流行性脑脊髓膜炎.ppt

流行性脑脊髓膜炎防治 叶光荣 概念 流行性脑脊髓膜炎 简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎 严重者可出现脑实质损害 病原学 脑膜炎奈瑟菌为革兰染色阴性双球菌 菌体呈肾形或豆形 常成对排列或四个菌相联 人是本菌唯一的天然宿主 可从带菌者鼻咽部和患者的血液 脑脊液 皮肤瘀点中检出 显微镜下可见到呈肾形成双排列 根据表面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群 A B C D 29E H I K L W135 X Y Z 其中以A B C三群最为常见 占90 以上 我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎 C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发 具有易传播 隐性感染比例高 患者起病急 病程进展快 死亡率高等特点 临床上常表现为暴发型 可在发病后24小时内死亡 本菌对外界环境抵抗力弱 当温度高于56 30min即被杀死 紫外线照射及干燥环境中极易死亡 对常用消毒剂均极敏感 如接触漂白粉 乳酸等1min即死亡 流行病学 一 传染源病人和带菌者在流脑散发时人群鼻腔检出脑膜炎球菌率可达5 10 但当幼儿园中有病例发生时 同一幼儿园中的儿童与成人的带菌率可高达50 以上 带菌者无任何临床症状 不易被发现 患者从潜伏期末到急性期均有传染性 但一般不超过发病后10日 二 传播途径经呼吸道传播 病原菌通过咳嗽 喷嚏等形成的飞沫直接从空气中传播 在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险 因本菌在体外生活力极弱 故通过玩具及日用品间接传播的机会极少 但同睡 喂奶 接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义 三 易感人群人群易感性与体内抗体水平密切相关 6个月以内的婴儿从母体获得免疫而很少发病 6个月至2岁的婴幼儿抗体水平下降 发病率最高 人感染后可对本菌群产生持久的免疫力 随年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫力 故发病率逐渐下降 四 流行特征本病全年均可发生 但有明显季节性 多发生在冬春季11月 5月 3 4月为高峰 冬春季寒冷 人们在外边活动减少 多集中在室内 这更增加了传染机会 另外 寒冷的空气会使鼻黏膜的血管收缩 降低呼吸道的抵抗力 这也是易患病的原因之一 人感染后可获得特异性免疫 临床表现 潜伏期从2天到10天不等 多为3 4天 脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3个过程 首先是该细菌在鼻咽部定居 然后进入血流 在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其他部位 引起各种症状与体征 一 普通型最常见 占全部病例的90 以上 1 前驱期 上呼吸道感染期 患者主要表现为上呼吸道感染症状 如低热 咳嗽 咽痛 鼻塞等 约持续1 2天 发病急 进展快 2 败血症期患者常突发寒战 高热 头痛 呕吐 全身及关节疼痛 精神不振 烦躁不安等毒血症症状 此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点 瘀斑 大小1 2mm至1 2cm开始为鲜红色 以后为紫红色 病情严重者瘀斑迅速扩大 中央可呈紫黑色坏死或形成大疱 持续1 2天后进入脑膜炎期 流脑皮疹 出血性皮疹 出血性坏死性皮疹 3 脑膜炎期败血症期症状仍存在 除高热及毒血症症状外 主要出现中枢神经系统症状 剧烈头痛 喷射状呕吐 烦躁不安 可出现颈项强直 克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征 重者可有谵妄 神志障碍及抽搐 经治疗后患者通常在2 5天内进入恢复期 4 恢复期患者体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点 瘀斑逐渐消失 其他症状逐渐好转 神经系统检查均恢复正常 约10 患者可出现口周单纯疱疹 患者一般在1 3周内痊愈 二 暴发型 儿童多见 又可分如下几型 1 休克型起病急骤 高热 寒战 严重者体温不升 伴头痛 呕吐 短时间内出现全身皮肤 粘膜广泛瘀点及瘀斑 可迅速融合成大片伴中央坏死 随后出现面色苍白 四肢末端厥冷 发绀 皮肤呈花斑状 脉搏细数甚至触不到 血压下降甚至测不出等周围循环衰竭表现 可伴有呼吸急促 少尿或无尿 昏迷 但脑膜刺激征常可缺如 易并发播散性血管内凝血 DIC 大片坏死性紫癜 2 脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损害 常于1 2天出现严重中枢神经系统症状 患者除高热 头痛 呕吐外 意识障碍加深 反复惊厥 并迅速进入昏迷状态 也可有血压升高 心率减慢 瞳孔不等大 眼底检查可见静脉纡曲及视盘水肿等脑水肿表现 严重脑水肿可发生脑疝而死亡 3 混合型以上两型临床表现同时或先后出现 病情极重 治疗困难 病死率高 某些特征 特别是同时存在 显示预后不良 淤点出现早且新的淤点与紫癜在1 2小时内成簇出现 休克 体温40 以上 白细胞降低者 血小板减少或有DIC 年龄太小或太老者 三 轻型 临床表现为低热 轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状 皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征 脑脊液多无明显变化 咽培养可有病原菌 四 慢性败血症型 罕见 多为成年人 病程可持续数周至数月 表现为间歇寒战 发热 皮肤瘀点 瘀斑 反复瘀点涂片检查或多次血培养 才可获得阳性细菌学结果 婴幼儿流脑的特点 临床表现不典型 可有咳嗽等呼吸道症状及拒食 呕吐 腹泻等消化道症状 有烦躁不安 尖声哭叫 惊厥及囟门隆起 脑膜刺激征可不明显 老年流脑特点有 临床症状重 暴发型发病率较高 大部分患者有上呼吸道感染症状 明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点 瘀斑 预后差 多数患者出现并发症与合并症 病死率高 病情重者血白细胞可正常或减少 并发症与后遗症早期应用抗菌药物治疗 并发症及后遗症均已少见 常见并发症有中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎等 后遗症有硬膜下积液 脑积水 脑神经损害而引起的动眼神经麻痹 耳聋 失明等 也可有肢体瘫痪 癫痫或精神障碍 本病的病死率为9 12 有败血症表现者病死率可达40 实验室检查 一 血象白细胞总数明显增高 多在10 20 109 L以上 中性粒细胞增高为主 暴发型有DIC者血小板减少 二 脑脊液检查是明确诊断的重要方法 可见脑脊液压力升高 外观混浊 白细胞数明显升高 达1 109 L以上 以中性粒细胞增高为主 蛋白质含量增高 糖含量明显降低 氯化物降低 但发病早期 1 2天 或败血症休克型患者 脑脊液检查除颅压增高外 其他检查均可变化不明显 应于12 24小时后 复验脑脊液 以免漏诊 三 细菌学检查是确诊的重要手段 1 涂片检查在用针尖刺破皮肤瘀点 挤出少量组织液做涂片及染色 细菌阳性率为60 80 于应用抗生素治疗24小时后 仍可获阳性结果 取脑脊液离心后取沉淀作涂片 染色 有脑膜炎症状患者阳性率约为50 而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25 2 细菌培养可取血液 皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养 但阳性率较低 并应在使用抗菌药物前获取标本 四 血清免疫学检测敏感性高 特异性强 可协助确诊 对已用抗菌药物治疗 细菌学校查阴性者诊断有帮助 1 特异性抗原可用对流免疫电泳法阳性率 乳胶凝集试验 葡萄球菌A蛋白协同凝集试验 ELISA或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌抗原 ELISA检测的灵敏度较高 特异性强 快速 有助于早期诊断 2 特异性抗体可用间接血凝法 杀菌抗体试验 ELISA及R1A法检测 阳性率约为70 左右 用固相放射免疫分析法 SPRIA 可定量检测抗A群脑膜炎球菌的特异性抗体 阳性率可高达90 明显高于其他方法 五 其他1 RIA法检测脑脊液微球蛋白流脑患者明显增高 且与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行 此项检测更敏感 早期脑脊液检查尚正常时此项检测即可升高 恢复期可正常 故有助于早期诊断 病情监测及预后判断 2 核酸检测应用PCR检测患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎球菌的特异性DNA片段 是更敏感的方法 尤其适用于已经应用抗菌药物者 诊断与鉴别诊断 一 诊断主要见于儿童 突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 皮肤粘膜瘀点 瘀斑及脑膜刺激征阳性者 若出现在冬春季 曾到该病流行区 应结合实验室检查进行诊断 细菌学检查阳性即可确诊 当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时 提示为暴发型 应引起注意 二 鉴别诊断1 其他化脓性脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎继发于肺炎 中耳炎 以2岁以内幼儿及老年人多见 金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于皮肤感染 败血症 流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿 大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿 绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿 麻醉 造影或手术后 上述化脓性脑膜炎发病无明显季节性 瘀斑 瘀点少见 罕见DIC 确诊有赖于细菌学检查 2 结核性脑膜炎起病缓慢 可表现为低热 盗汗 消瘦 1 2周后出现神经症状 多有结核病接触史和结核病灶 无皮肤瘀点 瘀斑 脑脊液多呈毛玻璃样 可有薄膜形成 细胞数为 0 1 0 5 109 L 以淋巴细胞为主 蛋白增高 氯化物降低明显 糖降低 薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌 培养和动物接种也可获得阳性 PCR阳性也有临床参考价值 3 流行性乙型脑炎有严格的季节性 多在7 8月 以脑实质损伤严重 昏迷 惊厥多见 痴呆 意识障碍 失语等后遗症较多 皮肤无瘀点 脑脊液较澄清 细胞数多在0 5 109 L以下 以淋巴细胞为主 糖和氯化物正常 免疫学检查如特异性IgM 补体结合试验有助于鉴别 4 其他败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克相鉴别 后者可有原发病灶 发病无季节性 确诊则有赖于血培养检出致病菌 治疗 一 普通型1 一般治疗强调早期诊断 就地住院 隔离与治疗 密切监护 及时发现病情变化 保证足够液体量及电解质 做好护理 保持皮肤清洁 防止瘀斑破溃感染 保持呼吸道通畅 预防并发症 2 病原治疗一旦医师高度怀疑脑膜炎球菌感染 应在30分钟内给于抗菌治疗 尽早 足量应用细菌敏感井能透过血 脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的原则 近年来 脑膜炎球菌已出现对磺胺类药物耐药的菌株 应引起注意 常选用以下抗菌药物 1 青霉素G 脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感 国内尚未发现明显的耐药菌株 虽然青霉素不易透过血 脑脊液屏障 而且发生脑膜炎也仅有10 30 药物能透过 可是加大药物剂量可使脑脊液中药物达到治疗的有效浓度 获得良好疗效 尤其是用于治疗败血症型患者 其疗效更佳 因此是当今国内外治疗流脑患者多采用的高效 低毒及价廉之抗菌药物 剂量成人每日20万U kg 儿童20万 40万U kg 分次加入5 葡萄糖液内静脉滴注 疗程5 7天 注意青霉素剂量不宜过高 否则会产生青霉素脑病 特别是儿童 2 磺胺类 在脑脊液中浓度高 可用于敏感菌株感染 但本药对败血症型患者疗效欠佳 有较大的不良反应 故一般用于对青霉素过敏者 轻症患者或流行期间大面积治疗者 磺胺嘧啶 SD 剂量成人每日6 8g 小儿75 100mg kg 分4 6次口服 同时须同时口服碳酸氢钠 也可肌内或静脉滴注 剂量大 进药速度快时应注意不良反应 3 氯霉素 对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性 且易通过血 脑脊液屏障 脑脊液浓度为血浓度的30 50 剂量成人每日2 3g 儿童50mg kg 分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注 症状好转后可改为口服 疗程5 7天 但须注意其对骨髓功能的抑制作用 一般不作为首选药物 只是在不宜用磺胺和青霉素的患者或病情危重 需要用两种抗菌药物联合治疗的患者 儿童不宜应用 4 头孢菌素 国外已发现对青霉素耐药的脑膜炎球菌菌株 脑膜炎球菌耐青霉素的基础在于其内膜酶 青霉素结合蛋白 PBP 的变异 降低了青霉素和氨苄青霉索与这些酶的亲和力 通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效的 此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强 易透过血 脑脊液屏障 且不良反应小 适用于不能用青霉索G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者 3 对症治疗高热时可用物理降温及应用退热药物 颅内压升高 可用20 甘露醇脱水降低颅内压 每间隔4 6小时1次 其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用 二 暴发型的治疗1 休克型 1 尽早应用有效抗菌药物 可用青霉素G 剂量每日20万 40万U kg 用法同前 休克型不宜应用磺胺类药物 如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗 2 迅速纠正休克 扩充血容量及纠正酸中毒 补液量 成人每天2000 3000ml 儿童50 80ml kg 日 要求最初1小时成人补足1000ml 儿童补足10 20ml kg 注意 最初一小时液体为5 碳酸氢钠5ml kg和低分子右旋糖酐 此后的晶 胶体液含钠液应占1 2左右 原则为 先盐后糖 先快后慢 血管活性药物的应用 在扩充血容量及纠正酸中毒的基础上 如休克仍无明显好转 应选用血管活性药物 山莨菪碱具有解除血管痉挛 改善微循环作用 山莨菪碱每次0 3 0 5mg kg 重者可用lmg kg 每隔1 15分钟静脉注射一次 用至颜面潮红 四肢温暖 血压上升 减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用 在经过上述处理后 如休克仍未纠正 可应用血管活性药物 一般首选多巴胺 剂量为每分钟2 6 g kg 根据治疗反应调整速度和浓度 其他还有间羟胺 去甲肾上腺素等药物 3 肾上腺皮质激素 可短期应用 减轻毒血症 稳定溶酶体 也可解痉 增强心肌收缩力及抑制血小板凝集 有利于纠正休克 可用氢化可的松 成人每日100 500mg 儿童8 10mg kg 休克纠正后即停用 一般应用不超过3天 4 DIC治疗 当患者皮肤瘀点 瘀斑不断增加 迅速融合成片 并有血小板明显减少 应及早应用肝素治疗 剂量每次0 5 lmg kg加入10 葡萄糖100ml内静脉滴注 4 6小时可重复一次 多数患者应用l 2次即可见效而停用 同时应输入新鲜全血 血浆或纤维蛋白原 凝血酶原复合物 以补充被消耗的凝血因子 5 保护重要脏器功能 心率明显增快时可用强心剂 肾脏的保护 2 脑膜脑炎型 1 尽早应用有效抗菌药物 用法与休克型同 2 减轻脑水肿及防止脑疝 为提高存活率 本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高 及时脱水治疗 防止脑疝及呼吸衰竭 可用20 甘露醇 用法同前述 如症状严重 交替加用50 葡萄糖40 60ml静脉注射 直到颅内高压症状好转 同时注意补充电解质 3 肾上腺皮质激素 除前述作用外 还有减轻脑水肿降颅压作用 常用地塞米松 成人每日10 20mg 儿童0 2 0 5mg kg 分1 2次静脉滴注 4 呼吸衰竭治疗 注意患者体位及吸痰 以保持呼吸道畅 呼吸困难可予吸氧 出现脑水肿应用脱水治疗 同时可应用山梗菜碱 二甲弗林等呼吸兴奋剂 经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重 甚至可能发生呼吸停止时 应尽早气管切开及应用人工