过敏性鼻炎的治疗进展 (2).ppt

过敏性鼻炎的治疗进展 是各种过敏性疾病中 发病率最高20 inwesterncountries 10 50 亚洲11国家1 10 30 成人 2 10 40 小儿3 成年女性多见 小儿男孩多见4 间歇性鼻炎20 持续性鼻炎80 5 轻度 25 30 中 重度 60 70 过敏性鼻炎的流行病学 生活质量工作和学习效率医疗费用30 40 的鼻炎患者有哮喘60 70 的哮喘患者有鼻炎鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍 过敏性鼻炎的影响 与who合作37位作者 55个组织hongkongcollegeofent japanrhinologysociety 5koreanrhinologysocietymalaysionsocityofoto hasphilippineentsocietysingaporeentsocietythairhinologysociety2776篇参考文献187页 aria allergicrhinitisanditsimpactonasthma jallergyandclinicalimmunology2001 108 s147 s334 鼻炎的分类 感染性鼻炎细菌性bacterial病毒性viral其他感染因素otherinfectiousagents过敏性鼻炎间歇性intermittent持续性persistent职业性 过敏性及非过敏性 间歇性intermittent持续性persistent药物性阿司匹林aspirin其他药物othermedications激素性孕妇pregnancy其他原因 常年性非过敏性鼻炎 非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症nares刺激性irritants食物性food情绪性emotional萎缩性atrophic胃食管反流ger特发性 aria目的 更新医生对过敏性鼻炎的有关知识强调过敏性鼻炎对哮喘的影响提供一些诊断方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案 aria推荐要点 将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为 发病率高对生活质量的影响影响学习和工作效率经济负担与哮喘的关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一 过敏性鼻炎可以分为新的类型 间歇性持续性过敏性鼻炎可根据严重度分为 轻度中重度根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗 aria推荐要点 过敏性鼻炎治疗包括 避免接触过敏原药物治疗免疫治疗改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估 胸部检查及气道阻力的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗 aria推荐要点 过敏性鼻炎分类的标准 间歇性症状发生的天数 4天 周 或病程 4周 持续性症状发生的天数 4天 周 和病程 4周 轻度睡眠正常日常活动 体育和娱乐正常工作 学习正常无令人烦恼的症状 中 重度下列一项或多项不能正常睡眠日常活动 体育锻炼 娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状 过敏性鼻炎发病机制 变应原 特异性素质个体 特异性ige 肥大细胞和嗜碱性细胞 致敏靶细胞 医学免疫学 过敏性鼻炎的伴发病 哮喘鼻窦炎结膜炎鼻息肉中耳炎 避免接触过敏源药物治疗免疫治疗手术治疗 过敏性鼻炎的治疗 过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案 室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原 过敏性鼻炎的治疗 避免接触过敏原 抗组胺药物糖皮质激素类药减充血剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素抗ige抗体 过敏性鼻炎的治疗 药物治疗 抗过敏性鼻炎药物的作用机制 变应原与致敏靶细胞表面ige结合 致敏靶细胞脱粒 释放 合成生物活性介质 肥大细胞 储备的介质 新合成的介质 组胺 缓激肽 白三烯 血小板活化因子 前列腺素d2 毛细血管扩张 通透性增加 腺体分泌增多 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻塞 嗜酸 碱性粒细胞 x 色酮稳定肥大细胞膜 防止其脱粒 抗白三烯药物拮抗白三烯受体 减充血剂收缩局部血管 改善鼻通气功能 x x h1阻断剂阻断外周组胺h1受体 x 抗组胺药物 阻断h1受体第一代第二代 非脂溶性 氯雷他定西替利嗪依巴斯汀特非那丁阿斯咪唑第三代地氯他定左旋西替利嗪菲索非那丁 过敏性鼻炎的治疗 抗组胺药物 菲索非那丁31人 120mg 28天症状明显改善 包括鼻塞不良反应与安慰剂相近 ciprandi a allergy2001 56 1068 过敏性鼻炎的治疗 抗组胺药物 地氯他啶346人 5mg 4天鼻塞明显改善不良事件与安慰剂相近 nayokf allergy2001 56 1077 过敏性鼻炎的治疗 抗组胺药物 主要为局部应用 有麻黄素 羟甲唑啉等收缩鼻通道血管 减轻鼻塞缺点 对鼻痒 喷嚏 流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用 不能超过7 10天 全身用药有一定副作用 过敏性鼻炎的治疗 减充血剂 肥大细胞稳定剂 色苷酸钠 抑制肥大细胞释放介质对鼻痒 喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状仅适用于轻症患者短效 一天至少三至四次 患者依从性差临床主要用于儿童的预防 过敏性鼻炎的治疗 肥大细胞稳定剂 生理作用支气管收缩鼻粘膜炎症用于哮喘的治疗3 5年刚用于过敏性鼻炎 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras 1302例 季节过敏性鼻炎 单纯使用ltras 对照组氯雷他啶ltras更好地改善晚上症状评分氯雷他啶更好地改善白天症状评分ltras更好地改善外周血嗜红细胞数 phillipg clinicexpallergy 2002 32 1020 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras 37例 sar 2周一组 montelukast10mg loratadine10mg二组 fexofenadine120mg二组症状改善相近未用一种抗组胺药 wilsona clinicexpallergy 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras 907例 sar 2周一组 montelukast10mg二组 laratadine10mg三组 montelukast10mg laratadine10mg四组 安慰剂前三组优于安慰剂联合用药对症状积分和生活质量改善更好 nayaka annallergyasthmaimmuuol2002 88 592 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras 与激素类药物的比较ltrts 抗组胺药与鼻内激素类药相近 wilsonaan rhinology2001 39 142 wilsona annallergyasthmaimmunol2001 87 344 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras 62人 sar 1个月一组 氟替卡松 200 g day二组 montelukast loratadine 三组 montelukast四组 安慰剂一组和二组优于三组 四组 白天症状 一组优于二 三 四组 晚上症状 一组优于二 三 四组 鼻嗜伊红炎症 wilsonaan aunallergyasthmaimmunol2001 87 344 过敏性鼻炎的治疗 白三烯受体拮抗剂 ltras phosphodiesteraseinhibitors可阻断多种免疫性细胞camp降解减少多种物质的产生组织胺白三烯多种细胞因子roflumilast25人 sar 0 5mg 天 9天明显改善鼻痒 鼻涕 鼻通气 过敏性鼻炎的治疗 磷酸二脂酶拮抗剂 heparin在肥大细胞中浓度很高已有体内 外实验证实heparin的抗炎 抗过敏作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状 具体的作用机制不清 过敏性鼻炎的治疗 heparin肝素 anti immunglobulineab阻断ige可阻断症状出现omelizunab 基因工程产品 澳大利亚已上市 已被证实有效地改善症状及减用用药 优点1 对多种过敏原过敏者有效2 给药次数少 kuchrj jallergyclinimnnnol2002 109 274 过敏性鼻炎的治疗 抗ige抗体 促进th2 th1转化避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化避免过敏性鼻炎 哮喘可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量可改变过敏性鼻炎的进程whointernationelassociationofallergologyandclinicalimmunologyworldallergyorganization 免疫治疗 免疫治疗的问题给药途径舌下途径 approvedinaustralia 经口途径局部鼻腔途径试剂标准化 重组过敏原给药时间rushimmunotheranyorclusterimmunotherany 免疫治疗 过敏性鼻炎的治疗 糖皮质激素 治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最佳肌肉注射糖皮质激素 不推荐使用鼻内注射糖皮质激素 不推荐使用 过敏性鼻炎的治疗 糖皮质激素作用机制 抑制免疫反应各个阶段 抑制速发反应和迟发相反应 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障 降低刺激受体敏感性 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张 降低腺体对胆碱能受体的敏感性 药物治疗对鼻炎症状的效果 摘自vancauwendergep etal consensusstatementonthetreatmentofallergicrhinitis europeanacademyofallergologyandclinicalimmunology allergy 2000 55 2 p116 34 过敏性鼻炎的治疗 糖皮质激素作用机制 鼻内皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药 鼻塞喷嚏流涕鼻痒鼻部症状 过敏性鼻炎的治疗 糖皮质激素 常用种类 丙酸倍氯米松伯克纳布地缩松雷诺考特氟替卡松辅舒良 糠酸莫米松内舒拿 鼻内激素类药物的选择依据 疗效副作用相对费用 鼻内激素类药物的选择依据 疗效 meta analysis 16项随机 对照研究鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药无资料表明哪种药物更好 鼻内激素类药物的选择依据 疗效比较 倍氯米松与氟替卡松par sar 用药两周 二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药 howlandw jallergolclinimmunol1993 91 46 51 鼻内激素类药物的选择依据 疗效比较 倍氯米松与莫米松sar 用药八周 二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药 graftd jallergolclinimmunol1996 98 24 28 鼻内激素类药物的选择依据 副作用 对肾上腺素轴的抑制1 各种药物都引起cortisol分泌减少 2 只有氟替卡松有意义 p 0 05 onrusts drug1998 56 725 745 鼻内激素类药物的选择依据 副作用 生长抑制各种药物均无生长抑制fda推荐使用最小有效剂量 skonerdp pediatrics2000 105 23 27 鼻内激素类药物的选择依据 副作用 鼻出血发生率相近药物安慰剂17 23 10 15 鼻出血原因粘膜干燥粘膜变薄机械刺激中隔穿孔极少见mandlm jallergolclinimmunol1997 79 23 45 鼻内激素类药物的选择依据 副作用 妊娠及哺乳各种药物均无可靠资料用药年龄限制氟替卡松 4岁布地缩松 12岁倍氯米松等 6岁价 效比倍氯米松最好 布地缩松其次 手术治疗的选择 手术本身不能治疗过敏手术治疗的适应症如下 1 药物治疗无效的下甲肥大2 影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异3 继发的鼻窦炎4 霉菌性过敏性鼻窦炎 手术治疗的方法 不推荐翼管神经切断术未提及筛前神经切断术多种减少下鼻甲体积的方法都可使用1 激光2 射频3 下甲部分切除4 内镜下粘膜下切除 儿科方面的考虑 在儿童时期 过敏性鼻炎是过敏发