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消化性溃疡 Pepticulcer 1 学时安排及重点内容 重点内容PU发病机理 胃酸 HpPU临床表现 症状 内镜PU药物治疗 PPI 原则学时 3h 2 胃溃疡大体标本 3 基本概念 胃溃疡 Gastriculcer 胃角 胃窦 胃体 贲门 幽门管十二指肠溃疡 Duodenalulcer 球部 球后 胃溃疡 4 PU的分类 DU GU CU 部位 病因 5 容易混淆的概念 糜烂 溃疡 黏膜基层 复合性溃疡 Complexulcer 多发性溃疡 Multipleulcer 对吻溃疡 Kissulcer 6 发病率 10 12 Age 20 50M F 6 1 DU GU 3 1 Season 7 PU发生机理 防御因子 攻击因子失衡幽门螺杆菌感染胃肠运动功能障碍易感因素 8 正常胃粘膜防御因子 胃粘液 HCO3 屏障胃粘液 粘液内pH梯度细胞屏障 细胞膜及紧密连接胃粘膜屏障细胞再生胃粘膜血流量 GMBF 胃肠道激素Gastrin CCK Somatostatin VIP NO 9 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 上皮细胞 胃粘膜屏障 10 攻击因子 NSAIDs 胆汁反流 幽门螺杆菌 11 胃黏膜细胞组成 上皮细胞壁细胞 parietalcell 主细胞 chiefcell G细胞ECL细胞 黏液H PrepepsinGastrin组织胺 12 主细胞 壁细胞 13 14 胃酸分泌增多的原因 壁细胞总数增多 parietalcellmass PCM 壁细胞敏感性增强反馈机制缺陷迷走神经张力增高 15 有效的镇痛及抗炎药物世界范围内广泛应用每年超过10亿张处方非处方用药 OTC 每年消耗20亿美元以上肌肉骨骼疾病冠心病 NonsteroidalAnti inflammatoryDrugs FosslienE AnnClinLabSci1998 16 NSAIDs损伤机理 局部刺激 H 抑制COX 1活性细胞保护性PGs 5 脂肪酶途径O自由基 17 NSAID associatedulcerformation 18 十二指肠液反流 胃窦十二指肠协调性下降排空延缓 Gastrin H 溃疡 19 Helicobacterpylori Hp 20 幽门螺杆菌感染 1983 Warren Marshall首次培养成功Campylobacterpylori CP1990 Helicobacterpylori Hp Sydney Hp PU 1994 Hp pepticulcer chronicgastitis gastriccancer MALTlymphoma LosAngeles 1998 Hp PU CG Hp根除治疗 21 幽门螺杆菌示意图 22 23 24 25 Hp的地理分布 26 Hp与PU 胃炎及胃癌密切相关 27 Hp的致病因子 鞭毛黏附素尿素酶 Urease VacA 致空泡变性细胞毒素 CagA 细胞毒素相关蛋白 脂多糖 28 NH2O C H2O2NH3 CO2NH2 H NH4 尿素酶 Urease Urease 29 Hp的主要致病因子 CagA VacA CagPAI 30 VacA的空泡毒性 31 Hp致溃疡机理 32 StudiesonCagA VacA TheprevalenceofCagAishigh 90 inH pyloriinChinaBacteriawithCagAandVacApositiveiseasiertocausepepticulcerThetoxicitycanbetestedbyasimpleserumantibody basedmethod DuY LiZS etal 1998 33 Hp致溃疡机理 Hp感染 漏屋 学说 34 H pylori 慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 MALT淋巴瘤 35 Hp与消化性溃疡 NoHp NoAcid NoUlcer NoAcid NoUlcer 36 H Pepsin Duodenalulcer 37 Gastriculcer 38 易感因素 遗传因素 O型血 饮食因素身心因素 情绪应激 吸烟 39 病理 病理特征 慢性溃疡部位DU 球部前壁GU 胃角 胃窦小弯 40 41 42 组织学特征 炎性渗出 坏死组织 纤维蛋白 炎细胞浸润层 肉芽组织 纤维疤痕组织 43 溃疡的病理描述 数目大小GU 0 5 2 5cmDU 0 2 1 5cm 2 5cm 巨大溃疡形状 圆形 类圆 线形 不规则形深度 浅 粘膜层深 全层 穿透性溃疡 44 症状上腹痛其他症状 腹胀 反酸 嗳气等体征缓解期 无明显体征发作期 上腹部压痛 临床表现 45 部位 中上腹 剑突下性质 钝痛 灼痛 胀痛 隐痛慢性节律性DU 餐后2 4h 饥饿痛 夜间痛 GU 餐后1 2 1h周期性 季节性 腹痛的特点 46 特殊类型的溃疡 无症状溃疡老年 小儿溃疡幽门管溃疡球后溃疡吻合口溃疡 47 实验室及辅助检查 Hp检测大便潜血胃液分析胃内24小时pH监测胃泌素测定 48 侵入性胃粘膜Hp培养涂片染色尿素酶试验PCR非侵入性血清Hp抗体检测13C 14C UBT Hp的检测方法 49 13C 尿素呼气试验 50 Hp的临床诊断标准 下列二项中任一项阳性者 则诊断Hp感染Hp形态学 涂片或组织学染色 尿素酶依赖性试验 RUT 13C或14C UBT 51 X线检查 阳性率 80 90 直接征象 龛影间接征象GU 痉挛性切迹 幽门痉挛 激惹现象 局部压痛DU 畸形 花瓣样 52 53 54 PU内镜表现 Endoscopy优点观察PU形态 大小 形状 部位判断其病期 活动 愈合 疤痕 可作活检 鉴别良 恶性作Hp检测随访 55 56 PU的内镜分期 活动期 ActiveStage1 2 愈合期 HealingStage1 2 疤痕期 ScarStage1 2 57 胃体 胃窦 十二指肠 胃底 Normalviewofstomach 58 GUatbody antrumjoint A1 A2 59 GUatbody antrumjoint H1 H2 60 GUatbody antrumjoint S1 S2 61 GUatantrum 62 NSAIDs associatedGU 63 BenignandmalignantGU benign malignancy 64 DUatanteriorwall A1 A2 65 DUatanteriorwall H1 H2 66 DUatanteriorwall S1 S2 67 DUwithhemorrhage Darkbloodclot 68 Ulcerwithactivebleeding 69 内镜下胃溃疡注射止血治疗 70 诊断及鉴别诊断 诊断依据典型病史 慢性 节律性 周期性上腹部隐痛 局部压痛等确诊 X线钡餐及内镜检查 71 DifferencesbetweenGU DU 72 胃癌慢性胃炎非溃疡性消化不良胃泌素瘤 卓 艾综合征 十二指肠炎胆囊炎 胆石症 鉴别诊断 73 oesophagealulcer Aholeintheliningoftheoesophaguscorrodedbytheacidicdigestivejuicessecretedbythestomachcells Age 30 M F 3 1UlcerformationisrelatedtoH pyloribacteriainthestomach anti inflammatorymedications andsmokingcigarettes Ulcerpainmaynotcorrelatewiththepresenceorseverityofulceration Diagnosisismadewithbariumendoscopy Complicationsofulcersincludebleedingandperforation 74 Complexulcer Simultaneouslyoccurinstomachandduodenum GU DU 5 inPUEasiertocauseobstructionRaremalignancy 75 Ulcerofpyloriccanal Within2cmareafrompylorusSimilartoDU HighacidPost mealpainMorecomplications 76 Postbulbarulcer 1 3 ofDuM F 11 16 1Age 29 49WithDUcharactersWithintheproximal2cmofthedescendingduodenumabovetheampullaofVaterPainatnight backpainBleeding 77 Zollinger EllisonSyndrome 卓 艾氏综合征 ZES Gastrintumorsinthepancreasandduodenum ulcersinthestomachandduodenum Thetumorssecreteahormonecalledgastrinthatcausesthestomachtoproducetoomuchacid whichinturncausesstomachandduodenalulcers pepticulcers Approximately25percentofZEScasesareassociatedwithageneticdisordercalledmultipleendocrineneoplasiatype1Symptoms includesignsofpepticulcers burningpainintheabdomen diarrhea nausea vomiting fatigue weakness weightloss andbleeding Diagnosis serumgastrin BAO 15mmol h MAO 60mmol h BAO MAO 0 6Treatment PPI refractory surgery 78 Stomalulcer Occurredinthepost operationstomachM F 7 9 1PainBleeding perforation 79 并发症 大出血 bleeding 幽门梗阻 pyloricobstruction 穿孔 perforation 癌变 carcinomatouschange 80 PU转归 梗阻 愈合 癌变 出血 穿孔 81 PU的治疗 治疗原则近期目标 解除症状 促进溃疡愈合远期目标 Hp根除 预防复发 并发症 82 一般治疗 休息饮食生活习惯 83 PU的药物治疗 抗酸剂抑酸剂 制酸剂 胃粘膜保护剂Hp根除药物其他 84 抗酸剂 结合 中和H 减少H 逆流提高胃液pH 降低胃蛋白酶活性 85 铝碳酸镁 达喜 Bayer铝碳酸钙 Rennie Roche特点复方制剂 作用快 5 10min 副作用少咀嚼片 口味好 抗酸剂 86 壁细胞泌酸机制及相应拮抗剂示意图 87 H2受体拮抗剂 60年代 壁细胞上发现H2受体70年代 研制出第一代H2受体阻滞剂代表药物 甲氰咪呱 泰胃美400mg3 日 400mgqN 800mgqN4 8W为一疗程DU愈合率70 80 GU愈合率66 73 副作用 肝肾损害 轻度 88 H2受体拮抗剂 80年代初 英Glaxo研制第二代H2受体阻滞剂代表药物 雷尼替丁 呋喃硝胺 善胃得功效为西咪替丁的5 12倍口服 150mg 2 日DU 8W 85 95 GU 8W 94 特点 副作用少 服用方便 89 H2受体拮抗剂 80年代中期 第三代H2受体阻滞剂代表药物 法莫替丁 高舒达 功效为西咪替丁的50 100倍 雷尼替丁的7倍20mg 早晚各一或40mg qN6W GU DU愈合率达80 90 90 已停用的抗溃疡药物 乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体盐酸哌仑西平 Pirenzepine 50 75mg 2 日 100 150mg d8W DU GU愈合率达90 副作用大 口干 视力模糊等有20 病人中途停药疗效不及H2受体阻滞剂Gastrin拮抗剂 谷丙胺0 4 3 日 4 6W 愈合率60 70 疗效不及H2受体阻滞剂 91 H K ATPase阻滞剂 protonpumpinhibitor PPI 奥美拉唑 Omeprazole 20mg 洛赛克 兰索拉唑 Lansoprazole 30mg 达克普隆 潘托拉唑 Pantoprazole 40mg 潘妥洛克 雷贝拉唑 Rabeprazole 10mg 波利特 埃索美拉唑 Esomeprazole 20mg 耐信 92 Omeprazole Losec 82年第一次应用于临床 Astra 最强的抑酸剂维持时间长 18 23hDU GU愈合率 2W 95 4W 100 腹痛缓解率 1 3周内95 副作用 一般性症状注意 长期服用后 胃粘膜增生 发生类癌可能 大鼠 Gastrin 与类癌有关 93 洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响 94 洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响 95 洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响 96 胃粘膜保护剂 前列腺素衍生物 喜克溃 硫糖铝 舒克菲 甘珀酸钠 生胃酮 铋剂 德诺 得乐 铝碳酸镁 达喜 替普瑞酮 施维舒 夏硅铝酸盐 思密达 谷氨酰胺 麦滋林 S颗粒 瑞巴比特 膜固思达 Mucosta 97 Hp根除治疗 抗Hp治疗适应症Hp阳性NUDHp阳性DU不论初次 复发 还是制酸维持治疗Hp阳性GUHp相关性胃恶性病变Hp阳性慢性胃炎 98 Hp根除治疗 最理想的Hp根除方案应为 疗程 7天根除率 90 副反应 5 耐药性最低价格合理常用 二联方案 三联方案 四联方案 99 Hp的治疗方案 铋剂三联疗法CBS CLA METCBS AMO METPPI三联疗法PPI CLA METPPI CLA AMOPPI AMO MET四联疗法PPI CBS TET MET 7d 100 1997年国际推荐方案 高甲硝唑耐药 10 20 除PPI CBS TET MET方案外 不用含MET的方案PPI CLA AMORBC CLA 101 1997年国际推荐方案 高克拉霉素耐药 5 10 不用含CLA的方案CBS TET METPPI AMO METPPI CBS TET MET高甲硝唑和克拉霉素耐药PPI CBS TET MET 102 国内现行Hp根除方案 PPI三联疗法Hp根除率疗法Hp根除率 陈寿坡等奥美拉唑20mgbid 7d89 6 43 48 克拉霉素500mgbid 7dAMO100mgbid 7d胡品津等兰索拉唑30mgbid 7d93 7 22 29 克拉霉素500mgbid 7d甲硝唑400mgbid 7d 103 国内现行Hp根除方案 含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根除率疗法Hp根除率 CBS240mgbid 7d92 6 25 27 克拉霉素250mgbid 7d呋喃唑酮100mgbid 7d兰索拉唑30mgqd 7d90 0 27 30 克拉霉素250mgbid 7d呋喃唑酮100mgbid 7d 104 克拉仙呋喃唑酮兰索拉唑 克拉仙阿莫西林奥美拉唑 克拉仙甲硝唑兰索拉唑 Hp清除率 105 根除Hp可显著降低十二指肠溃疡的复发率 学者年份随访病例 月 Coghlan19871239Marshall19881270Rauws19901236Hentschel19931299Bianchi19931227Rauws19901238Bayerdorffer19921852Sung19941261Collins19912460Schutze19932499Louw19952427 十二指肠溃疡复发率 106 根除Hp可显著降低胃溃疡的复发率 学者年份随访病例数 月 Tatsuta1990329Graham199212 Bayerdorffer199312 Labenz19941250Karita19941230Seppala199412159Sung19951245Louw19961238 Hp阳性 Hp阴性 胃溃疡复发率 107 清除Hp可显著降低溃疡出血的复发率 P 0 05 n 31 n 44 n 31 n 51 出血复发率 108 今后H pylori研究方向 开展设计严密的双盲 随机 对照 大样本的多中心临床研究 探讨Hp在我国人群中的致病特征 寻找理想的治疗方案作耐药菌株的流行病学调查 研究Hp菌株的耐药机制 为Hp的防治提供可靠的理论依据研制有效的Hp疫苗 用于Hp感染的预防和治疗 109 其他药物治疗 镇静剂阿米替林 黛安神 赛乐特等中成药 110 治疗策略 H pylori PU