心血管疾病的一级和二级预防最终稿（医药相关）.doc

心血管疾病的一级和二级预防最终稿（医药相关） 预防成就健康未来心血管疾病的一级预防和二级预防长春市中心医院心内一科王宁副主任医师1医药&医学内容提要?基本概念?流行病学情况?具体预防措施一级预防二级预防2医药&医学什么是心血管疾病（CVD）？?心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。 ?它是造成死亡的主要原因之一。 本病种类繁多，病因复杂?心血管病包括一组心脏和血管疾病如?冠心病负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病?脑血管疾病为大脑供血血管的发生疾病?周围末梢动脉血管疾病手臂和腿供血血管的疾病?风湿性心脏病由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和心脏瓣膜的损害?先天性心脏病出生时存在的心脏结构的畸形?深静脉血栓和肺栓塞腿部静脉出现血块，它可移动至心脏和肺部。 3医药&医学心血管疾病的病因?以动脉（粥样）硬化病变为基础的心血管疾病，占全部心血管疾病的绝大部分！在致残、致死的心血管疾病中，75以上是动脉粥样硬化性疾病！?最常见的、重点讨论的一个论题4医药&医学?是指（受损伤的）动脉内膜下脂质沉积局部增厚呈斑块状，并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块?可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完全闭塞?多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性?为什么称为粥样硬化性斑块？斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成黄色的类似粥样的物质什么是动脉粥样硬化5医药&医学动脉粥样硬化斑块肉眼观察6医药&医学动脉粥样硬化的病因？?有多种发病机制学说?尚未完全明确！7医药&医学动脉粥样硬化发病机制的学说1.炎症学说Virchow1856年发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。 2.脂质浸润学说Virchow1863年AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。 3.氧化学说Steinberg1973年是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节4.损伤应答学说Ross1976年各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。 8医药&医学动脉粥样硬化伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血9医药&医学血栓形成心脑血管事件共同发病基础10医药&医学主要次要新近提出年龄体力活动减少氧化低密度脂蛋白性别肥胖和超重血管内膜损伤高脂血症A A型性格饮食中缺少抗氧化剂高血压遗传胰岛素抵抗吸烟微量元素铁贮存增多糖尿病缺氧血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达抗原抗体作用左心室肥厚维生素纤维蛋白原增多某些酶活性降低同型半胱氨酸增高感染（病毒、衣原体、细菌）动脉粥样硬化的危险因素11医药&医学防治方针?控制危险因素减少发病率?干预疾病进程减少事件率?目标让个体不发病或晚发病，发病后能带病维持到预期寿命?目前医学的水平对冠心病、糖尿病、高血压病等慢性病还是不能彻底治愈的！故这些慢性病又称为终身性疾病！但这些疾病是可防、可控的！12医药&医学内容提要?基本概念?流行病学情况?具体预防措施一级预防二级预防13医药&医学心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的1/3）80分布在低中等收入国家World HealthReport2020年25,000,000（预计死亡增加50）76%分布在发展中国家.WHO.ORG14医药&医学心血管疾病的发病趋势目前国际上心血管病发病趋势有三种?下降型美国、日本属下降型,近30年来,美国冠心病死亡率下降了50%多,脑卒中死亡率下降了三分之二,均得益于危险因素的积极控制。 ?稳定型西欧属稳定型?上升型东欧、前苏联及中国属上升型，我国高血压患病率从1958年的5.11%上升至1991年的11.88%,患病人数超过1.1亿,平均每3个家庭有1名患者,脑卒中患者达600万15医药&医学健康中国2020战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主防治结合健康中国2020战略卫生卫生部部长陈竺我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升16医药&医学我国心血管疾病有巨大的“后备军”2.0亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿?高血压?血脂异常?糖尿病空腹血糖受损?肥胖超重?烟民被动吸烟中国心血管病报告xx17医药&医学中国心血管疾病死亡率?心血管疾病死亡约占总死亡人数的34%-40%（xx年总死亡人口约935万）?全国每年因心血管病死亡者高达260万人，（其中冠心病死亡110万人,脑卒中死亡150万人）18医药&医学现代生活方式沙发、土豆文化威胁人们的健康世界卫生组织报告19医药&医学内容提要?基本概念?流行病学情况?具体预防措施一级预防二级预防20医药&医学什么是心血管疾病的一级和二级预防？?一级预防指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病的危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率?二级预防指的是在那些已经发病的个体身上预防和减少疾病的恶化以及死亡的发生率21医药&医学简而言之一级预防未病先防！未雨绸缪！二级预防已病防变！亡羊补牢！22医药&医学心血管疾病预防的意义中国古代医家在黄帝内经提出上医不治已病治未病23医药&医学冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压动脉粥样硬化INTERHEART studyEffect ofpotentially modifiablerisk factorsassociated withmyocardial infarctionin52countries(the INTERHEART study):case-control study.Lancet.xxSep11-17;364 (9438):937-52.24医药&医学10个心肌梗死，9个可被解释6个心肌梗死，5个可被预防心脑血管疾病可防!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Effect ofpotentially modifiablerisk factorsassociated withmyocardial infarctionin52countries(the INTERHEART study):case-control study.Lancet.xxSep11-17;364 (9438):937-52.INTERHEARTstudy25医药&医学INTERHEARTstudy8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90，包括:?高胆固醇血症?吸烟?糖尿病?高血压?腹型肥胖?缺乏运动?饮食缺少蔬菜水果?精神紧张26医药&医学一级预防中危险因素的概念?不可更改的危险因素包括年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群?行为危险因素包括缺少运动的生活方式，不健康的饮食，吸烟或酗酒?生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果27医药&医学我国心血管疾病危险因素排序我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中?34.9归因于高血压?31.9归因于吸烟?11.4归因于高胆固醇血症?3归因于糖尿病28医药&医学心血管疾病相对危险评估?根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费?我国专家建议:?40岁以上个体应至少每5年进行1次危险评估。 ?有2个以上危险因素的个体，应每年进行1次危险评估。 危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖29医药&医学30医药&医学31医药&医学心血管疾病危险分层?该量表适用于3559岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的风险。 年龄60岁人群为心血管疾病高危人群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素?10年心血管疾病发病风险评估10%为高危人群32医药&医学33医药&医学简易评估法武阳丰xx危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史。 34医药&医学心血管疾病一级预防主要措施?目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张?除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的?目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素35医药&医学具体预防方案 （1）?生活方式干预平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、心理平衡?合理膳食 (1)每天摄入蔬菜300500g，水果200400g，谷类250400g,胆固醇300mg/d(一个鸡蛋黄)，食用油25g，每日饮水量至少1200mL。 (2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。 建议成年男性饮用酒精量25g/d(相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。 成年女性饮用酒精量15g/d(相当于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度白酒50g)。 孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。 (3)减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐4.7g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)?规律运动 (1)每天坚持至少30分钟以上的中等强度有氧运动。 推荐每天进行累计相当于快走6000步以的身体活动。 (2)每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重复1015次?控制体重超重和肥胖者在6-12个月内减轻体重510，使BMI维持在18.523.9kg/m2。 腰围控制在男90cm、女85cm?戒烟 (1)每次诊室询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访。 (2)对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。 (3)避免被动吸烟。 ?重视对就诊患者心理障碍的筛查注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。 36医药&医学具体预防方案 （2）?血脂异常干预 (1)一般人群健康体检应包括血脂检测。 40岁以下血脂正常人群，每25年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。 心血管病高危人群每6个月检测1次血脂 (2)所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预 (3)LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。 当TG5.65mmol/L时，应首先积极降低TC，使TG1.70mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。 根据危险分层决定血脂达标值 (1)低危:指无高血压且其他危险因素3个。 治疗目标值为:TC6.22mmol/L,LDL-G4.14mmol/L(160mg/dL) (2)中危:指高血压或其他危险因素3个。 治疗目标值为:TC5.18mmol/L,LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL) (3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素,治疗目标值为:TC4.14mmol/L，LDL-C2.60mmol/L(100mg/dL)37医药&医学具体预防方案 （3）?血糖监测与控制1.健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。 (1)年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病 (3)未来10年心脑血管事件危险10的患者。 (4)合并下述3项及以上危险因素的患者:血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。 ?30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。 ?80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益、风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。 ?胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林?对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75mg/d口服替代。 40医药&医学具体预防方案 （6）心血管疾病一级预防的特殊人群?糖尿病所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。 控制空腹血糖4.46.1mmol/L(80110mg/dL)，非空腹4.48.0mmol/L(80144mg/dL),HbAlc6.5。 合并高血压患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。 应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC4.14mmol/L(160mg/dL)，LDL-C5.65mmol/L(500mg/dL)，首选贝特类药物，使TG80岁)老年人 （1）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。 （2）控制血压150/90mmHg。 （3）控制血脂:根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标(达标值同前)，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。 （4）血糖控制水平可适当放宽:空腹血糖7.0mmol/L,餐后2h血糖11.0mmol/L,HbAlc6.5。 注意监测低血糖现象。 ?儿童和青少年（略）?女性 （1）保持健康的生活方式 （2）对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。 （3）主要危险因素的干预，同前述 （4）55岁女性血压控制在150/90mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75100mg/d。 不建议55岁的健康女性常规服用阿司匹林。 不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。 不推荐抗氧化维生素(如维生素E,C和-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。 不推荐叶酸或与维生素B6,B12用于心血管疾病的一级预防。 41医药&医学心脑血管疾病一级预防五项措施改善生活方式降降压调调脂降降糖阿司匹林42医药&医学心血管疾病二级预防?是指对已经发生了心血管疾病（如脑梗塞、冠心病）的患者采取的防治措施，目的是改善症状、降低病死、病残率，同时防止疾病（脑梗塞、冠心病）的复发?心脑血管病二级预防的主要措施有两个，一个是全面寻找和全面控制危险因素一个是疗效可靠的和持续性的药物治疗43医药&医学心血管疾病二级预防?在那些已患病的病人中，心血管事件的发病率要比健康个体高出5-7倍?糖尿病人与患过心肌梗死的病人也具有相似的发病率（Haffner）?危险因素的修正是二级预防的基础?需努力进行二级预防的病人有1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4）有过CABG史，5）有过PCI史，6）脑卒中史等44医药&医学已证明有效的二级预防措施?AHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危险因素目标值?有效措施包括-降低胆固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）-降低血压（HDFP,HOT）-抗血小板药物（Antiplatelet TrialistsCollab）-吸烟（CASS）-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验，Hdidelberg）45医药&医学二级预防策略的收益分析?可能收益-糖尿病控制（4S,HOT,进行中NIH试验）-降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）?可疑收益-激素置换疗法早期观察研究和衰退试验显示有益，但近来更多研究（HERS,ERA）对此质疑-抗氧化剂早期观察研究和临床试验效果较好，但大规模实验（HOPE,PHS,CARET）质疑46医药&医学对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防最后更新xx目标推荐干涉吸烟目标完全戒掉评定烟草的用量。 强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。 如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程序血压控制目标140/90mm Hg或者130/85mm Hg（如果心衰，肾功能不足）130mm Hg或者舒张压80mm Hg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）对于收缩压140mm Hg或舒张压90mm Hg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130mm Hg或舒张压85mm Hg时（糖尿病患者舒张压80mm Hg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）脂肪控制初级目标LDL100mg/dL所有的病人要进行饮食疗法（7%饱和脂肪以及200mg/d胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。 鼓励增加omega-3脂肪酸的摄入。 对所有病人，估计空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在24小时内得出。 如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。 药物疗法应依据以下指导LDL=130mg/dL（基线或正处于治疗中）加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*）在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法脂肪控制二级目标如果TG=200mg/dL，那么非HDL+应=150mg/dL或者HDL=500mg/dL可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸*对高TG来说，可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂体育锻炼最低目标每周3-4天，每次30分钟每日最佳估计风险，有引导处方的运动测试最宜。 鼓励最低30-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如，工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。 建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。 体重控制目标BMI18.5-24.9kg/m2计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。 监测进行疗法后BMI的反应和手腕周长。 开始控制体重并进行适量体育锻炼。 理想的BMI范围为18.5-24.9kg/m2当BMI=25kg/m2时，手腕周长男性应=40英寸，女性应=35英寸。 糖尿病控制目标HbAf c200mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。 +非HDL胆固醇总胆固醇减去HDL胆固醇。 47医药&医学心血管疾病二级预防?二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。 吃吃停停，停停吃吃，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。 48医药&医学冠心病二级预防的两个ABCDE?A血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)阿司匹林(Aspirin)?B阻滞剂(-blocker)控制血压(Bloodpressurecontrol)?C戒烟(Cigarettequitting)降胆固醇(Choles-terol-lowering)?D合理饮食(Diet)控制糖尿病(Diabetescontrol)?E运动(Exercise)教育(Education)49医药&医学第三个“ABCDE”?A血