消化科常见疾病诊治常规手册.doc

（消化科一线医师参考用手册）2008-10目 录一胃肠肝胆内科病人入院检查常规二对专项疾病还应加上以下检查 1.非食管静脉曲张破裂出血2.食管静脉曲张破裂出血3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病4.急性胰腺炎5.腹水待查6.消瘦待查7. 腹泻患者（包括炎症性肠病）8 .腹痛待查三常见疾病治疗常规（一）非食管静脉破裂出血治疗常规（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规（三）梗阻性黄疸或肝功能异常者处理（四）急性胰腺炎(五)溃疡性结肠炎四. 常见急症的处理五.消化科常见有创检查/治疗常规（一） ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）（三）血管造影（四）食道扩张+支架术（五）胃肠息肉电切术六.不配合诊治病人/家属签字法七用药注意事项一胃肠肝胆内科病人入院检查常规 血Rt + BG + ESR 尿Rt 便Rt + OB 生化C21 生化C1 PT+APTT乙肝五项 丙肝抗体 HIV抗体 RPR（梅毒测定）AFP + CEACA199+CA125ECG（申请心电图） 腹部B超 胸部X-线片正侧位二对专项疾病还应加上以下检查1.非食管静脉曲张破裂出血胃镜（原则上入院2天内急做，及时查明出血灶）监测Hb,1-2次/周2.食管静脉曲张破裂出血CT + 门脉显像监测血Rt （稳定后复查1-2次/周）监测肝功全套生化C6 1-2次/周 监测腹水 B超，1次/每周3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病MRCP（核磁胰胆管成像）腹部CT4.急性胰腺炎AMY 连测3天腹部CTMRCP 目的：1. 判断胰腺炎严重程度 2. 寻找病因5.腹水待查 ANA ENA ANCA 腹水常规（3次以上） 腹水生化腹水病理（3次以上）胃镜结肠镜腹部CT + 盆腔CT 视条件做腹腔镜6.消瘦待查：甲状腺功能系列 空腹及三餐后血糖 ANA ENA胃镜 结肠镜 腹部CT + 盆腔CT7. 腹泻患者（包括炎症性肠病）便Rt + OB 3次以上 便球/杆比3次便找霉菌3次便培养3次 结肠镜8 .腹痛待查立位腹平片 （有腹痛即刻做！） 腹部CT胃镜 结肠镜 小肠气钡造影三常见疾病治疗常规注意：糖尿病患者输液时椐病情加少量中和胰岛素（一）非食管静脉破裂出血治疗常规内科级护理 病重 禁食水23天吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服 Q4h*6次，连续3天。0.9%盐水100ml ivgtt bid洛赛克（或奥克、潘妥洛克、泮立苏）40mg （自费）止血敏0.5 iv Bid维生素K 8mg巴曲亭 1支 iv bid （34天）5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾15ml (平衡液)R.L.S 500ml ivgtt Qd 潘南金5支24-48小时无出血，可进流食，进食后液量减半，停病重。停止出血6天后停静点，改口服 PPI (耐信、奥克)2mg Bid（非溃疡、非反流性食管炎患者需自费）（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规急性食管静脉大出血（呕鲜血）急处理1. 快速建立静脉通路： 706代血浆或平衡液，低血压者静推2. 行三腔二囊管压迫术（术前签署知情同意书，强调可能出现气囊破裂及止血效果欠佳） （1）首次最好双注气，记录气囊压力；（2）冰水洗胃，动态观察， 3. Hb 10次日或电解质有紊乱者：0.9% 盐水 500ml ivgtt qd潘南金 5支 5%葡萄糖盐水500ml15%氯化钾10ml ivgtt qd有发热或便WBC较多者，用抗生素：新福欣 ，可乐必妥，特治星等四. 常见急症的处理（二） 发 热 查血RT，T 38或寒战时，抽血培养+药敏，胸片（三） 胸闷，胸痛1. 查：ECG、心肌酶（干片法）、TNT（目的：除外无心梗，心绞痛）； 2. 以上检查无异常，症状不缓解，床旁胸片，血气分析，复查心电图（四）憋气、 呼吸困难1. 查： ECG，心肌酶，TNT，血气分析，怀疑肺床旁胸片2. 常见原因： 呼衰，心衰，代酸，气胸，胸 水 重症肺炎，3. 处理：吸氧，对因治疗。（五）心悸、出汗或昏睡1. 查：指血糖，心电图 2. 低血糖处理：50%Glucose 40ml静推后，10%GS 500 ml ivgtt 维持；3. 立即停长期医嘱中口服降糖药，减少中和胰岛素剂量4. 监测血糖（六）急性腹痛1. 检查：血RT、 尿常规、P2 +血淀粉酶、立位腹部平片、ECG；2. 目的：除外常见胰腺炎，肠梗阻，穿孔，内出血，心梗；3. 处理：先解痉，654-2（青光眼禁用），25%MgSO4+盐水20名ml iv； 4. 忌：未经检查就先用麻醉止痛药五.消化科常见有创检查/治疗常规 全部有创检查/治疗一定要有知情同意书！（一） ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列术前：术前讨论。家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约5000元）。注意看交费收据。部分病人术前应行胃镜（请示主治医）。术后： 注意生命体征。 禁食24小时、补液、预防性抗感染（创成，利福星，可乐必妥）。 术后即刻查血常规及血AMY，若平稳则第二天晨复查此两项，若腹痛等症状明显，术后6小时复查一次。 十二指肠乳头切开病人特别注意腹部情况： 早发现穿孔：必要时行立卧位腹平片。 预防出血：止血敏，vitK, PPI （自费） ，巴曲亭等 梗黄病人术前、术后连续3天查尿Rt及肝功全套，以后每周复查以了解黄疸消退情况。 ENBD： 注意引流量，若引流管不通畅可用灭滴灵冲洗。（原则：尽量负压抽吸，“少打多抽”）； 胆汁丢失，应注意电解质及酸碱平衡； 周一上午到门诊楼内镜中心ERCP室行鼻胆管造影，待结果回报后下午讨论。（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）术前：家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约3000元），注意看交费收据。 注意患者：白蛋白（最好2.8g/dl,如低于此值请及时补充）、血糖、PT、及血象术后： 禁食24小时，注意患者生命体征，及时记录病程。胸痛可用利多卡因糊对症处理。 吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服 Q4h X 2天。 当日补液量2000ml左右，禁食静脉高营养，加用抑酸药，可自费使用PPI。 生长抑素。 预防性抗感染 3天。 术后7-10天时应注意脱落问题密切观察有无出血倾向。 术后两周可出院。出院后门诊复查。嘱治疗日起1月后复查胃镜、螺旋CT+门脉成像。（三）血管造影1. 肝癌： 术前讨论、签字。 术前备皮、碘过敏试验，术晨禁食，开化疗药 5-Fu 0.25*2 ，丝裂霉素 10mg*1，表阿霉素（法玛新）50 mg 术后： a. 注意足背动脉搏动；b. 注意伤口渗血，监测血压； c.患者平卧，伤口处压沙袋、下肢制动6小时，约6小时后可去沙袋，24小时去加压绷带，可下床；d. 预防性使用抗生素3-5天； e. 清淡饮食，多饮水2. 肠系膜血管造影：不开化疗药。（余同前）（四）食道扩张+支架术术前： 泛影葡胺或稀钡造影； 超声内镜； 术前讨论、签字、交费； 碘过敏实验 术后：注意有无穿孔、大出血。 （五）胃肠息肉电切术 1.术后禁食24小时，注意有无出血和穿孔迹象，预防性使用抗生素3天（创成0.3，利福星） 2. 胃息肉电切除术后，静点3天PPI（洛赛克或奥克、潘妥洛克、泮立苏等），接着口服耐信（或奥克、潘妥洛克）20 mg Bid ，胃黏膜保护剂（惠加强或华迪），疗程46周。 3. 术后用止血药23天1）口服：吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服 Q4h X 2天； 2）静点：巴曲亭，止血敏 4. 出院时别忘填写胃肠息肉电切术的临床路径，交给组长。六.不配合诊治病人/家属签字法（一） 言辞温和型：非重要检查治疗措施，在病历中记录检查治疗必要性家属不愿做，签字证明。（二） 言辞严肃型 ；重要检查和治疗措施，向家属讲明必要性和严重后果，在病历中记录，家属仍拒绝，签字证明。（三） 拒签汇报型 ：家属或患者拒绝接受检查和治疗，又拒绝签字，要及时汇报上级医生。七用药注意事项 自费药一定要签自费协议和医嘱中备注“自费”消化内科医保用药药品（化学名）商品名适应症注意事项1多种维生素（水溶性、脂溶性）V佳林、水乐维他适用于危重病人较长时间不能进食者1.非适应症用药请家属签字费协议2.开医嘱时请将医保范围内“”去掉，备注自费复方氨基酸（18，18F,18AA,17AA等）乐凡命脂肪乳力能、卡路2支链氨基酸限于肝昏迷患者使用3奥美拉唑洛塞克、奥克1消化