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肝素诱导性血小板减少症 HIT 1 病例汇报 朱XX 68岁 男性 农民 双下肢浮肿2月 胸闷气急5小时 否认高血压 糖尿病等重大疾病史 不吸烟 有长期饮酒史 患者 主诉 既往 2 病例汇报 5月21日以 急性左心衰尿毒症呼衰酸中毒 急诊收入ICU PLT183 10 9 LD二聚体1 80ug ml下肢B超未见血栓 入院一般情况 当日即行右股静脉临时透析导管置管术并予以CRRT 血液滤过前用肝素盐水预冲管道 结束后深静脉导管用肝素封管 3 病情发展 转科2 转科3 转科1 5月23日转入肾内科普通病房PLT 133 10 9 LD 二聚体1 66 g ml予以CRRT3次 周 5月25日转泌外予以右输尿管支架置入PLT 103 10 9 LD 二聚体5 51 g ml下肢B超未见血栓 予低分子肝素4000UiHqd预防血栓 6月1日右下肢肿胀较前明显加重 B超示右下肢深静脉全程血栓形成PLT 78 10 9 LD 二聚体16 30 g ml转入我科即予以拔除右股静脉置管 并低分子肝素4000UiHq12h抗凝及活血等 4 抗凝治疗 PLT 55 10 9 LD 二聚体9 68 g ml血小板较前明显降低 右下肢肿痛逐渐好转PLT 101 10 9 LD 二聚体5 68 g ml患者要求自动出院利伐沙班片10mg 天 当时即停用所有肝素制剂 改利伐沙班片15mgq12h口服抗凝6月4日肺血管CTA未见肺栓塞 高度怀疑肝素诱导的血小板减少症 HIT 6月3日 6月7日 5 回访 2016年6月21 利伐沙班片10mg 天口服抗凝3 6个月 6 机制 使用肝素后或在肝素抗凝治疗过程中 由肝素诱发的血小板减少 Heparin InducedThrombocytopenia HIT 若同时伴有血栓形成 则称为 Heparin InducedThrombocytopeniawithThrombosisSyndrome HITTS 有资料显示 在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中 HIT发病率为0 1 5 其中约50 的患者有合并血栓形成的风险 病死率高达10 30 血小板减少的程度与肝素剂量 注射途径等并无明确的关系 HIT概述 定义 发生率 7 HIT的发生机理 IgG Heparin PF4 血小板与HIT抗体的相互作用 1 血小板激活 凝血酶生成增加2 释放PF4 中和肝素3 活化内皮细胞 表达TF4 激活单核细胞 释放TF HIT抗体 8 临床表现 血栓形成 DVT PE等 血小板下降 100 109 L 较基础值 50 非特异药物反应 发热 寒战 心动过速 呼吸困难 一过性全面遗忘症等 5 30分钟 临床表现 肝素 诱导的皮损 注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死 9 HIT的危害 肢体坏死 注射处局部皮肤坏死 10 通常所说的HIT是指的HIT HIT的分型 11 分类 急性HIT使用肝素24h内血小板开始下降100天内曾使用肝素血液中已有HIT抗体 迟发型HIT停用肝素后几天发生血小板下降2001报道第一例占HIT3 5 按时间分类 典型HIT使用肝素后5 7天抗体产生 血小板开始下降7 14天血小板下降至阈值 12 诊断 临床评价 实验室检查 血小板 HIT抗体 1 实验室检查 HIT抗体检测为金标准 但其耗时长 对实验设备和技术要求高 限制了其广泛应用2 临床评价 依据是 4T积分标准 13 4T积分 14 治疗 停用肝素类药物 DTI治疗 血小板输注 停用肝素 LMWH检测H PF4抗体不要等待实验室确诊结果 直接凝血酶抑制剂 DTI 治疗阿加曲班重组水蛭素比伐卢定 严重的血小板减少 有高危或活动性出血患者 或行有出血高风险的有创操作时 可输注血小板 ACCP 15 阿加曲班 阿加曲班 凝血酶 阿加曲班是直接凝血酶抑制剂 抑制凝血酶诱导的各种反应 抑制血小板聚集 达到抗凝作用 复合物形成 16 监测时间 监测范围 超出范围 监测指标 APTT值 给药2小时后或给药量改变后2小时 APTT值控制在给药前1 5 3倍 不超过100s 减量或停药 短期恢复 再以停药时1 2的量重新给药 阿加曲班如何监测 17 华法林 华法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治疗 因为华法林起效慢 且有一过性的促凝副作用 可导致静脉性坏疽使用直接凝血酶抑制剂 DTI 抗凝治疗使患者处于稳定抗凝状态 且血小板数量已开始恢复时 才可换用华法林作为口服抗凝治疗 18 利伐沙班VS低分子肝素 依赖ATIII 抗凝血酶III 间接抑制Xa和IIa灭活IIa 影响血小板活化和聚集 利伐沙班 低分子肝素 AT 凝血酶 单靶点直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa 更高效抗凝不直接影响血小板聚集 不会诱发HIT 19 HIT的治疗 ACCP 治疗策略 筛查DVT 对高度疑诊 或已确诊 的HIT患者 不论有无下肢DVT的临床证据 建议做常规的下肢静脉超声图以观察DVT Grade1C 直接凝血酶抑制剂 DTI 维生素K拮抗剂交替治疗 20 HIT的治疗 ACCP 21 总结 1 HIT临床上相对常见 0 1 5 是易被忽视的严重并发症 易引起医疗纠纷2 肝素应用前后动态监测血小板 以便对比3 对于临床高度怀疑HIT的患者 应停用所有肝素制剂 包括深静脉输液置管所用的肝素封管液