高血压20101109.doc

高血压（Hypertension）一、临床部分 高血压概述1定义：以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。1）脑血管疾病的重要病因和危险因素。2）影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。3）心血管疾病死亡的主要病因之一。4）可分为原发性高血压和继发性高血压。2诊断标准：WHO血压判别标准：目前我国采纳1978年世界卫生组织建血压判别标准：3cI9fA5iA1iA7o（1）正常成/人血压的收缩压（高压）140mmHg（毫米汞柱）（18.6kPa），舒张压（低压）90mmHg（毫米汞柱）（12kPa）cF8fI4iR0iC6oF。（2）成/人高血压为收缩压160mmHg（毫米汞柱）（21.3kPa）及/或舒张压95mmHg（12.6kPa），（3）临界高血压，指血压值在上述二者之间A7fK3iI9iA5oA1高血压病的分型：按病程进展和起病的缓急分为： （1）缓进型：早期多无症状，常在体检时发现血压增高，也可在精神紧张、情绪波动或劳累后出现轻度而暂时性的血压升高，有时有头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。症状与血压增高未必一致。随病程进展血压由早期暂时性升高发展到持久增高，并有脑、心、肾等脏器受损的表现。本型起病隐匿、进展缓慢，病程长达20-40年，临床所见绝大多数为缓进型高血压病，又称良性高血压A0iN6iO2oD8rA4。（2）急进型：也称恶性高血压，占高血压的1%左右，多见于青年和中年人。血压显著升高，舒张压多在130mmHg以上，常在短期内发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症，甚至死亡，多死于尿毒症9iA5iA1oA7rI3i。（3）高血压危象：是血压急剧升高引起的严重临床表现。病人可有剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊等颅内压增高症状、甚至抽搐、昏迷，此状况称为高血压脑病。也有的出现呼吸困难、咳嗽、吐泡沫痰等急性左心衰竭症状，如不及时处理会导致死亡。 病因1原发性高血压：病因尚未查明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失衡所致。1）高血压有明显的遗传倾向，高血压与某些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异有关，被认为是一种多基因疾病。2）体重超重、膳食中高盐和中度以上饮酒是与高血压发病密切相关的危险因素。2继发性高血压：通常情况下，某些疾病发生时存在高血压，当这些原发的基础疾病治愈后高血压也随之消失者，称之为继发性高血压或症状性高血压。此外，体力活动、思维情感等的变化亦会引起血压的暂时增高及在昼夜24小时中的自然波动。在大量的高血压病人中，区别出继发性高血压是很有价值的，因为这可能经过手术或特殊药物治愈或有效地得到控制。因此诊断高血压病首先应注意将继发性高血压筛选出来。引起继发性高血压的原因有以下几类：1、肾性高血压，包括单侧、双侧肾实质病变，如急慢性肾小球肾炎、肾孟肾炎、多囊肾、肾盂积水等；肾血管性高血压，主要是炎症、动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄。2、肾上腺性高血压，包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质醇增多症及先天性肾上腺增生。3、大血管病变，如主动脉缩窄、多发性大动脉炎所致的高血压；此外，颅脑病变、原发性甲状腺机能亢进症、口服避孕药物亦可导致高血压。继发性高血压虽然亦表现有高血压，但就其病因、病理和临床表现来讲与高血压病有所不同，且通过治愈原发病可以消除或有效控制高血压。因此对于临床上所有的高血压患者，均应详细询问高血压的发病年龄、发展经过、持续时间、伴随的临床症状和体征、药物治疗的反应性及高血压的家族史，并根据有关的线索适当地进行相应的辅助检查，以排除可能引起继发性高血压的原因。若继发性高血压的原发病症状不典型或不明显时，往往容易误诊为原发性高血压。 病机1交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。2肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。3肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。4细胞膜离子转运异常。5内皮功能紊乱。6胰岛素抵抗。7遗传因素。8饮食习惯。9环境因素。 临床表现1高血压本身临床表现症状1）大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现。2）头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关。3）可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。4）约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征1）血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。2）听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进。3）收缩期杂音。4）少数在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进型高血压1）病情急骤发展，舒张压持续130mmHg。2）并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿。3）肾脏损害突出。4）病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。2并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。心力衰竭。慢性肾功能衰竭。主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。 实验室检查1血压测量1）诊所血压、自测血压、动态血压。2）血压测量注意事项：静坐几分钟；气囊袖带大小要合适；舒张压要以korotkoff第五音为准；第一次就诊测双臂血压；糖尿病和老年人同时测立位血压；袖带与心脏一致。2尿：尿蛋白、低比重尿、浓缩功能下降。3生化、肾功能、电解质、血脂。4X线胸片：左室扩大。5ECG：左室肥厚、劳损。6超声心动图：室壁肥厚、心脏扩大、舒张功能受损，晚期有收缩功能受损。7眼底：动脉变细、扭曲、反光增强、压迹、动/静比例失调。分级。 诊断和鉴别诊断1诊断：根据标准高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差左侧。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。2鉴别诊断：区别于继发性高血压、肾血管性、肾实质性、药物所致。 原发性高血压治疗1治疗目的：降低血压及危险因素；减少心血管病病死率和致残率。2治疗原则：长期或终身治疗，个体化合理选药，不影响生活质量，注意危险因素。3治疗目标：血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140150mmHg，舒张压（DBP）90mmHg但不低于6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。4治疗方法改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。1）减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在130mmHg和（或）收缩压200mmHg。伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。2）治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）；控制性降压； 合理选择降压药物；避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药。3）几种常见高血压急症的处理原则脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。下列情况应考虑动态血压监测1）在同一次或不同次就诊时血压变异性异常；2）心血管危险度低的办公室血压；3）提示有低血压事件的症状；4）药物治疗无效的血压。影响高血压预后的因素：心血管的因素；吸烟，等。药物治疗的一般原则：低剂量；低+低2种药物，不用1种药物大剂量；某1个药物有不良反应或耐受差，换药。高血压病人选用药物必须“个体化”1）年龄情况不同：如青年人一般适合使用受体阻滞剂（倍他乐克），老年人适合用利尿剂（如吲哒帕胺）。老年人也可以选用钙拮抗剂，ACEI和ARB，但要小剂量开始，特别注意血压下降情况。2）有抑郁症及精神不安的病人,不能选用复方降压片或降压0号（因为含有利血平可以导致抑郁发生）。3）有过一过性脑缺血发作或中风病史的高血压病人，应避免使用能产生体位性低血压的药物，如可乐定、胍乙定、哌唑嗪等。4）血脂升高、糖尿病及痛风患者，不宜使用利尿剂。5）伴有血管性头痛的病人，可以选用受体阻滞剂和钙拮抗剂。6）合并有冠心病的患者，应首选钙拮抗剂（如波依定、络活喜、施慧达等），心率偏快者加用受体阻滞剂更好。7）合并肾脏病变，有蛋白尿的病人，如肌酐不高,可以选用ACEI（如洛汀新、雅施达等）及ARB(如科素亚、安博维、代文等)。8）患有痛风的病人可以使用科素亚（即氯沙坦，有降低血尿酸作用）。9）妊娠妇女不能使用ACEI，ARB及利尿剂。可能引起胎儿生长缓慢，羊水过少，胎儿畸形。含可乐定和利血平的制剂也不能使用。10）有青光眼的病人不能使用胍乙定，可以用受体阻滞剂。11）合并急性心力衰竭的患者，血压高时必须立即降压，钙拮抗剂是首选，必要时还要静脉使用降压药物。慢性心力衰竭可以选用ACEI（如雅施达，洛汀新等）。在病情稳定时可以选用受体阻滞剂（如倍他乐克，卡维地洛等）。大多数高血压病人要逐步降压，一般3个月降至目标血压。病人如血压降的很快，出现不良反应时，应减量或者更换药物。二、药学部分 治疗药物1一线降压药物：利尿剂、受体阻滞剂、ACER、ARB、CCB。2二线降压药物：肾上腺素能受体阻滞剂WHO/ISH1999年主张合理的药物联合方案如下：利尿剂和受体阻滞剂；利尿剂和ACEI、ARB；受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂；钙拮抗剂、ACEI和ARB；受体阻滞剂和受体阻滞剂。 降压药种类及概述1利尿剂1）有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药23周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。代表药物：氢氯噻嗪【药理作用】 对水、电解质排泄的影响：利尿作用，尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K分泌增多。其作用机制尚未完全明了。本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。本类药还能抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。降压作用。除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加胃肠道对Na+的排泄。 对肾血流动力学和肾小球滤过功能的影响。由于肾小管对水、Na+重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管-球反射，使肾内肾素、血管紧张素分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降，以及对亨氏袢无作用，是本类药物利尿作用远不如袢利尿药的主要原因。【药代动力学】口服吸收迅速但不完全，进食能增加吸收量，可能与药物在小肠的滞留时间延长有关。本药部分与血浆蛋白结合，另部分进入红细胞内。口服2h起作用，达峰时间为4h，作用持续时间为612h。T1/2为15h，肾功能受损者延长。本药吸收后消除相开始阶段血药浓度下降较快，以后血药浓度下降明显减慢，可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。主要以原形由尿排泄。【用法和用量】 成人常用量口服：治疗水肿性疾病，每次2550mg，每日12次，或隔日治疗，或每周连服35日。治疗高血压，每日25100mg，分12次服用，并按降压效果调整剂量。小儿常用量口服。每日按体重12mg/kg或按体表面积3060mg/m2，分12次服用，并按疗效调整剂量。小于6个月的婴儿剂量可达每日3mg/kg。【不良反应】大多不良反应与剂量和疗程有关。 水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。低钾血症较易发生与噻嗪类利尿药排钾作用有关，长期缺钾可损伤肾小管，严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化，以及引起严重快速性心率失常等异位心率。低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒，噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄。此外低钠血症亦不罕见，导致中枢神经系统症状及加重肾损害。脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率降低。上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。 高糖血症。本药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。 高尿酸血症。干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故高尿酸血症易被忽视。 过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。 血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。 其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。【药物相互作用】 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药），能降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。 非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，与前者抑制前列腺素合成有关。 与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱。 考来烯胺（消胆胺）能减少胃肠道对本药的吸收，故应在口服考来烯胺1h前或4h后服用本药。与多巴胺合用，利尿作用加强。 与降压药合用时，利尿降压作用均加强。 与抗痛风药合用时，后者应调整剂量。 使抗凝药作用减弱，主要是由于利尿后机体血浆容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝脏血液供应改善，合成凝血因子增多。 降低降糖药的作用。 洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的副作用。 与锂制剂合用，因本药可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。 乌洛托品与本药合用，其转化为甲醛受抑制，疗效下降。 增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。 与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。2受体阻滞剂 倍他洛克1）药理作用以1肾上腺素能受体阻滞作用为主(心脏选择性)的药物，因此很适合于治疗高血压和心绞痛，减少心肌梗塞的发生率，降低心肌梗塞后的死亡率。本品由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常。本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺机能亢进引起的心律失常。在治疗剂量时，本品对收缩支气管和周围血管的作用不明显，个别病例用药后气道阻力可增高，但加用1激动剂可纠正。2）用法用量：治疗高血压：每天10mg，早晨顿服或分早，晚两次服，效果不满意可再加量或合用其他抗高血压药物。治疗心绞痛：每天100mg，分早、晚两次服，病情严重者加量。用于心律失常，甲状腺机能亢进的治疗及心肌梗塞后的维持治疗时，治疗剂量遵医嘱。最大剂量不应超过300mg/天。3）不良反应：少数患者服药后可有轻微上腹部不适，倦怠或睡眠异常，长期服用后可消失，偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷。4）注意事项：禁忌症：II、III房室传导阻滞，失代偿性心功能不全，心源性休克和显著心动过缓。不可突然停药，应在7-10天内逐步撤药，尤其对伴有缺血性心脏病人，更为重要。 美托洛尔【药理作用】本药属于2A类即无部分激动活性的1-受体阻滞药（心脏选择性-受体阻滞药）。它对1-受体有选择性阻滞作用，无部分激动活性（PAA），无膜稳定作用。对于高血压患者，本品能显著降低血压，但并不引起直立性低血压和电解质紊乱；对心绞痛患者，本品可减少发作次数并提高运动耐量，长期服用可减少心肌梗死的发生率，用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率，降低心肌梗死后的死亡率。 本品由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常，对高血压、冠心病和儿茶酚胺增多所致的快速性心律失常更有效。本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常。在治疗剂量时，本品对收缩支气管和周围血管的作用不明显。个别病例用药后气道阻力可增高，但加用2受体激动剂可纠正。 【药代动力学】本品口服吸收迅速完全（95%），生物利用度约为50%。吸收后迅速进入细胞外组织，并能通过血-脑脊液屏障及胎盘屏障。蛋白结合率低，约10%。口服1.5h血药浓度达峰值，最大作用时间为1-2h。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低则与血药浓度呈直线关系。t1/2为3-5h，肾功能不全时无明显改变。在肝内代谢，经肾排泄，尿内以代谢物为主，仅少量（3%-10%）为原形物。【用法用量】口服。治疗高血压一次100-200mg，一日2次。急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减小梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24h即出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2h内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.5-5mg（2min内），每5min一次，共3次总剂量为10-15mg。之后15min开始口服25-50mg，每6-12h1次，共24-48h，然后口服一次50-100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法与用量可参照急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌应长期使用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50-100mg，一日2次。在治疗心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次25-50mg，一日2-3次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日2-3次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.25-12.5mg，一日2-3次，最大剂量可用至一次50-100mg，一日2次。 最大剂量一日不应超过300mg-400mg。【不良反应】心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症。因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多。疲乏和眩晕占10%，抑郁占5%，其它有头痛、多梦、失眠等。偶见幻觉。消化系统：恶心、胃痛、便秘1%、腹泻占5%，但不严重，很少影响用药。其它：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变性、听觉障碍、眼痛等。【相互作用】若患者同时还使用交感神经节阻断剂、其它受体阻滞剂(如滴眼剂)、或单胺氧化酶(MAO)抑制剂，则必须严密监视患者情况。若计划终止与可乐定的联合用药，必须注意受体阻滞剂的撤除应比可乐定的撤除提前几天。美托洛尔与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。服用受体阻滞剂的患者，不可静脉注射维拉帕米类的钙拮抗剂。受体阻滞剂会增加抗心律失常药（奎尼丁类和胺碘酮）的负性变力和负性变传导作用。 接受受体阻滞剂的患者，吸入麻醉增加心脏抑制作用。酶诱导和酶抑制物质会影响美托洛尔的血浆水平。利福平会降低美托洛尔的血药浓度，西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和选择性的5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs），如：帕罗西汀、氟西汀和舍曲林会升高美托洛尔的血药浓度。预先使用奎尼丁也可增加美托洛尔的血药浓度。与吲哚美辛或其它前列腺素合成酶抑制剂合用会降低受体阻滞剂的抗高血压作用。在某些情况下，使用受体阻滞剂的患者使用肾上腺素，心脏选择性受体阻滞剂对血压控制的影响比非选择的受体阻滞剂小很多。接受受体阻滞剂治疗的患者，其口服降糖药的剂量必须调整。3ACEI 洛汀新1）药理作用：和其它的ACE抑制剂一样，洛汀新®也可以通过抑制激肽酶减少血管扩张物质缓激肽的降解，此抑制作用有助于提升其抗高血压的疗效。2）用法用量：未用利尿剂者开始治疗时每日推荐剂量为10mg（1片），每天一次，若疗效不佳，可加至每日20mg（2片）。必须根据血压的反应来对使用剂量进行调整，通常应该每隔1至2周调整一次。对某些患者，在给药间隔末期，降压作用可能减弱，此类病人，每日总的剂量应均分成两次服用，或加用利尿剂。本品治疗高血压的每日最大推荐剂量为40mg（4片），一次或均分为两次服用。若单独服用本品血压下降幅度不满意，可加用另一种降压药，如：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂或-阻滞剂（先从小剂量开始）。如果先前一直在使用利尿剂进行治疗，则在洛汀新®治疗开始之前应该暂停2至3天的利尿剂的治疗，如果需要，可以在这之后继续。如果无法停止利尿剂的治疗，则洛汀新®最初的使用量应予以降低（5mg而不是10mg），这样可以避免血压过低（见注意事项）。肌酐清除率30ml/min患者服常用剂量即可。而5.5mEq/L）。ALT的升高较罕见，并在停药后恢复正常。【药物相互作用】在临床药动学的研究中，已确认和氢氯噻嗪、地高辛、华法令、西米替丁、苯巴比妥、酮康唑和红霉素不具有临床意义上的药物相互作用。已有报道利福平和氟康唑可降低活性代谢产物水平。这些相互作用的临床结果还没有得到评价。与其他抑制血管紧张素II及其作用的药物一样，本品与保钾利尿药（如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利）、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。与其他抗高血压药物一样，非甾体抗炎药吲哚美辛可降低氯沙坦的抗高血压作用。5CCB-洛活喜1）药理作用本品为硝苯地平类钙拮抗药。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍。其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心输出量及冠脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力。此外，本品可能激活LDL受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，因而具有抗动脉硬化作用。2）用法用量：口服，起始剂量每次5mg，每日1次，以后根据需要可逐渐增至每日10mg。老年人及肾功能减退者或合并应用其他降压药或抗心绞痛药时不必调整剂量。但初始剂量应在2.5mg，每日一次；此剂量也可作为原使用其他降压药物治疗时需加用本品的治疗剂量。应根据个体反应调整剂量，一般的剂量调整应在714天进行。如临床需要，在对患者进行严密检测的情况下，可于短时间内开始剂量调整3）不良反应：较常见头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕；少见瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。极少有心肌梗塞和胸痛的报道。可有水肿、头痛、眩晕、乏力等。一般较轻，能为患者耐受。4）注意事项：对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用。肝功损害者可使 t1/2延长，应慎用。对本品有过敏者禁用。严重阻塞性冠状动脉疾病患者慎用。本品口服后由于其扩张血管作用，偶有发生急性低血压，因此严重主动脉狭窄患者合用本品和任何其它扩张外周血管药物时应小心。孕妇和哺乳妇女慎用，哺乳妇女需服本品，应停止哺乳。儿童服用本品的安全性和疗效尚未确定，不宜使用。 治疗方案（高危人群高血压）1高血压合并心衰：利尿剂、ACEI和受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基石。研究表明吲达帕胺可减轻左室质量,逆转左室肥厚。ACEI能阻断RAS系统,已获临床试验证实可降低心力衰竭死亡率和心血管事件发生率,不能耐受ACEI的患者可换用ARB。受体阻滞剂因具有抗交感活性等作用,可降低心力衰竭患者死亡率及再住院率。目前研究结果表明,CCB对心力衰竭患者无益。2合并冠心病：钙离子拮抗剂是一类疗效较强的降压药,是许多冠心病患者都需要使用的药物。但当血压特别是舒张压水平较低时,使用钙离子拮抗剂进行降压治疗应非常慎重。美国心脏学会有关高血压合并冠心病患者的降压治疗建议明确指出:不同的钙离子拮抗剂可能存在明显的异质性,因此应合理选择有明确循证证据的长效钙离子拮抗剂。具有起效和缓和长效、平稳降压作用的氨氯地平,对这类患者显然是一个比较理想的选择。3合并脑血管病：培哚普利、CCB等可降低卒中和死亡危险,必要时可加吲达帕胺、氢氯噻嗪等利尿剂。4合并血脂代谢紊乱：可以使用他汀类药物治疗5合并糖尿病：ACEI和ARB能延缓2型糖尿病患者白蛋白尿发生,对于合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者,ARB可作为降压首选。使用ARB或ACEI患者应定期检查血钾和肾功能。6合并肾功能不全：持续高血压可导致肾小球硬化，加重肾衰的进程，故降压治疗十分重要。降压过程宜缓慢降、平稳降，不宜太猛，要坚持服药，最好使血压维持在18.7/12kPa（140/90mmHg）左右或以下伴有肾脏损害或蛋白尿的患者控制血压应更严格。有研究提示,ACEI和ARB对减轻蛋白尿、延缓肾脏病变进展有利。吲达帕胺也有减轻微量蛋白尿作用。 药学监护-患者教育1服药依从性；强调服药重要性；选择合适药物，减少服药次数。2定期测血压；利尿丢钾与保钾。3高血压病的注意事项高血压病的注意事项包括以下几点：合理膳食；适量运动；戒烟限酒；心理平衡；自我管理；按时就医。合理膳食：高血压病人应注意的饮食习惯。1）首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。2）限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。3）适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。4）多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。5）限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。这量指