脊髓损伤的康复赵锡吉ppt课件

脊髓损伤的康复 淄博市职业病防治院康复科赵锡吉 脊髓损伤的康复 脊髓损伤 SCI 是由于各种原因引起的脊髓结构 功能的损害 造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍 运动功能感觉功能自主神经功能 根据损伤部位 脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫 胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫 按损伤原因分外伤性和非外伤性脊髓损伤 发育障碍 先天性脊柱侧弯 椎管狭窄 血管畸形等 感染 脊柱结核 脊髓炎 脊柱化脓性感染等 肿瘤 脊柱 脊髓的原发 继发肿瘤等 老年退行性变 椎间盘突出 椎管狭窄等 外伤性主要存在有 交通事故 工业事故 运动损伤 刀伤 枪伤等 脊髓损伤的分类 按脊髓损伤病理分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤 原发性脊髓损伤主要是脊髓震荡 脊髓休克 脊髓挫裂伤 脊髓压迫 继发性的是原脊柱损伤不稳定 脊髓缺血损伤 伤后涉及递质变化 水肿及能量代谢的改变 定义 1 四肢瘫是发生在颈段水平椎管内的脊髓神经组织受损导致的相应支配的运动 包括呼吸肌 感觉的一些损害或者丧失 一定是发生在颈段椎管内的脊髓神经组织受损 最后出现的运动和感觉的损害或者丧失 存在有上下肢 躯干 骨盆器官的功能障碍等 不包括臂丛和椎管外周围神经损伤 分为完全性和不完全性 颈髓损伤可能会危及生命 尤颈膨大以上 2 截瘫是指颈段以下 不包括颈段 脊髓的胸段 腰段和骶段椎管内的脊髓损伤之后 造成的运动和感觉功能的损害和丧失 上肢的功能不受累 但可根据具体的损伤水平 躯干 下肢及盆腔器官可以受累 在这个术语当中包括马尾和圆锥损伤 但是不包括腰骶丛病变和椎管外的周围神经损伤 分为完全性和不完全性 3 神经平面 指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段 4 感觉平面 身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 5 运动平面 身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段 脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道 是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节 6 完全性损伤的定义为 最底骶段 S4 S5 的感觉和运动功能完全丧失 脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态 临床症状是横断性完全损伤 瘫痪区域腱反射消失 自主神经障碍 尿意及自主排便尿完全消失 肠管运动瘫痪等 7 不完全性损伤的定义为 损伤平面以下包括最底骶段 S4 S5 保留有部分运动或感觉功能 骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩 肛门指检是判断脊髓休克 骶段感觉和运动功能是否存在必做检查 脊髓基本解剖结构 1 脊髓和脊神经 脊髓的构造 脊髓是脑的延续 它在椎管以内 上端平对枕骨大孔 最下部为圆锥止于L1或L2 有两处膨大 31对神经根 2 颈椎7块 胸椎12块 腰椎5块 骶椎 尾椎各融合成1块 形成四个生理弯曲 成人脊髓直径为1 5cm 长约40 45cm 上端与延髓在枕骨大孔处相连 下端形成脊髓圆锥 终止于第一腰椎下缘终丝 3 与脊髓相连共31对脊神经 颈段8对 C 胸段12对 T 腰段5对 L 骶段5对 S 尾神经1对 Co 每一对脊神经的根丝所附着的一段脊髓为脊髓节段 脊神经的分布 共31对 包括 颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对 4 两处膨大 形成是因为内部的神经元数量相对较多 与四肢的出现有关 颈膨大 自C4至T1 解剖学 或C5至T2 神经病学 腰膨大 自L1至S3 解剖学 或L1至S2 神经病学 5 脊柱生长快 脊髓生长慢 自胸髓开始 神经根向下斜行 腰 骶 尾部的神经根在穿过相应的椎间孔之前在椎管内几乎垂直下行聚集成束形成马尾 见图 因而脊髓节段高于相应的椎骨 了解其对应关系对病变和麻醉的定位具有重要意义 6 推算方法 成人 上颈髓节C1 4大致与同序数椎骨相对应 下颈髓节C5 8和上胸髓节T1 4与同序数椎骨的上1节椎体平对 中胸部的脊髓节T5 8约与同序数椎骨的上2节椎体平对 下胸部的脊髓节T9 12约与同序数椎骨的上3节椎体平对 腰髓节约平对T10 12 骶尾髓节约平对L1 脊髓上部颈节 颈1 4节 颈椎序数 脊髓下部颈节 颈5 8节 和上部胸节 同序数椎骨减1脊髓中部胸节 同序数椎骨减2 脊髓下部胸节 同序数椎骨减3 脊髓全部腰节平对第10 12胸椎 也有资料显示为11 12 脊髓全部骶尾节平对第1腰椎 7 脊髓灰质 神经细胞核团组成 蝴蝶形 位于中央区 中心有中央管灰质前联合 中央管前联合部分灰质后联合 中央管后联合部分前角 运动神经细胞 属于下运动神经元后角 传递痛 温度觉 部分触觉的 级感觉神经元 单侧损伤 节段性分离性感觉障碍 即同侧痛 温觉障碍 而深感觉及部分触觉仍保留 双侧 明显束带感 后根 深浅感觉均有障碍 C8 L2侧角 交感神经细胞 纤维经前根通过交感神经径路支配和调节内脏及腺体功能 同侧 S2 S4侧角 脊髓副交感中枢 纤维支配膀胱 直肠 性腺 8 脊髓白质 上 下行传导束及大量胶质细胞组成 灰质外周皮质脊髓束 传递对侧大脑皮质运动至同侧前角细胞 产生随意运动脊髓丘脑侧束及前束 传递对侧躯体皮肤痛 温度觉和轻触觉至大脑 单侧损伤 传导束型感觉障碍 损害节段平面以下的对侧痛 温觉障碍 深感觉保留 白质前联合损伤 损伤两侧脊髓丘脑束的交叉纤维 表现为对称性节段性痛温觉丧失 因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升 可无明显触觉障碍 称为感觉分离现象 薄束 传递同侧下半身深感觉和识别性触觉T4以上出现楔束 传递同侧上半身的深感觉和识别性触觉脊髓小脑束 传递本体感觉至小脑 其功能与同侧躯体 肢体平衡协调有关 三 康复治疗 一 概述 二 康复评定 一 概述 一 流行病学脊髓损伤以青壮年为主 年龄在40岁以下居多 男性多于女性 主要原因是交通事故 其次为高空坠落和运动损伤 二 好发部位在脊柱骨折中 胸腰段 T10 L2 占60 70 其中80 见于脊柱T12 L1段 其次脊柱的颈段约占20 25 其余散发于其他椎节 三 脊髓损伤的病理变化脊髓损伤早期 伤后6 12小时 的改变仅限于中央灰质的出血 而白质中的神经轴突尚无明显改变 因此争取伤后6小时内进行手术减压 是脊髓恢复的最佳时期 若在6小时内不能治疗 也应力争在24小时内给予治疗 病理类型 震荡脊髓出血或血肿挫伤脊髓受压脊髓断裂 四 临床特征 神经病学 三主征运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 另外也存在体温控制障碍 痉挛 大小便功能障碍 性功能障碍等 1 脊髓病变三主征运动障碍 脊髓侧索中皮质脊髓束损害产生上运动神经元瘫痪 脊髓前角及 或前根病变产生下运动神经元瘫痪感觉障碍 损伤部位不同导致的感觉障碍不同 自主神经功能障碍 脊髓灰质侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系的径路 出现相应节段的自主神经功能障碍 表现为膀胱 直肠括约肌功能 血管运动 发汗反应及皮肤 指 趾 甲的营养等障碍 特别是膀胱 直肠功能障碍为脊髓疾病与其他疾病鉴别的重要体征之一 自主神经功能障碍是否出现 出现的早晚与病损的部位 严重程度密切相关 2 脊髓不同部位损害的临床特点 脊髓横贯性损害 损伤平面以下各种感觉缺失 上运动神经元瘫痪及括约肌功能障碍 急性期往往出现脊髓休克症状 一般持续3 4周 以后逐渐转为上运动神经元性瘫痪 包括肌张力增高 腱反射亢进 出现病理反射及反射性排尿 高颈段 C1 4 四肢呈上运动神经元性瘫痪 损害平面以下全部感觉缺失或减退 尿便障碍 四肢及躯干常无汗 可有颈 枕部痛及头部活动受阻 C3 5损害时 两侧膈神经麻痹 可出现呼吸困难 腹式呼吸运动减弱或消失 咳嗽无力 若该处受刺激 则发生呃逆 颈膨大 C5 T2 受损时表现为四肢瘫痪 双上肢呈下运动神经元性瘫痪 双下肢呈上运动神经元性瘫痪 损伤平面以下各种感觉缺失 可有肩及上肢的根性神经痛 胸段 T3 T12 胸髓是脊髓中最长而血液供应较差 最易发病的部位 双下肢呈上运动神经元性瘫痪 截瘫 损伤平面以下各种感觉缺失 尿便功能障碍 出汗异常 常伴受损节段相应胸 腹部根性神经痛和 或束带感 感觉障碍的平面是确定脊髓损伤节段的重要依据例如 乳头水平 T4节段 剑突水平 T6节段 肋缘水平 T8节段 平脐 T10节段 腹股沟 T12节段 上中下腹壁反射 T7 8 T9 10 T11 12 腰膨大 L1 S2 双下肢呈下运动神经元性瘫痪 双下肢及会阴部感觉缺失 尿便功能障碍 损伤平面在L2 4时膝反射消失 S1 2时跟腱反射消失 S1 3时阳痿 脊髓圆锥 S3 5和尾节 无肢体瘫痪及锥体束征 表现为鞍区感觉缺失 即肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失 肛门反射消失和性功能障碍 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢 其病变可出现真性尿失禁 马尾 与脊髓圆锥病变相似 但损害时症状及体征可为单侧或不对称 根性神经痛多见且严重 位于会阴部或小腿 下肢可有下运动神经元性瘫痪 尿便功能常不出现或出现较晚 脊髓半侧损害即脊髓半切综合征 脊髓病变以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍 对侧痛 温觉障碍 两侧触觉均可保留 又称为布朗 塞卡尔综合征 Brown Sequardsyndrome 多见于脊髓外伤和髓外肿瘤的早期 即损伤侧运动瘫痪 位置觉 震动觉 触觉迟钝 对侧痛觉及温度觉麻痹 其他特殊类型 中央束综合征前索综合征后索综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡 中央束综合征 中央部受损 症状是感觉麻痹较轻运动瘫痪较重 上肢麻痹 尤其手的精细运动障碍 中央束综合征是手的精细运动障碍 前束综合征 脊髓前部受损 痛觉麻痹较重 触觉 位置觉 震动觉麻痹较轻 后束综合征 脊髓后部损伤 深感觉中震动觉 位置觉等全部或部分丧失 温度觉 痛觉 轻触觉和运动功能正常 3 脊髓休克 脊髓被完全切断时 脊髓与高级中枢的联系中断 失去了高级中枢对脊髓的调节 出现了病变水平以下的脊髓反射活动完全消失 一般持续3 4周 早期表现 脊髓休克期症状 突然的一个原因损伤之后 导致受损部位出现麻痹状态 包括张力消失 肌力消失 反射消失 大小便失禁等 病理反射不能引出 这是早期的症状 也是脊髓休克的一个主要表现 早期的症状还可以产生一些运动和感觉方面的障碍 损伤之后 肢体的某一部位 出现运动异常或者感觉异常的 早期症状过后 即脊髓休克期过后的一些症状 主要表现为 损伤平面以下的运动 感觉的减退或者是消失 腱反射 肛门反射 提睾反射等等逐渐开始出现 表现出运动的障碍 感觉的障碍 休克期过后 反射活动逐渐恢复 首先是巴氏征等病理放射 其次为膝腱反射 再后为屈膝反射 脊髓完全切断后 不再出现伸肌运动 因屈肌紧张而出现双下肢呈屈曲姿势称为屈曲性截瘫 提示完全性横贯性损伤 预后不良 在脊髓休克期无法判断患者的损伤程度 在这短短的几小时至数周的时间内 有可能显示脊髓功能完全消失 但并不意味着完全性损伤 在度过脊髓休克期后 中枢神经系统实质性损害才会表现出来 脊髓休克只是一种病理生理过程 判断脊髓休克期是否终止球海绵体 肛门反射 即球肛门反射 当用针刺阴茎头的背部时或轻捏龟头施以少许压力时 女性刺激阴蒂 留置尿管者可牵拉尿管 表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩 即刺激男性的龟头或女性的阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩 反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经 其反射中枢位于骶髓的第2 3节段 为双侧性的 脊髓和躯体性的神经反射 球海绵体 肛门反射是在外伤性脊髓休克时消失 反射的再出现表示脊髓休克的终止 另外 脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下肌肉张力升高和痉挛的出现 刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射 也可代表脊髓休克结束 脊髓休克指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续的时间一般为数小时到数周 包括躯体感觉 内脏感觉 运动功能 肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失 但脊髓休克并不意味着完全损伤 在此期间无法对损害程度做出正确评估 在渡过脊髓休克期后 中枢神经系统实质性损害才会表现出来 此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机 脊髓休克应被视为一种病理生理过程 而不是提示预后的征象 Back 4 并发症症状 痉挛 是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增高的一个综合征 表现 一个肌肉紧张度的异常增高 原因 通过牵张反射的过度活动而引起的 痉挛对人体的影响 本身痉挛不是期待出现 但是是在脊髓损伤患者里面不可避免可能出现的一个问题 相对对机体有利的一面 第一 适度的痉挛可以形成反复的肌肉抽搐会减轻减缓患者的肌肉萎缩的发生 第二 痉挛可减少深静脉血栓的形成 痉挛之后肌肉收缩和抽搐 间接做了肌肉的活动 可以减少血栓的形成 第三 对不完全性瘫痪患者 适度的痉挛 经过指导和训练 可以利用痉挛完成转移动作 步行动作等 比如说患者整个肢体的支撑功能比较差 膝关节锁不住稳定性差 假如说在这个时候有痉挛的出现 由于痉挛将膝关节锁住稳定性得到改善并增加肌力以完成转移步行等动作 痉挛导致的不良后果 第一 痉挛可以引起肢体的疼痛 患者表情比较痛苦 第二 严重的痉挛 长时间的痉挛 可以导致关节的挛缩畸形 第三 痉挛可以增加异位骨化和骨折的发生率 假如 患者现在有骨质疏松等情况 严重的痉挛可以导致骨质进一步的改变 导致容易发生骨折 第四 痉挛可以造成排尿的困难 因为痉挛是全身的 尿道外括约肌痉挛之后造成排尿困难 整个尿流动力发生改变 产生肾积水 第五 影响患者的日常生活质量 影响康复治疗效果 泌尿系统并发症尿潴留 尿路结石 尿路感染 肾积水 肾功能衰竭等等尿潴留 尿道括约肌和逼尿肌协同性失调 尿道痉挛等因素导致尿液于膀胱中潴留 正常人排尿是逼尿肌收缩 括约肌扩张 尿路结石 尿潴留尿液积聚易形成结石 肾积水 尿潴留 尿路结石 尿道痉挛等导致尿路梗阻 尿液引流不畅尿液反流导致肾盂肾盏积水 肾功能衰竭 尿潴留 尿路结石 尿路感染 肾积水 尿道痉挛等综合因素导致肾皮质肾髓质功能受损 出现肾功能衰竭症状 尿路感染 尿潴留 尿路结石 尿道痉挛 留置导尿 膀冲不当等因素导致持续性菌尿 细菌繁殖而出现一系列临床症状 诊断标准 1 症状 全身疲乏无力 肌肉痉挛状态 自主神经反射亢进 发热 畏寒 寒战等 2 尿液的浑浊 有臭味 3 尿培养中它的菌落数 105 ml 尿中有白细胞 而红细胞计数和亚硝酸盐增加 自主神经过反射 实际上发生在胸5以上脊髓损伤患者 由膀胱压力急骤增高 便秘等诱发 造成反射性的交感神经兴奋 产生交感神经兴奋的症状 例如头痛 血压升高 皮肤潮红 出汗 鼻塞 脑出血等等 严重的可以危及生命 体位性低血压即直立性低血压 发生在颈段较高水平的脊椎损伤 高位脊髓损伤比较常见 损伤颈段交感神经链 损伤之后植物神经功能紊乱 血压调节能力下降 极易出现由卧位到直立位血压下降 判断标准 一般成人为 站立时收缩压下降30mmHg以上 老年人判断标准 首先平卧10分钟 然后直立后1分钟 3分钟 5分钟分别测血压一次 直立时的任何一次收缩压较卧位下降20mmHg 或者舒张压下降10mmHg 主要表现实际上就是一个低血压的表现 可以出现眩晕 耳鸣 恶心 眼前发黑 意识丧失等脑缺血症状表现 疼痛 明确疼痛发生的时间 原因 部位 性质 有无放射 与环境因素的关系 既往史等 进行综合的分析来明确的诊断 导致原因可能为痉挛 神经性 心因性等 针对病因予以相关治疗 压疮 局部过度受压 一般压力超过正常毛细血管的压力 32mmHg 持续压迫时间过长 营养状况差 局部血运差 皮肤状况差等综合因素导致出现压疮 压疮的分型和分度分型 两个类型 溃疡型 表面破溃的 滑囊炎型 表现在坐骨结节 滑囊里面有炎症 可以有积液 压疮的分度 溃疡型 分I II III IV度 I度 有红斑出现 仅限于表皮 II度 皮肤有破溃 可累及到真皮 III度 累及到皮下组织 但在肌筋膜上 IV度 深达肌肉或者骨头 滑囊炎型 分I II III度 I度 局部有红肿充血 皮肤无溃疡形成 滑囊内可抽出黄色或者是红色的液体 II度 局部皮肤破溃 外口小而内腔大 滑囊内渗出多 多合并有感染 III度 皮肤破溃外口可增大 深层组织广泛坏死 累及到骨组织及附近的深部组织 区分 一个是在外面先有破溃 这是溃疡型的 滑囊炎是在里面形成之后 破溃到外面皮肤 是从里面往外面破溃 静脉血栓形成 比较常见 主要原因是卧床后肢体不能活动或者是活动减少 造成的静脉血栓形成 诊断 根据症状 体征和辅助检查 例如下肢出现肿胀 小腿恶痛 超声波检查等等 关节挛缩 是指关节周围皮肤 肌肉 肌腱 神经 血管等病变所导致运动障碍 表现出是关节活动范围的受限 主要原因是各种原因导致的活动减少 痉挛 废用性等 异位骨化 是指在解剖学上不存在骨的部位出现了新生骨形成 诊断 症状 主要表现在大关节周围出现红肿和热感 查体 触及硬性包块 影响关节活动 坐立 转移及更衣等 辅助检查 早期血沉增快 ALP CPK值升高 X线检查可以看见有新骨生成 其他 体温控制障碍 大小便功能障碍 性功能障碍 低钠血症 心理障碍等等 辅助检查 首先 X光片检查 有无骨折 有无骨质变化等 其次 脊髓及周围组织的检查 CT检查 有无椎间盘的病变 有无突出 有无受压和椎管狭窄等 MRI检查 可清楚的看见脊髓上到底有无受损 或者是受损的情况 再次 肌电图和诱发电位图检查 通过肌电变化 诱发电位变化 看有无脊髓损伤导致的相应改变及神经元性的肌肉变化 诱发电位主要是 外周给予一个刺激 在损伤平面以上做个记录 查看整个通路是不是传导是正常的 椎管造影 明确椎管内问题 包括血管问题 占位问题等 诊断1 病史采集非常重要 可帮助判断有无及造成脊髓损伤的原因 2 临床表现 症状和体征 尤注意神经系统查体 3 辅助检查 X线片 CT MRI 造影等 二 康复评定 一 损伤的评定 二 运动功能评定 三 感觉功能评定 四 ADL能力评定 五 功能恢复的预测 六 其它功能的评定 Back 一 损伤的评定 1 神经损伤水平的评定神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平 神经平面 指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据 对于完全性脊髓损伤患者来说 脊髓损伤水平一旦确定 其康复目标基本确定 对于不完全性脊髓损伤患者来说 应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法 制定护理方案和评价疗效有重要意义 由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致 脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断 而需要根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定 感觉和运动平面可不一致 左右两侧也可不同 因此 神经平面就有4个 用右侧感觉节段 左侧感觉节段 左侧运动节段 右侧运动节段来表示神经平面 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据 但对于C1 C4 T2 L1 S2 S5节段的运动平面的确定 因无关键肌可供临床检查而只能参考其感觉平面来确定运动平面 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据 神经平面采用关键肌 KeyMuscle 和关键点 KeyPoint 的方式 采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较 运动平面 身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段 脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道 是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节 运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉 同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配 常为2个节段 用1块肌肉或1组肌肉 即关键肌 代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配 但仍有另一神经节段支配时肌力减弱 按常规 如果1块肌肉肌力在3级以上 则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配 在确定运动平面时 相邻的上一个关键肌肌力必定是 4级 因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配 例如 C7支配的关键肌无任何活动 C6支配的肌肉肌力为3级 若C5支配的肌肉肌力为5级 那么 该侧的运动平面在C6 许多因素可以抑制患者充分用力 如疼痛 体位 肌张力过高或废用等 如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查 则该肌肉的肌力应被认为是NT 因此 运动平面 最低正常运动平面在身体的两侧可以不同 应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定 要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是 4级 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节 如Cl C4 T2一Ll 及S2一S5 运动平面可参考感觉平面来确定 如果这些节段的感觉是正常的 则认为该节段的运动功能正常 如果感觉有损害 则认为运动功能亦有损害 感觉平面 身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 感觉评分和感觉平面 每个皮节感觉检查项目有4种状况 即 右侧针刺觉 右侧轻触觉 左侧针刺觉和左侧轻触觉 按总图所示 把身体每侧的皮区评分相加 即产生2个总的感觉评分 即针刺觉评分和轻触觉评分 并用感觉评分表示感觉功能的变化 通过必查项目的检查可以判断神经平面 感觉平面 部分保留区和障碍分级的感觉部分 确定损伤水平时应注意 1 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据 但T2 L1节段 运动损伤平面难以确定 故主要以感觉损伤平面来确定 2 运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和感觉点的痛觉 针刺 和轻触觉来确定 3 确定损伤平面时 该平面关键性的肌力必须 3级 该平面以上关键性的肌肉必须 4级 4 损伤平面的记录 由于身体两侧的损伤水平可能不一致 评定时需同时检查身体两侧运动损伤平面和感觉损伤平面 并分别记录 右 运动 左 运动 右 感觉 左 感觉 脊髓损伤水平的评定 脊髓损伤水平的评定 2 损伤程度的评定可初步分为完全性损伤和不完全性损伤 通常以脊髓骶节段感觉 运动功能的有无来区分 不完全性损伤是指脊髓损伤平面以下保留部分神经功能包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉 运动功能检查是用手指肛检肛门外括约肌的自主收缩 美国脊髓损伤学会 ASIA 脊髓损伤分级 感觉和运动功能正常 不完全损伤 E 损伤水平以下 运动功能存在 大多数关键肌肌力 3级 不完全损伤 D 损伤水平以下 运动功能存在 大多数关键肌肌力 3级 不完全损伤 C 损伤水平以下 包括S4 5 有感觉功能但无运动功能 不完全损伤 B S4 5无感觉和运动功能 完全损伤 A 临床表现 损伤程度 Back 二 运动功能的评定 1 运动评分脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉 需要综合进行 ASIA采用运动评分法 MS 评定时分左 右两侧同时进行 评定标准 采用MMT法测定肌力 每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同 从1分 5分不等 如测得肌力为1级则评1分 肌力为5级则得5分 最高分左侧50分 右侧50分 共100分 评分越高肌肉功能越佳 据此可评定运动功能 需要检查的肌肉 双侧 如下 选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致 并且便于临床做仰卧位检查 因脊髓损伤时 其他体位常常禁忌 关键肌 运动检查必查项目检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌 检查顺序为从上而下 各肌肉的肌力均分为6级0完全瘫痪1可触及或可见肌收缩2在无重力下进行全关节范围的主动活动3对抗重力进行全关节范围的主动活动4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5正常肌力 可完全抗阻进行全关节范围的正常活动 NT无法检查 C5屈肘肌 肱二头肌 肱肌 肱桡肌 肱二头肌 肱肌 肱桡肌 5级和4级 坐位 上臂置于体侧 前臂旋后位查肱二头肌 前臂旋前位查肱肌 前臂中立位查肱桡肌 固定上臂 阻力加在前臂远端前面 患者屈肘达全范围 3级 坐位 上臂置于体侧 前臂旋后位 固定上臂 患者屈肘达全范围 2级 仰卧 肩关节外展90度且外旋 固定上臂 前臂沿台面滑动达全范围1级和0级 肘关节前面触知肱二头肌键 肌腹触知肌纤维收缩 肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知 肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知 C6伸腕肌 桡侧腕长短 伸肌 尺侧腕伸肌 桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 5级和4级 前臂旋前位 五指均放松 固定前臂 阻力加在掌背 患者伸腕达全范围 注意 勿做伸指动作 3级 前臂旋前位 五指均放松 固定前臂 患者伸腕达全范围2级 前臂及手置于台上 前臂中立位 手尺侧接触台面 固定前臂 患者伸腕 手沿台面滑动达全范围1级和0级 患者试图伸腕时 可在第2 3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键 在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌 C7伸肘肌 肱三头肌 肱三头肌 5级和4级 仰卧 肩关节屈曲90度 同时肘关节屈曲90度 固定上臂 阻力加在腕关节近端 肘关节的运动平面上 患者伸展肘达全范围 注意 勿使上臂旋转3级 仰卧 肩关节屈曲90度 同时肘关节屈曲90度 固定上臂 患者伸展肘达全范围2级 仰卧 肩关节外展90度且外旋 肘屈曲 固定上臂 患者伸展肘达全范围1级和0级 肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊 其肌纤维可在上臂后面触诊 C8中指屈指肌 指深屈肌 拇长屈肌 指深屈肌 前臂旋后位 腕关节中立位近端指间关节伸展 固定中节指骨5级和4级 患者屈曲远节指骨 阻力加在远节指骨掌面3级和2级 患者屈曲远端指间关节达全范围为3级 达部分范围为2级1级和0级 在中节指骨的掌面触知 T1小指外展肌 小指外展肌 拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌 小指展肌小指短屈肌小指对掌肌 小指展肌 5级和4级 前臂旋前 手掌面置于桌上 全部手指伸展 内收位 固定掌骨 阻力加在小指近节指骨的尺侧 患者小指外展达全范围 3级和2级 前臂旋前 手掌面置于桌上 全部手指伸展 内收位 患者外展达全范围为3级 达部分范围为2级 1级和0级 小指外展肌易在第5掌骨外缘触知 L2屈髋肌 髂腰肌 腰大肌 髂肌 5级和4级 坐位 双小腿沿床缘垂下 固定骨盆于后倾位 患者做最大限度的屈髋运动 阻力加在近膝关节处 注意 若只能仰卧 则3级肌力施加轻抵抗取代重力 但应在屈曲90度后的运动末期时给予抵抗 3级 坐位 双小腿沿床缘垂下 固定骨盆于后倾位 患者做最大范围的屈髋运动2级 侧卧 检查者托住上方的下肢 躯干以及下肢均呈伸直位 固定骨盆于后倾位 患者尽量屈髋达全范围 1级和0级 仰卧 检查者托住患者一侧下肢 在患者试图屈髋时 在腹股沟韧带的远端触诊 L3伸膝肌 股四头肌 缝匠肌 股直肌 股外侧肌 股内侧肌 股中间肌 5级和4级 坐位 双小腿沿床缘垂下 固定大腿 但勿在股四头肌上方施加压力 阻力加在踝关节上方 患者伸膝达正常范围 3级 坐位 双小腿沿床缘垂下 固定大腿 患者伸膝达全范围 且不伴有髋关节的内外旋 2级 侧卧 检查者托住上方的下肢 被测的一侧下肢屈曲 在膝关节上方固定大腿 勿在股四头肌上施加压力 患者伸膝达全范围 1级和0级 仰卧 膝屈曲 检查者托住膝 在患者试图伸膝时 在胫骨粗隆的肌键处 大腿前面肌肉触诊 L4踝背伸肌 胫前肌 母长伸肌 趾长伸肌 胫骨前肌 L4踝背伸肌胫骨前肌 5级和4级 坐位 双小腿沿床缘垂下 在踝关节上方固定小腿 阻力加在足背上方 患者背屈踝达正常范围 注意 若只能仰卧 则3级肌力施加轻抵抗取代重力 3级和2级 坐位 双小腿沿床缘垂下 在踝关节上方固定小腿 患者背屈踝达全范围为3级 部分范围为2级 仰卧卧位亦可 但需达全范围为2级 1级和0级 患者试图背屈踝时 在小腿前外侧肌纤维处触诊 L5趾长伸肌群 趾长伸肌 母长伸肌 趾长伸肌 胫骨前肌 L5趾长伸肌群 趾长伸肌 趾长伸肌 胫骨前肌 仰卧 踝关节中立位 固定跖骨 5级和4级 在近节跖骨处加阻力 3级和2级 在足趾伸展达全范围的为3级 部分范围的为2级 1级和0级 触诊趾长伸肌 S1踝跖屈肌 腓肠肌和比目鱼肌 小腿三头肌 比目鱼肌 腓肠肌 S1小腿三头肌5级 被测下肢站立 膝关节伸展 患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围 可以轻松的完成4 5次且不出现疲劳感 4级 患者可完成上述动作2 3次 然后出现完成运动的困难感 疲劳感 3级 被检下肢站立 膝伸展 患者跖屈踝关节足可使足跟离地 2级 被检下肢外侧面向下 侧卧 膝伸展 踝中立位 固定小腿 患者跖屈踝关节达全范围 1级和0级 患者试图跖屈踝时 触诊 跟腱或肌腹 运动检查选择项目脊髓损伤评定还可包括其他肌肉 但并不用来确定运动分数或运动平面 建议测定下列肌肉 膈肌 通过透视 C4 三角肌 C5 腹肌 Be evor征 T10 腘绳肌 L4 S1 髋内收肌 L2 L4肌力按无 减弱 正常来记录Be evor征 T10以下损伤 做仰卧起坐或抬头动作时 因肚脐以下腹直肌瘫痪 导致肚脐以上腹直肌收缩 可见肚脐被牵拉向上移动的现象 2 痉挛评定目前临床上多用改良的Ashworth量表 评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动 通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分为0 4级 Back 痉挛评定Ashworth痉挛量表改良Ashworth痉挛量表 等级标准0肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体时在前1 2ROM中有轻微的 卡住 感觉后1 2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力 但仍可以活动3肌张力中度增加 被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力 活动比较困难4肌张力高度增加 患侧肢体僵硬 阻力很大 被动活动十分困难注 没有1 即是Ashworth痉挛量表 痉挛频率量表 Penn SpasmFrequencyScale 0分没有痉挛1分刺激时引起轻度痉挛2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现1次以上4分每小时痉挛出现10次以上 肌张力分级评定 三 感觉功能的评定 采用ASIA的感觉指数评分法 选择C2 S5共28个节段的关键感觉点 检查左 右两侧各关键点的痛觉和轻触觉 结果分 正常 2分 感觉异常 减退或过敏 1分 感觉消失 0分 每侧每点感觉最高分为2分 一侧最高分为56分 两种感觉之和最高可达224分 分数越高表示感觉越接近正常 Back 每个皮节感觉检查项目有4种状况 即 右侧针刺觉 右侧轻触觉 左侧针刺觉和左侧轻触觉 按总图所示 把身体每侧的皮区评分相加 即产生2个总的感觉评分 即针刺觉评分和轻触觉评分 并用感觉评分表示感觉功能的变化 通过必查项目的检查可以判断神经平面 感觉平面 部分保留区和障碍分级的感觉部分 两侧感觉关键点的检查部位 指位于锁骨中线上的关键点 C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧面T2腋窝的顶部T3第3肋间T4第4肋间 乳线 T5第5肋间 在T4一T6的中点 T6第6肋间 剑突水平 T7第7肋间 在T6一T8的中点 T8第8肋间平肋缘T9第9肋间 在T8一T10的中点 T10第10肋间 脐 T11第11肋间 在T10一Tl2的中点 T12腹股沟韧带中点L1T12与L2之间的1 2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节 S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4 5肛门周围 S4 5鞍区 作为1个平面 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为缺失 障碍和正常 即在患者的总表上记录有或无 鞍区存在任何感觉 都说明患者的感觉是不完全性损伤 四 ADL能力评定 2020 2 29 FreeT 69 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力 activitiesofliving ADL 是指人们在每日生活中 为了照顾自己的衣食住行 保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动 是人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的 最基本的 最具有共性的活动 ADL范围 1 运动方面 1 床上运动 2 轮椅上运动和转移 3 室内和室外行走 4 交通工具的使用 ADL范围 2 自理方面 1 更衣 2 进食 3 如厕 4 洗漱 5 修饰 2020 2 29 FreeT 74 ADL分类 基本或躯体ADL basicorphysicalADL BADLorPADL 是指每日生活中与穿衣 进食 保持个人卫生等自理活动和坐 站 行 走等身体活动有关基本活动工具性ADL instrumentalADL IADL 是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 如家务杂事 炊事 采购 骑车或驾车 处理个人事务等 大多需借助或大或小的工具进行 2020 2 29 FreeT 75 PADL与IADL的区别与联系 总分 100 截瘫患者ADL评定 2020 2 29 FreeT 76 ADL评定方法 标准化的PADL评定 Barthel指数 Katz指数 Kenny自理评定常用的IADL评定有功能活动问卷 thefunctionalactivitiesquestionary FAQ 快速残疾评定量表 rapiddisabilityratingscale RDRS 等 Barthel指数记分法 Barthel指数计分将ADL分为3级 大于60分为良60 41分为中小于40分为差 结果判断总分为100分 得分越高 自理能力越好 依赖性越小60分以上 良ADL基本自理59 41分 中有功能障碍 ADL部分自理 需要帮助才能完成ADL 40分以下 差ADL明显或完全依赖他人照顾20 40分 ADL部分依赖 需要很大帮助才能完成ADL 20分以下 ADL完全依赖 完全需要帮助才能完成ADL Barthel指数 2020 2 29 FreeT 79 ADL评定的注意事项 评定前应与患者交谈 让患者明确评定的目的 以取得患者的理解与合作评定前必须对患者的基本情况有所了解 如肌力 关节活动度等应考虑患者生活的社会环境 反应性 依赖性等重复进行评定时应尽量在同一条件或环境下进行在分析评定结果时应考虑有关影响因素 如患者的生活习惯 文化素养等以及评定时的心理状态和合作程度等 改良Barthel指数 MBI 评定量表 注 只有在 行走评定为1级时 才评定此项 改良Barthel指数 MBI 评定标准1 基本的评级标准每个活动的评级可分5级 不同的级别代表了不同程度的独立能力 最低的是l级 而最高是5级 级数越高 代表独立能力越高 1 完全依赖别人去完成整项活动 2 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 注 整个活动过程 是指有超过一半的活动过程 3 能参与大部分的活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 注 某些过程 是指一半或以下的工作 4 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以独立完成整项活动 或进行活动时需要别人从旁监督或提示 以保证安全 注 准备或收拾 是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程 5 可以独立完成整项活动而无需别人在旁监督 提示或协助 2 每一项活动的个别评级标准 肛门控制 大便控制 是指能完全的控制肛门或有识地防止大便失禁 评级标准 完全大便失禁 在摆放适当的姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助 并经常出现大便失禁 病人能做出适当的姿势 但未能运用诱发大肠活动的技巧 或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助 并间中出现大便失禁 甚少出现大便失禁 病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督 或需要定时有人从旁提示 以防失禁 没有大便失禁 在需要时病人也可自行使用栓剂或灌肠器 其他方法 肛门造口或使用纸尿片 考虑因素 经常大便失禁 是指有1个月内超过一半的时间出现失禁 间中大便失禁 是指1个月内有一半或以下的时间出现失禁 甚少大便失禁 是指每个月有不多于一次的大便失禁 评级包括保持身体清洁及有需要时能使用栓剂或灌肠器 把衣服和附近环境弄脏将不作评级考虑之列 若病人长期便秘而需要别人定时帮助放便 其情况应视作大便失禁 病人如能自行处理造口或使用纸尿片 应视作完全没有大便失禁 若造口或尿片发出异味而病人未能及时替换 其表现应被降级 膀肮控制 小便控制 膀肮 小便 控制是指能完全地控制肪肮或有意识地防止小便失禁 评级标准 完全小便失禁 病人是经常小便失禁 病人通常在日间能保持于爽但晚上小便失禁 并在使用内用或外用辅助器具时需要协助 病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁 或在使用内用或外用辅助器具时需要监督 或需要定时有人从旁提示 以防失禁 没有小便失禁 在需要时病人也可自行使用内用或外用辅助工具 其他方法 内置尿管 尿套或使用纸尿片 3 进食 进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中 整个过程包括咀嚼及吞咽 评级标准 完全依赖别人帮助进食 某种程度上能运用餐具 通常是匙子或筷子 要别人提供协助 但在进食的整个过程中需 能运用餐具 通常用匙子或筷子 但进食的某些过程仍需要别人提供协助 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行进食 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 可自行进食 而不需别人在场监督 提示或协助 先决条件 病人有合适的座椅或靠背支撑 食物被放置于病人能伸手可及的盛盘或桌子上 进食方式 口部进食或使用胃管进食 准备或收拾活动 例子 戴上及除下进食辅助器具 考虑因素 如果吞咽使安全受到影响 则表现应被降级 不需考虑病人在进食时身体是否能保持平衡 但如安全受到影响 则表现应被降级 胃管进食的过程并不需考虑插入及取出胃管 4 穿衣 穿衣包括穿上 脱下及扣好衣物 有需要时也包括腰围 义肢及矫形架 评级标准 完全依赖别人协助穿衣 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行穿衣 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 自行穿衣而无需别人监督 提示或协助 先决条件 所有衣物必须放在伸手可及的范围内 衣物的种类 衣 裤 鞋 袜及需要时包括腰围 义肢及矫形架 可接受改良过的衣服 如鞋带换上魔术贴 不包括帽 胸围 皮带 领带及手套 准备或收拾活动 例子 于穿衣后将纽扣扣上 穿鞋后把鞋带系紧 考虑因素 到衣柜或抽屉拿取衣物将不作评级考虑之列 5 如厕 如厕包括在坐厕上坐下及站起 脱下及穿上裤子 防止弄脏衣物评级标准 完全依赖别人协助如厕 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行如厕 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 病人可用任何适当的方法自行如厕 而无需别人在场监督 提示或协助 如有需要 病人也可在晚间使用便盆 便椅或尿壶 然而 此类方法需包括将排泄物倒出并把器皿清洗干净 先决条件 病人在设备齐全的厕所内进行测试 纸须伸手可及 如厕设备 尿壶 便盆 便椅 尿管 尿片 痰盂 坐厕或蹲厕 准备或收拾活动 例子 于如厕前后准备 清理或清洗如厕设备 考虑因素 包括在厕所内的体位转移或步行表现 但不需考虑进出厕所的步行表现 可接受使用辅助器具 例如助行器及扶手 不需考虑病人是否能表达如厕需要 从洗手间人口跨过门槛将不作评级考虑之列 上述适当的方法是指一些被社会认同的方法 例如病人用漱口盆误作如厕的设备 其表现应被降级 6 个人卫生 个人卫生包括洗脸 洗手 梳头 保持口腔清洁 包括假牙齿 剃须 适用于男性 及化妆 适用于有需要的女性 评级标准 完全依赖别人处理个人卫生 某种程度上能参与 但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分的活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行处理个人卫生 或过程中需有人从夯监督或提示 以保证安全 自行处理个人卫生 而不需别人在场监督 提示或协助 男性病人可自行剃须 而女性病人则可自行化妆及梳理发辩 先决条件 病人在设备齐全的环境下进行测试 所有用具都须伸手可及 电动剃须刀已通电 并已插入刀片 使用方法 床边 洗漱盆侧或洗手间内 准备或收拾活动 例子 事前将一盆水放在床边或更换清水 先用轮椅或便椅将病人推到瓷盆旁边 准备或清理梳洗的地方 戴上或除下辅助器具 考虑因素 不需考虑往返洗手问的步行表现 化妆只适用于平日需要化妆的女士 梳洗也包括设计发型及结辫子 7 洗澡 洗澡包括清洁 冲洗及抹干由颈至脚的部位 评级标准 完全依赖别人协助洗澡 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分的活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行洗澡 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 病人可用任何适当的方法自行洗澡 而不需别人在场监督 提示或协助 先决条件 病人在洗澡的地方内进行测试 所有用具都须放于洗澡地方的范围内 洗澡方法 盆浴 浴缸 淋浴 花洒 海绵浴 抹身 用桶或盆洗身 用冲凉椅或浴床 准备或收拾活动 例子 在洗澡前后准备或更换清水 开启或关闭热水炉 考虑因素 包括在浴室内的体位转移或步行表现 但无需考虑往返浴室的步行表现 不包括洗头 携带衣物和应用物品进出浴室及洗澡前后穿脱衣物 8 床 椅转移 病人将轮椅移至床边 把煞掣锁紧及拉起脚踏 然后将身体转移到床上并躺下 再坐回床边 在有需要时可移动轮椅的位置 并将身体转移坐回轮椅上 评级标准 完全依赖或需要2个人从旁协助帮助转移 某种程度上能参与 但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 除了在准备或收拾时需要协助 病人可以自行转移 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 自行转移来回床椅之间 并无需别人从旁监督 提示或协助 其他转移方法 由便椅转移到床上 由坐椅转移到床上 准备或收拾活动 例子 如测试前将椅子的位置移好至某个角度 考虑因素 包括移动椅子到适当的位置 可利用辅助器具 例如床栏而不被降级 9 行走 包括平地步和轮椅操作 平地步 步行从病人站立开始 在平地步行50m 病人在有需要时可戴上及除下脚架或义肢 并能适当地使用助行器 评级标准 完全不能步行 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 可自行步行一段距离 但不能完成50m 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 自行步行50m 并无需其他人从旁监督 提示或协助 考虑因素 需要时可用助行器而不被降级 评级包括要摆放助行器在适当的位置 轮椅操作 代替步行 轮椅操控包括在平地上报动轮椅 处理弯角及操控轮椅至桌边 床边或洗手间等 病人需操控轮椅并移动最少50m 评级标准 完全不能操控轮椅 可在平地上自行推动轮椅并移动短距离 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分轮椅活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 可推动轮椅 转弯及围绕桌边 床边或洗手问等 但在准备及收拾时仍需协助 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 可完全自行操控轮椅并移动最少50m 并无需其他人从夯监督 提示或协助 先决条件 此项目只适用于在第9项中被评为 完全不能张杆 的宿人 而此类病人必须曾接受轮椅操控训练 准备或收拾活动 例子 需要额外精力准备及配合环境 例如在狭窄的转角位移走障碍物 11 上下楼梯 上下楼梯是指可安全地在两段分别有八级的楼梯来回上下行走 评级标准 完全依赖别人协助上下楼梯 某种程度上能参与 但在整个活动过程中需要别人提供协助才能完成 能参与大部分活动 但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动 病人基本上不需要别人协助 但在准备及收拾时仍需协助 或过程中需有人从旁监督或提示 以保证安全 病人可在没有监督 提