP动脉硬化 动脉炎 风湿 TB 梅毒 结渧组织病 钩端螺旋体 先天异常 A瘤 A V畸形 血管损伤 外伤 手术 导管 穿刺 肿瘤 动脉粥样硬化性脑梗死 脑血管病病因 心脏及血流动力学改变高BP 低BP各种心脏疾患致心动能障碍 心衰 房颤 传导阻滞 脑血管病病因 血流成分改变及血液流变学异常血液粘滞度增高 RBC BPC 白血病 脱水 高血脂 高血糖 高蛋白 凝血机制异常 BPC减少性紫癜 血友病 抗凝剂 脑出血常见病因 高血压动脉硬化动脉瘤先天异常 AVM血液病结缔组织病脑动脉炎脑肿瘤抗凝或溶栓后 沙龙 高危因素 高龄 55 75岁性别家族史父母患卒中者比对照组高4倍种族 高 低BP心脏病糖尿病高血脂吸烟酗酒肥胖饮食高食盐肉类动物油 含饱和脂肪酸 其它 口服避孕药 卒中的分类 脑部的血液供应 两条颈内动脉两条椎动脉Willis环 脑的血液供给 颈内A 供应大脑半脑前3 5 额叶 颞 顶 基底节大脑前A大脑中A眼A后交通A脉络膜前A 大脑中A 大脑前A 椎 基底A 供血大脑半球后2 5 小脑 脑干 枕叶 颞叶基底 丘脑 小脑后下A小脑前下A脑桥支小脑上A大脑后A 2大脑前A前交通A2颈内A2大脑后A2后交通A Willis环 临床表现 颈A系统 一过性黑朦 偏瘫 单肢瘫 失语 偏身感觉减退 椎 基底A系统 眩晕 恶心 吐 视野缺损 复视 眼震 共济失调 平衡障碍 吞咽困难 构音障碍 交叉瘫 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 Transientischemicattack TIA 颈A或V BA系统一过性供血不足 导致供血区的局灶性神经功能障碍 出现相应的症状及体征 发病急 颈动脉系统平均12分钟 V BA系统环平均8分钟 多在1h内恢复 症状24h内完全恢复 不遗留神经功能缺损 可反复发作 脑梗死 脑梗死 Cerebralinfarction 是指脑部血流供应障碍 缺血 缺氧引起脑组织坏死软化 是CVD中最常见者 占75 TOAST亚类TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment 心源性脑栓塞 Cardioembolism 大动脉粥样硬化性卒中 Large arteryatherosclerosis 小动脉卒中 腔隙性脑梗塞Small arteryocclusionLacunar 其他原因引发的缺血性卒中 Strokeofotherdemonstratedetiology 原因不明的缺血性卒中 Strokeofotherundemonstratedetiology 脑梗死的亚类 BNC 动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明 微栓塞 动脉 动脉 脑梗塞的CT表现 病理基础 缺血 水肿 坏死 液化造成梗塞区域水含量的增加 CT表现 较正常脑组织密度低的区域 急性 占位效应陈旧性 同侧萎缩 急性脑梗塞 大面积梗塞 陈旧性脑梗塞 多发性脑梗塞 强化表现 脑梗塞的MRI 病理基础 缺血 水肿 坏死 液化 水的增多MR表现 T1加权图象 低信号T2加权图象 高信号 多发脑干梗塞 流空效应消失 梗塞强化表现 出血性脑梗塞 脑分水岭梗死 颈内动脉闭塞 70 80 缺血性卒中治疗中心环节 抢救缺血脑组织 半暗带 脑血管病的早期救治 脑血管病急救 2000年美国心脏协会卒中急救流程 7D sDetection发现 病人 家属 旁观者 Dispatch派遣 EMS120 Delivery转送Door门 急诊 医院 Data资料Decision决定Drug药物 时间就是大脑时间就是生命 急性卒中如若未得到及时救治 患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 怎样发现卒中病人 一侧或双侧面部上肢下肢的麻木 无力 瘫痪 突然的单或双眼视物模糊 视力下降 说话或理解困难 眩晕 平衡障碍 不能解释的突然跌倒或步态不稳 突然而严重的头痛 不能解释的头痛形式的改变 怎样发现卒中病人 一侧面瘫 怎样发现卒中病人 一侧或双侧上肢下肢的麻木 无力 瘫痪 正确转诊及相关指征 发病 6h最近的卒中治疗医院 最好在1h内能进行溶栓治疗的医院观察生命体征 建立静脉通道 心电监护通知相关的医院记录 病人一般资料 发病情况 体征 诊断 派遣时间 到达医院的时间卒中评估 格拉斯哥昏迷量表 临床决策 急性脑血管病的一般处理 静脉液体 避免给予含糖溶液 低渗 及补液过量 速度50ml h 血糖 立即测查 低血糖 静脉滴注10 20 的葡萄糖或推注50 葡萄糖溶液 200mg给予胰岛素控制体温 体温 38 5 C的病人及细菌性感染者 给予退热药物 对乙酰氨基酚等 及早期使用抗生素 尽快将体温降至37 5oC以下 急性脑血管病的一般处理 气道和通气 氧 血氧饱和度测量 如SO2 90 给氧 鼻导管吸氧 插管指征 pO2 60mmHg或PCO2 50mmHg或明显的呼吸困难 软气管一般维持不超过2周 长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开 生命体征 频繁检查生命体征 脉搏 呼吸 血压 体温 以发现异常和变化 心脏监测 必要时 急性脑血管病的一般处理 血压 一般不需要紧急治疗 B2 AMI或心肌缺血 心力衰竭 主动脉夹层除外 C级证据 缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压 220mmHg 舒张压 120mmHg或MAP 130mmHg 证据III V级 C级推荐 需溶栓治疗者 严格控制收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg B级证据 急性脑血管病的一般处理 血压的处理 出血性卒中 建议比脑梗死病人更积极控制血压 有高血压病史的病人 血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下 级证据 C级推荐 脑灌注压 MAP ICP 应保持大于70mmHg 级证据 C级推荐 MAP 平均动脉压 MAP 舒张压 1 3收缩压与舒张压之差 或MAP 收缩压 2倍舒张压 3 急性脑血管病的一般处理 维持水及电解质平衡 以防血液浓缩 红细胞比容升高及血液动力学特性改变 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水 尿量加500ml 发热病人每增加1度 增加300ml液量 在颅内压升高时 建议维持体液轻度负平衡 约300 500ml 天 每日监测电解质并纠正其紊乱 使其维持在正常水平 如果给予胰岛素 要考虑对钾的需要量增加 维持正常的血浆渗透压在300 320mosms L 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调 急性脑血管病的一般处理 其它药物治疗措施 镇静 止痛 止吐 躁动的常见原因为发热 容量不足 去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药 推荐小心使用弱到强的安定药 迅速起效的苯二氮卓类最好 必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛 剂量和服药时间应根据临床需要 止吐剂治疗呕吐 卒中单元 什么是卒中单元 它是指改善住院卒中病人医疗管理模式 提高疗效的系统 为卒中病人提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 卒中单元的特点 卒中单元不是一种疗法 而是一种病房管理系统 在这个系统中并不包含新的治疗方法 针对住院的卒中病人 只是病人住院期间的管理 在这个新的病房管理体系中 应该是一种多元医疗模式 多学科的密切合作 病人除了接受药物治疗 还应该接受康复和健康教育 它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型 卒中单元的人员组成 卒中单元 多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化 降低死亡率和复发率康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育 有效 溶栓治疗 应用可溶解血栓的药物可缩短血管再开通时间 使缺血半暗带恢复血供 改善 恢复神经系统功能 哪些病人适合溶栓治疗 急性缺血性卒中发病6小时内年龄 18岁 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185 110mmHg治疗前CT检查发现有出血 占位效应 水肿 肿瘤 AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血 抗凝血疾病 PT 15sec INR 1 4 PTT 40sec 血小板1 5 或卒中发作前48小时内应用肝素者 APTT延长 相对禁忌症 意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22 2mmol L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎 急性心包炎严重内科疾病 包括肝肾功能衰竭 静脉溶栓方案 rt PA0 9mg kg 最大90mg 10 静推 超过1分钟 余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min 2h 其后q30min 6h 其后60min 16h生命体征q1h 12h 其后q2h 12h神经功能评分q1h 6h 其后q3h 72h 24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时 其后再评价维持血压低于180 105mmHg如果出现严重头痛 急性高血压 恶心和呕吐 停止使用rt PA或UK 即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林 24小时后重复CT没有发现出血 可以开始使用阿司匹林和 或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿 如果发现血管源性水肿立即停药 并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 抗血小板治疗 脑梗死静脉溶栓24小时后 加用阿司匹林 不能进行溶栓治疗者 在排除脑出血性疾病的前提下 应尽快给予阿司匹林 300mg d TIA其它 氯吡格雷 Clopidogrel 75md d抵克力得 Ticlopidine 阿斯匹林与缓释潘生丁 ER DP 联合应用 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该使用阿司匹林 剂量是100 300mg d 除非有阿司匹林使用禁忌症 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林 剂量是100 300mg d 急性缺血性卒中中国专家共识 抗凝治疗 脑梗死 急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处 进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者 防止卒中的发生 TIATIAs或发作时间长心源性 房颤伴发TIAs 建议长期口服抗凝药物 A 1级 INR的目标值控制在2 0 3 0 口服抗凝剂有禁忌症者 推荐应用Aspirin 降纤酶 血浆纤维蛋白原升高 正常2 4g L 4g L使用降至1 3g L 有出血倾向我国 隔日一次 共3次 剂量为10u 5u 5u 需在用药前后监测FIB 神经保护剂 所有神经保护剂均处于实验阶段 目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后 应在3 6小时内使用 否则缺血半暗带将发展为梗死 使用方法 鸡尾酒疗法 中药治疗 目前尚缺乏系统的研究 缺血性卒中急性期可参考使用的中药制剂 扩容 低灌注所至分水岭脑梗死TIA血压过低脑动脉狭窄羟乙基淀粉500ml d 并发症的处理 颅内压增高吞咽困难肺炎肺栓塞 深静脉血栓尿路感染抑郁 焦虑癫痫消化道出血 脑出血的外科治疗 手术 小脑出血 3厘米 意识水平恶化 脑叶血块距离脑表面1cm 脑干受压和 或脑室梗阻引起脑积水 神经功能继续恶化 I类 证据水平B 多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp a 同型半胱氨酸小而密LDLLP PLA2ApoB ApoA家族史缺乏运动肥胖压力 已报道200余项危险因素 动脉粥样硬化筛查危险因素vs疾病 动脉结构检查举例 动脉功能检查举例 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 超声检测肱动脉血管反应性 指端张力测量法检测微血管反应性 桡动脉压力测定仪检测血管顺应性 踝臂指数 二级预防 一级预防 健康促进 靶向 整个人群 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 靶向 卒中病人 卒中预防水平 患者 公众教育 脑血管病 生活方式疾病健康的生活方式减少脑血管病的风险 预防 一期预防 寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防 控制危险因素 抗拴抗血小板抗凝 糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍 一级预防中国专家共识 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险 对于已经有冠心病的病人来讲 为了预防脑卒中 应长期使用小剂量阿司匹林 75 150mg 二期预防 TIA 卒中 控制或去除危险因素 血管性 心源性 抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA Dipyidamole 抗凝Warfarin n 721 未用阿司匹林的主要原因 医生未建议 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 对于非心源性卒中和TIA 即动脉粥样硬化血栓性 腔隙和隐匿性 的病人 建议使用抗血小板药物 阿司匹林 75 150mg d 或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 aggrenox 或氯吡格雷 75mg d 对于有中高度出血并发症危险的病人 建议使用低剂量阿司匹林 50 100mg d 对阿司匹林过敏的病人 使用氯吡格雷 非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识 脑卒中 TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 中危年龄 65岁 无高危因素年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病 低危年龄 65岁 无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林75 300mg d 华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR2 5 2 0 3 0 当个体危险因素变化时 重新进行危险分层 1 2 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或