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胃炎Gastritis 内科教研室李娟 1 1 消化系统 2 2 3 3 5 胃炎Gastritis定义 是一种病理状态 是指胃粘膜对各种损伤的炎症反应过程 4 分类 4 1 根据临床特点2 根据病变范围3 根据病因4 根据病理改变 急性胃炎 慢性胃炎 胃窦胃炎 胃体胃炎 全胃炎 幽门螺杆菌相关性胃炎 自身免疫性胃炎 应激性胃炎 特殊类型胃炎 浅表性胃炎 萎缩性胃炎 胃炎 暂未统一 5 高危病人 6 急性胃炎 acutegastritis指胃粘膜的急性炎症 有充血 水肿 糜烂 出血改变 甚至一过性浅表溃疡形成 7 急性胃炎 急性外因性 致病因子经口进入胃内引起的炎症 急性内因性 有害因子通过血循环到达胃黏膜而引起的胃炎 7 糜烂 粘膜破损不超过粘膜肌层 出血 粘膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏 组织学特点 中性粒细胞或单个核细胞浸润 不同程度的上皮细胞丧失 腺体歪曲 8 急性胃炎 8 病因和发病机制 急性感染及病原体毒素理化因素应激血管因素 9 急性胃炎 9 细菌 病毒 寄生虫 毒素 急性蜂窝织炎或急性化脓性胃炎1 胃壁细菌感染引起的化脓性疾病 a链球菌 葡萄球菌 大肠杆菌 2 诱因 全身性衰弱 营养不良 感染 胃手术 胃息肉摘除术 3 病理 粘膜下层 粘膜坏死 胃壁坏死 穿孔和腹膜炎 病因和发病机制 一 急性感染及病原体毒素 10 急性胃炎 10 1 非甾体消炎药 阿斯匹林 抑制环氧化酶活性 阻碍前列腺素合成 削弱对胃粘膜的保护 引起浅表粘膜损伤和粘膜下出血 2 乙醇 铁剂 氯化钾 抗肿瘤药 抗生素 刺激粘膜引起浅表损伤 乙醇有亲脂性和溶脂性 破坏粘膜屏障 引起上皮细胞损害 粘膜内出血和水肿 病因和发病机制 二 理化因素 11 急性胃炎 11 3 胆汁反流 内源性化学性炎症胆盐 磷脂酶A 胰酶破坏粘膜 糜烂4 留置胃管 胃内异物 胰腺癌放疗后 急性胃炎 病因和发病机制 二 理化因素 12 12 三 应激 1 原因 严重的脏器疾病 大手术 大面积烧伤 休克或颅内病变 精神心理因素 2 机制 急性胃炎 病因和发病机制 前列腺合成不足 应激 生理性代偿功能不足胃粘膜微循环障碍粘膜相对缺氧 血管强烈收缩刺激血小板活化因子 粘膜屏障破坏和H 反弥散粘膜pH值下降损伤血管和粘膜引起糜烂和出血 粘液分泌减少 13 13 四 血管因素老年动脉硬化 腹腔动脉栓塞治疗后 急性胃炎 病因和发病机制 14 二 病理 1 病变部位 局限于胃窦 胃体或弥漫分布于全胃2 病变特点 糜烂 充血 出血 水肿 浅表溃疡 15 15 临床表现 急性糜烂性胃炎症状上消化道出血 常见呕血黑便消化不良 上腹痛饱胀不适食欲不振恶心 呕吐等 体征 上腹部轻压痛 16 16 诊断与鉴别诊断 病史 服药酗酒应激等临床表现 呕血或黑便确诊 有赖于胃镜 17 17 18 18 急性糜烂出血性胃炎 19 19 急性化脓性胃炎 1 化脓菌侵犯胃壁2 溶血性链球菌 金葡菌 肺炎球菌 大肠杆菌3 化脓菌 受损粘膜 胃壁败血症 骨髓炎等病菌 胃壁血流胆囊炎 腹膜炎致病菌 胃壁淋巴系统4 诱因 饮酒 营养不良 体弱 低胃酸 20 20 可及全胃但不超过幽门贲门 病变在胃粘膜下层 胃粘膜发红 可有溃疡 糜烂 出血 21 21 临床表现 急性上腹部疼痛 不放射 坐位时减轻或缓解发冷 发热 恶心 呕吐可呕出脓样物 早期出现末梢循环衰竭上腹部明显压痛 可有肌紧张 反跳痛肠鸣音强 弱 22 22 诊断与鉴别诊断 1 诊断困难 缺乏特异性表现2 溃疡穿孔 腹膜刺激征 膈下有游离气体急性胆囊炎 右上腹压痛 B超改变急性胰腺炎 血尿淀粉酶 B超改变 23 23 治疗 控制感染 抗生素纠正休克 水电解质紊乱支持疗法外科 引流 部分胃切除 24 急性药物性胃炎 1 非甾体类消炎药2 激素3 抗肿瘤药4 氯化钾 铁剂 乙醇5 抗生素 磺胺 降糖药 25 25 NSAIDs 作为治疗骨关节疼痛的一线药物 消炎止痛 全球每天约有3000万人服用 老年人占40 在使用过程中 特别是长期大量使用过程中 引起胃肠道损害 在英国 NSAIDs副作用损害占所有药物副作用损害报道的25 26 26 临床表现 用药后上腹部不适 黑便 呕血胃镜下粘膜充血水肿糜烂多发性溃疡 27 27 NSAIDs引起的胃炎 28 28 治疗 1 胃粘膜保护剂 硫糖铝 思密达2 抑酸剂 H2受体阻滞剂PPI3 对症治疗 止痛止血 29 29 急性腐蚀性胃炎 常见原因 强酸强碱 30 30 临床表现 胸骨下及上腹部剧痛 绞榨感糜烂严重者 出血食管穿孔 食管气管瘘胃穿孔 腹膜炎 31 31 治疗 忌洗胃 禁食 可用解毒剂 静脉输液补充营养服用强酸后 氧化镁 牛奶 蛋清强碱 食醋500ml 水500ml口服抗生素食管狭窄 探子 气囊扩张 食管切除砷汞中毒 立即洗胃 给予解毒剂 32 32 治疗和预防 1 去处病因 停用损害胃粘膜的药物 戒酒等2 治疗原发病3 预防用药 抑酸剂及胃粘膜保护剂 33 33 2 对症治疗 1 上腹疼痛 解痉止痛2 恶心呕吐 胃复安 多潘立酮3 脱水 补充水电解质4 细菌感染者 抗生素5 胃粘膜糜烂出血者 抑酸剂 胃粘膜保护剂上消化道大出血的治疗 34 34 慢性胃炎chronicgastritis 35 分类 一 按病理形态和组织学分 浅表性 萎缩性和肥厚性二 1990年悉尼胃炎分类系统 病因内镜组织学三 按病变的解剖部位分 慢性胃窦炎 B型 慢性胃体炎 A型 36 36 慢性浅表性 非萎缩性 non atrophic 胃炎慢性萎缩性胃 atrophic 特殊类型胃炎 37 37 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染 Hp 饮食和环境因素自身免疫其他因素 38 38 幽门螺杆菌感染1 Hp有鞭毛 在胃内穿过粘液层 移向胃粘膜 2 有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍 不易去除 慢性胃炎 病因和发病机制 39 39 40 40 饮食和环境因素 吸烟 饮酒 食物刺激 药物 缺铁性贫血 金属接触 温度 放射 长期胃潴留 十二指肠返流 41 41 自身免疫低下壁细胞损伤 自身抗原 免疫系统 壁细胞抗体和内因子抗体 壁细胞数减少 胃酸分泌减少 维生素B12吸收不良 恶性贫血 慢性胃炎 病因和发病机制 42 42 其它因素1 老年人 胃粘膜退行性变 血供不足致营养不良 分泌功能低下 粘膜屏障功能减退 2 胃粘膜营养因子减少 促胃液素 表皮生长因子 3 残胃 G细胞数量减少 促胃液营养作用缺乏 4 慢性右心衰竭 肝硬化门静脉高压 尿毒症时使胃粘膜易于受损 5 饮酒 生物性因子 慢性胃炎 病因和发病机制 43 43 十二指肠液反流幽门括约肌松弛 十二指肠液 胆汁 胰酶 反流 削弱胃粘膜屏障 胃液 胃蛋白酶损害 慢性胃炎 病因和发病机制 44 44 1 浅表性胃炎 Superficialgastritis 炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层 腺体完整 Theinflammatorycellareconfinedtothepitrigion 2 全层粘膜炎 炎性细胞累及腺体区 但腺体完整 3 萎缩性胃炎 Atrophicgastritis 腺体破坏 萎缩 消失 粘膜变薄 Thereisvariableglandloss whichisoftenaccompaniedbyintestinalmetaplasia 慢性胃炎 病理 45 45 4 肠腺化生 Intestinalmetaplasia 胃腺转变成肠腺样含杯状细胞 可见于正常人 5 假性幽门腺化生 胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态 见于萎缩性胃炎及老年人 慢性胃炎 病理 46 46 6 不典型增生 dysplasia 不典型的上皮细胞 核增大失去极性 增生的细胞拥挤而有分层现象 粘膜结构紊乱 有丝分裂象增多 重度不典型增生被认为可能是癌前病变 慢性胃炎 病理 47 47 1 慢性胃炎病程迁延 大多没有明显症状 2 消化不良 上腹饱胀不适特别在餐后 无规律性上腹隐痛 嗳气 泛酸 呕吐等 3 上消化道出血 4 A型胃炎 厌食 体重减轻 贫血 舌炎 舌萎缩 周围神经病变 慢性胃炎 临床表现 48 48 辅助检查 胃液分析血清学检查胃镜检查及活检幽门螺杆菌检查X线检查维生素B12吸收检查 慢性胃炎 49 49 胃液分析 A型胃炎胃酸缺乏 B型胃炎不影响胃酸 慢性胃炎 辅助检查 50 50 血清学检查 1 A型胃炎 促胃液素水平明显升高 APCA和AIFA阳性 维生素B12水平低下 2 B型胃炎 促胃液素水平下降 由G细胞破坏程度而定 慢性胃炎 辅助检查 51 51 胃镜及活组织检查 确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检 慢性胃炎 辅助检查 52 52 胃镜检查正常胃 慢性胃炎 53 53 胃镜检查正常胃 慢性胃炎 54 54 胃镜检查胃炎 慢性胃炎 1 浅表性胃炎 胃窦粘膜呈红白相间或花斑状 粘液分泌多 表面见白色渗出物 有时见出血点和少量糜烂 活检示浅表性胃炎的改变 55 55 胃镜检查胃炎 慢性胃炎 56 56 2 萎缩性胃炎 粘膜多呈苍白或灰白色 也可有红白相间 以白为主 皱襞变细而平坦 外观粘膜薄而透见紫蓝色血管纹 粘液湖缩小或干枯 部份呈颗粒状小结节 辅助检查 慢性胃炎 57 57 胃镜检查胃炎 慢性胃炎 58 58 3 A型胃炎 病变主要见于胃体 胃窦可完整或仅示少量散在病灶 辅助检查 慢性胃炎 59 59 胃镜检查胃炎 慢性胃炎 60 60 H pylori检测1 血清Hp抗体检测 2 活检标本快速尿素酶试验 3 活检标本微氧环境下培养 4 环境标本涂片或常规病理切片寻找 可作Giemsa染色或Warthin Starry染色 5 13C或14C 尿酸呼气试验 敏感性和特异性均高 慢性胃炎 辅助检查 61 61 维生素B12吸收试验口服58Co 维生素B12以及57Co 维生素B12内因子复合物 收集24小时尿液 测定尿中58Co和57Co的排出率 正常排出率超过10 若内因子缺乏58Co低于5 57Co正常 慢性胃炎 辅助检查 62 62 诊断 慢性胃炎 主要依赖胃镜和胃粘膜活检 63 63 64 65 66 67 68 68 69 69 治疗 根除幽门螺杆菌适应症 1 有明显异常的慢性胃炎 胃粘膜有糜烂 中至重度萎缩及肠化生 异型增生 2 有胃癌家族史 3 伴糜烂性十二指肠炎 4 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗消化性溃疡自身免疫性胃炎异型增生的治疗 70 70 抗Hp治疗 1 胶体次枸橼酸铋2 抗生素 阿莫西林 甲硝唑 克拉霉素 土霉素等素 71 71 未能检出Hp的胃炎 应分析可能的病因 1 非甾体消炎药物 应立即停服并用制酸剂或硫糖铝 2 胆汁反流 氢氧化铝 3 胃动力学改变 胃复安 吗丁啉 4 烟酒嗜好 应戒除 慢性胃炎 治疗 72 7