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重症患者肠内营养 如何达标 1 提纲 一 EN 足量喂养or滋养喂养 二 PN 早启动or晚启动 三 怎样达标 2 纳入894例内科 外科或创伤重症成年患者分成低热卡喂养 热卡需要量的40 60 和标准肠内营养 70 100 两组使用蛋白补充剂 维持14天相同的蛋白质摄入90天死亡率作为首要临床结局 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst 重症患者 允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究 3 平均年龄50岁 平均BMI29 MICU患者居多 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst 4 WhentodelayEN Howmuchcalories Howmuchproteins TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets Conclusions 蛋白 Arabietal NewEnglJMed2015 两组之间 仅存在热量差异 蛋白质供给无差异 额外给予蛋白质补充剂 保持两组之间蛋白供给量一致 热卡 5 结局 两组之间死亡率没有区别 主要终点 90天病死率无差异 P 0 58 低喂养组 27 2 标准喂养组 28 9 低热卡喂养CRRT发生率较低 7 1vs 11 4 P 0 04 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst 6 对于该研究的评论 不能把该研究结论推广到高危病人 新英格兰医学杂志 7 评论 虚假多中心 70 病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人 平均年龄51 营养状态良好 BMI29 未研究长期功能性预后 两组都是低热量喂养 未达目标 两组都是低蛋白质摄入 未达目标 ElkeG VanZantenAR NEnglJMed2015 高BMI 低风险 VanZantenAR JThoracDis 2015 7 7 1086 91 荟萃分析发现 目前所有的滋养型喂养研究 纳入的都是高BMI 低营养风险病人 不能将结果任意外推到所有患者 8 9 VanZantenAR JThoracDis 2015 7 7 1086 91 荟萃分析发现 临床结局总体无明显差别 仅有 1项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高1项研究提示滋养性喂养组病死率更低 整体而言 滋养性喂养并无优势 现有研究 总体上未显示滋养性喂养的优势未在高风险病人中进行验证如果想尝试 仅用于最初72小时内有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接受的 10 Thiscontentmaynotbeamended modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent 通过EN给予接近目标量的蛋白 热卡 改善脓毒症患者结局 CriticalCare2014 18 R29 11 P 0 012 80 90 最佳 726例非脓毒症ICU病人 入住ICU最初4天 累积能量供给接近80 90 目标组病死率最低 WeijsP Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014 18 701 研究设计 前瞻性观察性研究 1 血流动力学稳定患者 入住ICU24小时内启动EN 2 如果患者可以使用EN 即使EN不达标 一周内不给SPN 3 仅对EN绝对禁忌症者 早期给予PN 4 热量目标值 以实际测得的REE为基础 根据病人情况适当调整 12 非脓毒症患者 蛋白摄入增加 病死率下降 13 0 8g kg 天 1 2g kg 天 WeijsP Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014 18 701 非脓毒症 2016美国重症营养指南 Question WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN ascloseaspossibletotargetnutritiongoals beginninginthefirstweekofhospitalization Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients 14 2016美国重症营养指南 对于脓毒症或者脓毒性休克患者 建议早期可以采用滋养性 低热量或者早期足量的肠内营养 2017欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南 2016美国重症营养指南 15 热量目标 25 30kcal kg d 耐受较好 足量喂养 耐受较差 滋养喂养 2 3天达到80 目标量 5 7天达到80 目标量 入住ICU24 48小时内 启动EN 以指南为依据的肠内营养喂养方案 16 不能否定滋养性喂养 对于胃肠道耐受差的重症病人不能因为达不到足量营养的目标 而直接放弃使用EN 选用PN应鼓励继续坚持滋养性喂养 以达到维护肠粘膜屏障的目的 17 提纲 一 EN 足量喂养or滋养喂养 二 PN 早启动or晚启动 三 怎样达标 18 19 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 20 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 21 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 22 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 早启动PN组感染更多 CRP反应更强烈 23 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 肝细胞 ALTrise 123IU LorASTrise 114IU L similarin2groups 24 CasaerMetal NEnglJMed2011 365 506 517 25 Lancet 08November2017 26 研究设计 随机对照多中心 开放平行研究 法国的44家ICU参与入组标准 需要侵入性机械通气 48小时的休克患者同时通过中心静脉使用血管活性药物治疗休克 肾上腺素 多巴胺 去甲肾上腺素 气管插管后24小时内开始营养支持 27 研究设计 排除标准 侵入性机械通气在24小时前开始前一个月进行胃肠道手术胃切除术病史 食管切除术 十二指肠胰腺切除术 旁路建立手术 胃束带 短肠综合征 胃造口或空肠造口术特殊营养支持 长期肠内 肠外营养 活动性胃肠道出血治疗局限性决定 法定监护的成人孕妇 哺乳期在其他随机研究中比较肠内肠外营养肠外营养禁忌症 对鸡蛋或大豆蛋白或其他成分过敏 先天氨基酸代谢障碍 严重家族性脂肪代谢障碍影响甘油三脂水平 28 EN PN 24h内启动 侵入性机械通气升压药维持 SPN 8d 持续EN不耐受影响能量达标 20 25kcal kg d 0 7d 25 30kcal kg d 8d 拔管 当患者血流动力学稳定 无升压药支持持续24小时 动脉血乳酸浓度 2mmol L 肠外营养停止 迅速给予肠内营养 流速需要达到能量目标值 EN 肠外营养持续共7天 到第8天 如果没有禁忌症 患者转换为肠内营养而不需要考虑血流动力学状态 EN 8d 8d 休克期 血流动力学稳定期 29 研究入组患者基线情况 需要1 2种血管活性药物控制休克去甲剂量 0 5ug kg min乳酸水平 3 8mEq L 30 EN组的能量 蛋白摄入低于PN组 31 研究结果 主要终点 两组28天死亡率无显著差异 PN35 vsEN37 P 0 33 次要终点 ICU死亡率 住院死亡率 LOS 撤机时间等均无差异胃肠道并发症 呕吐p 0 0001 腹泻p 0 009 肠缺血p 0 007 急性结肠假性梗阻p 0 04 32 讨论 EN组实际在非适应症的 休克期 即开始进行EN治疗 PN组在休克期过后即转换为EN治疗 并非全程PN 实际是休克期PN 稳定期EN 此时胃肠道功能恢复 EN引起的GI并发症减少 尽管如此 PN组在研究终点也没有显示比EN组更多的优越性 28天死亡率和感染率 住院时间并无差异 入组患者均为血流动力学不稳定 升压药 剂量 血乳酸水平 属于肠内营养禁忌症 早期血流动力学不稳定的患者 因为休克期循环障碍 器官血流灌注不足 胃肠道是最容易引起缺血缺氧的脏器 引起功能障碍 甚至肠道缺血坏死 这时候使用EN 极易引起胃肠道并发症 而且文献中也未进行胃肠道功能评估 两组患者并未进行营养风险程度评估 EN组的能量 蛋白摄入低于PN组 对结果都可能造成影响 33 1 低风险 不管EN是否可行 均在7 10天后再考虑PN 2 高风险 如果EN可以用 7 10天后再考虑PN 3 高风险 且EN完全不可行 早期给予低热卡PN 2016美国重症营养指南 34 热量目标 25 30kcal kg d 或者间接测热法测的数据 耐受好 给予足量喂养 2 3天达到80 目标量 7 10天达不到60 目标量添加SPN 高营养风险 严重营养不良 且EN在7天内完全不可行 给予早期低热卡PN 以指南为依据的喂养方案 35 提纲 一 EN 足量喂养or滋养喂养 二 PN 早启动or晚启动 三 怎样达标 36 2014ATS指南成人ICU获得性衰弱 ICU AW 的诊断和定义 TheMedicalResearchCouncil MRC scaleforevaluatingperipheralmusclestrength FanE CheekF ChlanL etal AliNA ATSCommitteeonICU acquiredWeaknessinAdults AmericanThoracicSociety AnofficialAmericanThoracicSocietyClinicalPracticeguideline thediagnosisofintensivecareunit acquiredweaknessinadults AmJRespirCritCareMed 2014Dec15 190 12 1437 46 评估3个肌群中的四肢肌力时 每个得分在0到5之间 最大总分是60 震动测试 肩外展 臂屈 伸腕 屈髋 腿和踝关节背屈伸 ICUAW定义为明确发病因素 新发并逐渐进展为严重的弥漫性 弛缓性和对称性的衰弱 1 MRC总分 48或 80 的最大得分并持续至少24小时 2 肢体无力检查证据充分3 颅神经功能完好 保留自主睁眼和面部表情 CINMA critical illnessassociatedneuromuscularabnormality MMT manualmuscletesting EMG electromyography NCS nerveconductionstudies DMS directmusclestimulation 检查方法 37 第一阶段 肝糖原 肌糖原消耗第二阶段 机体自身结构蛋白分解供能第三阶段 后期开始脂肪动员 脂肪氧化增加 酮体产生增多 大脑等器官逐渐耐受酮体作能源 WischmeyerCriticalCare2013 17 Suppl1 S7 糖原首先耗竭 然后是蛋白质和脂肪的分解 38 不同疾病状态下蛋白质分解 氮丢失的情况 39 临床试验和临床实践指导我们在确定哪些患者应该接受早期充足热量和积极的蛋白质供给策略 DarenHeyland研究小组证明ICU营养高危患者 机械通气 8天 接受1周营养治疗 低营养组 预测需要热量的50 比高营养组 热量需求80 死亡率增加 HR1 7 95 CI1 1 2 6 WeiX DayAG Ouellette KuntzH HeylandDK Theassociationbetweennutritionaladequacyandlong termoutcomesincriticallyillpatientsrequiringprolongedmechanicalventilation amulticentercohortstudy CritCareMed2015 1569 79 早期足量蛋白质是ICUAW的营养策略 具体而言 营养策略必须包括蛋白质含量 1 2 2 0g kg d 40 我们需要在损伤的急性期复苏和慢性恢复期提供更多的蛋白质 并不是阻断必须的代谢 而是去尽可能维持肌肉生理功能 当到达恢复期时候能够恢复物理功能和生活质量 41 补充蛋白质的两个要点 42 2017ASPEN共识 推荐ICU早期高蛋白喂养有助于控制血糖 减少胰岛素用量炎症因子抑制葡萄糖氧化供能 胰岛素不能改善有助于改善氮平衡 量 43 共识推荐意见 蛋白质 能量 蛋白质目标量下限1 2g kg d可达2 0 2 5g kg d60岁以上 烧伤 创伤 肥胖 CRRT需要量增加高风险外科患者补充精氨酸婴幼儿 1 5g kg d 重症患者 烧伤患者 血液透析或者CRRT 腹腔开放患者 JournalofParenteralandEnteralNutritionVolume40Number2February2016159 211 44 目前市面上的肠内营养制剂对照 重症患者需额外补充蛋白质 45 乳清蛋白 酪蛋白 大豆蛋白 同等供给量的情况下 质的差异 质 46 乳清蛋白消化吸收率更高 BorackMS ReidyPT HusainiSH etal Soy DairyProteinBlendorWheyProteinIsolateIngestionInducesSimilarPostexerciseMuscleMechanisticTargetofRapamycinComplex1SignalingandProteinSynthesisResponsesinOlderMen JNutr 2016Dec 146 12 2468 2475 47 支链氨基酸是肌肉合成最重要成分 乳清蛋白中含量最高 PaulEWischmeyer1 InigoSan Millan WinningthewaragainstICU acqui