子宫内膜间质肉瘤_ 中国妇产科资料网课件

1 子宫平滑肌瘤 北京大学人民医院妇科王建六 2 讨论要点 发病率 发病机制 分类 主要临床表现 诊断与鉴别诊断非手术治疗方法手术治疗进展 3 女性生殖道肉瘤 北京大学人民医院妇科王建六 4 概况 女性生殖道肉瘤占妇科恶性肿瘤不到5 组织类型较多 病理特征各异 临床表现无特异性症状和体征 术前诊断困难 主要依靠术中 术后病理 手术是主要治疗 放疗 化疗均不敏感 预后较差 5年生存率20 40 5 讨论要点 病理特征诊断要点治疗现状关注问题 6 女性生殖道肉瘤种类 外阴肉瘤 脂肪肉瘤 外阴肉瘤 来源于中胚叶 阴道平滑肌肉瘤 胚胎性葡萄状肉瘤 子宫颈肉瘤子宫肉瘤 输卵管肉瘤 原发性 输卵管粘膜或输卵管肌壁 继发性 卵巢肉瘤转移 卵巢肉瘤 未成熟畸胎瘤 中胚层结缔组织 软骨 平滑肌恶性变 成熟型畸胎瘤恶变非卵巢特异性软组织肿瘤 肉瘤 纤维肉瘤 淋巴肉瘤 7 子宫肉瘤 组织类型 子宫平滑肌肉瘤 LMS 25 45 子宫内膜间质肉瘤 ESS 10 45 低度恶性 LG ESS 高度恶性 HG ESS 恶性中胚叶混合瘤 MMMT 15 50 同源性 异源性其它 血管肉瘤 淋巴瘤 纤维肉瘤 未分类 8 中国部分医院子宫肉瘤发病情况 9 发病相关因素 盆腔放疗史 继发性 5 25年后 1 3NCI 种族 LMS非洲多于白人和亚洲人种 子宫内膜癌发病高危因素 MMMT基础研究c kit在所有的肉瘤中均表达 Leath 2004 MIB1与复发有关 Popiolek2003 CD10于中胚叶混合瘤有关 Mikami 2002 p53 mdm 2与子宫内膜间质肉瘤有关 Blom 1999 p14ARF p53通路与LMS的发生发展有关 王建六 2004 10 子宫平滑肌肉瘤 病理 大体 多为单个 体积较大 壁间多见 与肌层界限不清 切面质软 典型的旋涡结构消失 有灶性或片状出血或坏死 11 12 子宫平滑肌肉瘤 病理 镜下特征 平滑肌细胞增生 排列紊乱 旋涡状结构消失 异常核分裂像 5 10 10HPFs 10 10HPFs 核异形明显 组织凝固性坏死 13 Normalmyometrium 子宫平滑肌肉瘤 14 子宫平滑肌肉瘤 leiomyosarcomas LMS 15 16 低度恶性子宫内膜间质肉瘤 LG ESS 大体 肿瘤成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔 蒂宽 质软脆 表面光滑或破溃而继发感染 肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布 肿瘤切面呈棕褐至黄色 可有出血 坏死 肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓 17 18 LG ESS镜下特征 瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞核分裂相 3 5 10HPFs肿瘤内血管较多 沿扩张的血管淋巴管生长肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织部分肿瘤含子宫内膜样腺体 小管 细胞巢及条索ER PR多阳性DNA倍体多为二倍体 19 20 ER PR 21 高度恶性子宫内膜间质肉瘤 HG ESS 病理特征 大体形特 与L ESS相似 但肿瘤出血坏死更明显 可有肉眼侵肌 镜下特征 瘤细胞异型性明显 核分裂相 10 10HPFs 瘤细胞可排列成上皮样细胞巢 索和片状 瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层 22 子宫内膜间质肉瘤 镜下特征 低度恶性高度恶性 23 子宫恶性中胚叶混合瘤 恶性苗勒管混合瘤 癌肉瘤 来源于子宫内膜间质组织 能够分化成粘液样组织 结缔组织 软骨组织 横纹肌组织及平滑肌组织 可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分 即癌和肉瘤成分 24 MMMT 大体病理特征 恶性苗勒管混合瘤 癌肉瘤 肿瘤由内膜长出 形成息肉状肿物突入宫腔表面光滑或有糜烂和溃疡 质软切面呈有出血 坏死和囊性变可含有骨和软骨肿瘤有不同程度的侵肌 25 MMMT病理特征 镜下特征 癌和肉瘤混合存在 癌的成分主要有腺癌和鳞癌 腺癌 95 子宫内膜腺癌 透明细胞癌 浆液性腺癌 粘液性腺癌 鳞癌 5 常与腺癌混合 肉瘤成分有同源性和异源性 同源性肉瘤 平滑肌肉瘤 复发44 异源性肉瘤 横纹肌肉瘤 成骨肉瘤 复发63 26 27 国际抗癌协会 UICC AJCCS 临床分期标准 期癌肿局限于宫体 期癌肿已累及宫颈 期癌肿已超出子宫 侵犯盆腔其他脏器及组织 但仍限于盆腔 期癌肿超出盆腔范围 侵犯上腹腔或已有远处转移stageI 42 6 stageII 28 4 stageIII 7 1 stageIV 21 4 子宫肉瘤临床分期UICC AJCCS分期和FIGO分期 28 子宫肉瘤分期 FIGO 1988年 同子宫内膜癌手术病理分期 FIGO 1988年 建议用于ESS和MMMT的分期 29 子宫肉瘤转移途径 血行播散 是LMS的主要转移途径 直接浸润 是ESS主要转移途径 淋巴结转移 较少 Lymphadenectomy 30 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 转移 转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌 可直接蔓延至盆腔及腹腔脏器 部分病例存在盆腹腔脏器转移 常侵犯大网膜 腹膜 肠管表面 直肠和膀胱 淋巴转移 盆腔淋巴结受侵约占1 3 腹主动脉旁淋巴结受侵约占1 6 31 子宫肉瘤临床特点 阴道出血71 106 67 0 下腹包块34 106 32 1 阴道排液29 106 27 4 腹部疼痛30 106 28 3 压迫症状27 106 25 5 不适感30 106 28 3 廖秦平 王建六等 2001 32 ESS 临床特点 症状 不规则阴道出血 月经增多 贫血 下腹痛等 体征 子宫增大 于宫颈口或阴道内发现软脆 易出血的息肉样肿物 如肿物破溃合并感染 可有极臭的阴道分泌物 33 MMMT 临床特征 常与肥胖 高血压 糖尿病等伴发主要为绝经后阴道出血或不正常阴道排液体征 肿瘤多发生在子宫内膜 形如息肉 常充满宫腔 使子宫增大 变软 肿瘤可突出阴道内 或侵入子宫肌层恶性程度高 病情发展快 预后差 34 术前诊断 诊断性刮宫术 刮宫诊断准确性与病理类型相关子宫平滑肌肉瘤40 子宫内膜间质肉瘤80 恶性中胚叶混合瘤80 90 廖秦平 王建六等 2001 35 术前诊断 超声影像学 非均质中低回声的非典型囊肿 唐军 2000 周边部血管形成多于中心部 唐军 2000 低阻力血流 RI0 42 王建六 1999 肉瘤回声混乱 与周围边界不清 任芸芸 2000 36 治疗 手术治疗 主要方法放射治疗化学治疗内分泌治疗 37 手术治疗 术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查 探查盆腔与腹腔脏器探查盆腹腔淋巴结有无肿大术中冰冻切片常不能确诊须靠石蜡切片明确诊断 38 子宫肉瘤手术治疗 手术范围 全子宫及双侧附件切除术全子宫 双侧附件切除术 腹膜后淋巴结切除术 PLN ALN MMMT手术方式多主张参照卵巢癌 39 争议焦点之一 子宫肉瘤手术范围 能否保留子宫 能否保留卵巢 是否有必要常规切除大网膜和盆腔淋巴结 40 子宫平滑肌肉瘤 保留子宫 如肿瘤较小 低度恶性 并由肌瘤恶变而来 可以考虑保留子宫 Levenback 1996 将肉瘤组织连同周边正常组织一同切除 但尚未见保留子宫且完成生育的报道 41 子宫平滑肌肉瘤 LMS 保留卵巢 主张保留卵巢 限于临床期别早 肌瘤恶变的年轻患者 病变局限 无血管浸润 恶性程度不高者 保留卵巢 并通过放化疗保留生育功能 I II期约3 4 镜下附件转移 Major 1993 42 子宫内膜间质肉瘤 ESS 切除卵巢 卵巢甾体类激素相关性肿瘤临床 期 镜下约12 附件转移 约40 宫旁血管受累 Major 1993 行TAH BSO复发率为46 2 保留卵巢的患者全部复发 Berchuck 1990 Specialcase 43 MMMT 切除卵巢 MMMT多为绝经后患者应切除卵巢 44 子宫肉瘤是否切除盆腔淋巴结 有两种观点 早期子宫平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴结转移 应行盆腔淋巴结切除术 淋巴结切除术无助于改善预后 对长期存活率帮助不大 可以不切 45 子宫肉瘤手术 是否切除盆腔淋巴结 淋巴结转移率 26 3 34 8 I 期 LMS3 5 MMMT15 4 20 6 子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术 其他子宫肉瘤根据期别行淋巴结切除术 46 子宫肉瘤手术 切除淋巴结 PLN ALN 国内 欧洲 PLN美国NCI PLN ALN加拿大 PLN 47 子宫肉瘤手术 是否切除大网膜 子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率 有些作者建议常规行大网膜切除 48 放射治疗 术后辅助放疗可降低盆腔复发率子宫内膜间质肉瘤和恶性中胚叶混合瘤对放疗的敏感性高于子宫平滑肌肉瘤放疗方案盆腔外照射阴道后装照射 49 子宫肉瘤 化疗 对化疗敏感性不高 可作为综合治疗措施之一 不同类型 方案不同 疗效尚未定论 50 子宫滑肌肉瘤 LMS 联合化疗 HDE方案 DD方案 羟基脲 Hu 顺铂 DDP 氮烯米胺 DTIC 柔红霉素 DNR 足叶乙甙 Vp 16 E VAC方案 VAD方案 长春新碱 VCR 长春新碱 VCR 放线菌素D ACT D 阿霉素 ADM 表阿霉素 IFO 环磷酰胺 CTX 氮烯咪胺 DTIC 51 子宫内膜间质肉瘤 ESS 化疗 低度恶性子宫内膜间质肉瘤术后或复发后化疗 预后良好 高度恶性子宫内膜间质肉瘤化疗效果较差 化疗方案PAC方案顺铂 P 阿霉素 A 环磷酰胺 I IAP方案 异环磷酰胺 I 阿霉素 A 顺铂 P 52 IAP方案 IFO4g m2 ivgtt美司钠0 8g m2 0 4 8hivADM30mg 40mg m2 ivgttq3wDDP75mg m2 ivgtt ipIEP方案 IFO1 5g m2 d1 3美司钠0 3g m2 0 4 8hivEPI ADM50mg m2 ivgttq3wDDP75mg m2 ivgtt ip 53 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 化疗 化疗对子宫恶性中胚叶混合瘤有一定的疗效 有盆腹腔病灶或癌性腹水 行全身 腹腔联合化疗 方案 IEP方案 异环磷酰胺 顺铂 足叶乙甙 DDP DTIC方案 顺铂 氮烯米胺 54 子宫肉瘤 内分泌治疗 适应症 ESS 复发患者 疗效与激素受体状态有关大剂量孕激素治疗子宫内膜间质肉瘤 孕激素治疗有效 廖秦平 王建六 2001 5