最新国际肺癌TNM分期标准(第7版)修订稿解读.doc

最新国际肺癌TNM分期标准(第7版)修订稿解读 忠】，中国医刊?第卷第期最新国际肺癌分期标准（第版）修订稿解读?诊疗指南?叶波，杨龙海，刘向阳（中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院?京）（）国际抗癌联盟（）最新版恶性肿瘤的分期标准计划于?颁布实施。 这是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，它是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要的指导性文件，将为人类抗肿瘤事业发挥极为重要的作用。 新的肺癌分期标准作为其中的重要组成部分，也将在?发布。 为此，国际肺癌研究中心（）早在?就启动了新一轮肺癌分期标准修订的研究计划，其第版肺癌分期标准的修订稿已于?月刊登于（，），其研究成果将成为?新版肺癌分期标准（第版）的主要依据。 目前世界各国使用的第版肺癌分期标准是?颁布的，它继续沿用了?第版肺癌分期标准，至今已经?没有修订了。 在过去的?中，肺癌的研究和诊治领域发生了巨大的发展和长足进步，旧的分期标准?出一些问题，迫切需要对其进?修订，正是在这样的大背景下，新的国际肺癌分期标准的修订计划在的牵头下进?了卓有成效的工作，新标准所采纳的数据于个国家的个研究中心，包含了自?经过以上各中心治疗的例非小细胞肺癌病例，其样本?远远多于以前的各个版本，因而?具广泛性和权威性。 第版的大体结构仍与第、版相似，但细节方面做了一些改动，较以前的各个版本?具有科学性及说服?。 新版分期主要变?内容分期将分为（）及（，）。 将分为（，）及（，）。 肿瘤由原来的归为。 原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的归为。 原发肿瘤同侧胸腔内?同肺叶出现癌通信作者结节由原来的归为。 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为。 分期继续使用原分期方法。 分期将分为及胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为。 远处转移（胸膜外）归为。 分期由期改为期。 由期改为期。 由期改为期。 肺癌分期第版与第、版研究背景的比较?的颁布的第版国际肺癌分期标准（包括?颁布的与第版完全相同的第版），使用至今已经整整?了。 当时的分期依据于从?间积累的例非小细胞肺癌的病例，其样本?相对较小。 那时胸部检查尚未被广泛应用于临床工作来帮助判断临床分期，因而临床分期并?十分准确；而且被用于研究的病例资?主要来自于同一医疗机构（例患者癌症中心），其数据?具广泛性和代表性；还有，这些研究对象主要是以外科手术治疗为主的病例，而?是目前普遍采用的多种治疗模式的病例；此外缺乏内部及外部的评价标准也是其弱点之一。 虽然第、版较?早前的版本?具科学性、合?性，取得了长足的进步，但近?来诊断技术及治疗模式都发生了巨大的变化，越来越多的国际研究资?显示出这一版本的局限性和存在的问题，建议进一步修改国际肺癌分期标准。 而国际肺癌研究会（）早在?就启动了新一轮肺癌分期修订的研究计划，国际抗癌联盟（）表示将此项研究成果作为制订第版恶性肿?诊疗指南?瘤分期标准肺癌部分的主要参考资?，并获得了美国癌症联合会的资金资助。 此项计划的研究对象是于?这?问的被诊断为肺癌的病例，之所以选取这个时间段，是因为这?间国际上对于肺癌分期的方法相对恒定，并且留有?的时间观察其?生存率；数据全球个国家的个研究中心，具有较好的代表性及普遍性。 研究之初共有例患者入选，经过筛选剔除了?符合标准的一些病例（包括细胞类型?明确，分期、治疗、随访信息资?充足等），有例被保留，其中例为非小细胞肺癌，例为小细胞肺癌。 只针对例非小细胞肺癌进?了分析，这些患者的治疗模式较为多样，较第版的研究对象主要以外科手术治疗为主的病例资?全面。 在最终的分析数据时，专家于生命科学，癌症研究及统计学等各个领域，评价体系较为科学全面。 故新的版本在国际上将具有?高的权威性和认同度。 第版肺癌分期标准的修改依据修改后的分期标准能?好的显示患者的预后图中、两图摘自?月的（）杂志，显示?同分期的肺癌患者的生存曲线、中位生存期（）及?生存率。 所有病例均有病?结果证实。 图是采用第版分期方死亡病倒墉倒散中位生存期?生存率生存期（?）死亡病倒墉倒散中位生存期?生存事生存期（?）图?同分期肺癌患者的生存曲线总中国医刊?第卷第期法绘制的曲线，图是采用新的第版分期方法绘制的曲线。 可以看出图的生存曲线有交叉，说明第版分期并?能很好的反映各个期别患者的预后，特别是期与期、期和期生存曲线有所交汇。 图所显示生存曲线没有交叉，说明第版分期能?好的反映各个期别患者的预后。 分期的目的就是为了?准确的了解患者处于疾病的哪一个阶段，对于安排治疗计划以及对预后的判断有重要的指导作用。 此次修改主要是根据患者的?生存率及中位生存期来制定的，的研究者发现将分为（）及（，），并将分为（，）及（，）及肿瘤由原来的归为后，细分后?同期别的患者有着?同的预后，并且在统计学上有意义，较第版能?好的反映各期别患者的预后。 他们还发现与原发肿瘤在同一肺叶内出现的其他癌结节以及与原发肿瘤同侧?同肺叶内出现的癌结节的患者接受手术后，其预后明显要好于其他期患者，故将原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的归为，将原发肿瘤同侧?同肺叶出现癌结节由原来的归为，并将由期改为期，使这两期的患者又重新纳入可以手术治疗的范围内。 由于胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节的患者同胸膜外远处转移的患者有着?同的预后，且统计学上有差异，故将分为及。 修订后的分期和分期较第、版能?加准确的反映患者的预后。 对治疗有争论的分期进?了重新划定，值得引起注意的专家们注意到将由期改为期以及将由期改为期，将引起治疗上的改变，特别是的患者完全切除后能否从化疗中受益，目前仍处于争议中，尽管有两项大型国际实验表明这类患者能从中受益，但仍需要大型前瞻性临床随机实验来证明辅助化疗在这一期患者中的作用，故有必要将由期改为期，纳入了术后辅助化疗的?列，引起人们的重视。 此外，将原发肿瘤同侧胸腔内?同肺叶出现癌结节由原来的归为，并将由期改为期，纳入了可以手术切除的范围内，表明了这期患者较以往认为有?好的预后，?应放弃手术治疗，尽管目前对此患中国医刊?第卷第期问题还有争论。 总的来说，此次修改主要是基于患者的预后来制定的，能?准确的反映处于?同病期患者的预后，从而指导治疗。 但目前第版仍有其局限性。 第版国际肺癌分期标准还存在的问题由于此项研究数据全球个国家的个研究中心，共有例非小细胞肺癌患者纳入研究，对于数据的真实性及可靠性的监测较为有限。 纳入研究计划的病例的分布也?均衡（欧洲占，澳洲占，?美洲占，亚洲占），尚没有数据非洲、南美及印度次大陆；一些人口巨大的国家（如中国、俄罗斯、印度尼西亚）其所提供的数据占总体的比例太小，?具有代表性。 各个研究机构的治疗模式有很大的?同，导致了治疗的结果的差异，对最终统计患者的生存率也产生了一些影响。 正电子体层扫描术（）目前正广泛应用于临床恶性肿瘤的分期，对于肺癌患者的诊断治疗及判断预后可能起到重要作用。 但第版修订的研究早于这项技术，这也是局限性之一。 此研究收集的数据是?间的数据，而第版修订计划始于?，主要为回顾性研究。 而各个研究中心在提交数据时难免会有所侧重，影响到了统计结果的随机性和客观性。 此外研究者还认为需要?多的数据来验证修订内容的可靠性。 尽管还有许多?尽人意之处，然而修订后的第版还是较第、版取得了很大进步，将成为?新版国际肺癌分期标准制订的主要依据。 附肺癌分期（第版）修订稿分期未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 无原发肿瘤的证据。 原位癌。 肿瘤最大径，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 肿瘤最大径，肿瘤最大径，。 肿瘤最大径，；侵及主支气管，但距隆突以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺?张，?包括全肺?张。 符合以上任何一个条件即归为。 肿瘤最大径，肿瘤最大径，?诊疗指南?肿瘤最大径；直接侵犯以下任何一个器官，包括胸壁（包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突（?常见的表浅扩散型肿瘤，?论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为），但未侵及隆突；全肺肺?张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。 符合以上任何一个条件即归为。 无论大小，侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧?同肺叶内孤立癌结节。 分期区域?巴结无法评估。 无区域?巴结转移。 同侧支气管周围及（或）同侧肺门?巴结以及肺内?巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 同侧纵隔内及（或）隆突下?巴结转移。 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上?巴结转移。