低浓度枸橼酸钠局部抗凝血液透析在高危出血尿毒症患者中应用的研究.doc

低浓度枸橼酸钠局部抗凝血液透析在高危出血尿毒症患者中应用的研究全科医学临床与教育2009年1月第7卷第1期ClinicalEducationofGeneralPracticeJan.2009,Vo1.7,No.1低浓度枸橼酸钠局部抗凝血液透析在高危出血尿毒症患者中应用的研究何援军金劫潘晓红喻敏杜晓英魏坤阳?17?临床研究-摘要1目的评价低浓度(2.5%)枸橼酸钠局部抗凝血液透析(RCAHD)在高危出血尿毒症患者中应用的效果及安全性方法采用自身对照将18例高危出血尿毒症患者按治疗单,双日设为观察组与对照组.观察组采用2.5%枸橼酸钠RCAHD36例次.对照组采用无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗法HD22例次,观察两组患者在血液透析过程中出,凝血情况,不良反应;透析充分性,活化凝血时间,血气,肾功能与电解质变化.结果观察组静脉壶凝血,透析器血室容积优于对照组(分别=36.04,4.56,P均<0.05),治疗时间,实际超滤量,透析充分性均优于对照组分别=2.73,3.08,2.45,P均<0.05);观察组透析管路静脉端各时间点较动脉端相应时间点活化凝血时间明显延长(t=3.26,P<0.05);观察组静脉端血清钙在透析1h,2h,4h时与动脉端比较明显降低(仁3.12,P<0.05);透析1h,2h,4h及结束时,动脉端血pH,剩余碱与透析前比较明显升高(t分别=2.53,2.78,P均<0.05).结论低浓度枸橼酸钠局部抗凝效果确切,透析充分,不增加出血风险,是高危出血尿毒症患者行HD安全有效的抗凝方法.关键词1低浓度枸橼酸钠;局部抗凝;尿毒症;血液透析Applicationofregi【onalcitrateanticoagulationforhemodialysiswithlow-densitysodiunlcitrateinhighriskuremicpatientsHEYuanjun,JINJie,PANXiaohong,eta1.DepartmentofNephrology,ZhejiangQuhuaHospital,Quzhou324004,China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectandsafetyoflow-densitysodiumcitrate(2.5%)forhemodialysisinthehighriskuremiapatients.MethodsEighteenuremiapatientsweredividedintoexperimentalandcomparativegroup.Inexperimentalgroup.2.5%RCAHDwereusedfor36timeswhile0.9%sodiumchloridewasusedfor22timesincomparativegroup.Clotblood,harmfulreactions,abundanceofhemodialysis,activatedclottingtime(AC,vigor,kidneyfunctionandthechangeofelectrolysiswereanalyzed.ResultsThereweresignificantdifferencesbetweentheexperimentalandcomparativegroupinveinclottingandtotalcellvolume(TCV)(x=4.56,36.04,P<0.05);thereweresignificantdifferencesbetweentheexperimentalandcomparativegroupinthetreatmenttime,actualultrafiltrationandtheabundanceofhemodialysisft=2.73.3.08.2I45,P<0.o5).TheveinhemodialysistimeofACTintheexperimentalgroupwaslongerthanthatofthecomparativegroup(t=3.26,P<O.05).Theveinserumcalciumintheexperimentalgroupwaslowerthanthearteryserumcalciumafteronetwoandfourhoursofhemodialysisft=-3.12,P<O.05).Afteronetwoandfourhoursandend,thearterypH,BEwashigherthanthatbeforehemodialysis(t=-2.53,2.78,P<O.05).ConclusionTheeffectofRCAHDisgoodandthehemodialysisisabundant.Itwillnotenhancetheriskofpatients.SoRCAHDissafeandeffectiveforhighriskuremiapatients.【Keywordslow-densitysodiumcitrate;regionalanticoagulation;uremia;hemodialysis血液透析(hemodialysis,HD1是尿毒症患者赖以生存的最主要治疗方法之一,传统的肝素或低分子肝素抗凝法几乎无法适用于高危出血尿毒症患者行作者单位:324004浙江衢州,浙江衢化医院肾内科HD,对高危出血尿毒症患者行HD以往采用无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗法,常发生透析器或管路凝血,透析时间缩短造成透析不充分.近年枸橼酸钠局部抗凝法(regionalcitrateanticoagulation,RCA)在高.18.全科医学临床与教育2009年1月第7卷第1期ClinicalEducationofGeneralPracticeJan.2009,Vo1.7,No.1危出血尿毒症中应用报道不断增多,但大多采用高浓度及自制的枸橼酸钠并存在高钠,低钙,碱中毒等不良反应Il1.本次研究对高危出血尿毒症患者应用低浓度(2.5%)的枸橼酸钠局部抗凝血液透析(regionalcitrateanticoagulationhemodialysis,RCA-HD),效果满意.报道如下.1资料与方法1.1一般资料2006年5月至2008年5月期间进入浙江衢化医院透析中心的各类高危出血尿毒症患者18例.其中男性13例.女性5例.年龄2776,平均(41.62+18.35)岁.包括:慢性肾衰13例,原发病组成:慢性肾炎6例,糖尿病肾病4例,慢性间质性肾炎2例,多囊肾l例;急性肾衰5例,原发病组成:胸腹部手术2例,肾综合征出血热2例,鱼胆中毒1例.高危出血情况:上消化道出血或便血7例,内瘘手术3例,颅内出血3例,胸腹部手术2例,肾病综合征出血热2例,肾穿刺术后1例.1.2方法1.2.1分组情况采用自身对照,按单,双日治疗,低浓度(2.5%)RCAHD36例次设为观察组,无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗HD22例次设为对照组.1.2.2透析方法透析机为AK95S,AK200(由美国金宝公司生产),FB150透析器(由尼普鲁公司生产),面积1.4m,均为一次性使用.透析时间25h,实际超滤量根据临床需要设定并减去输入的0.9%氯化钠注射液或枸橼酸钠量.血液透析通路为:内瘘10例,颈内静脉临时导管4例,带cuff的长期导管3例,股静脉临时导管l例.体外循环血流速度180230ml/min,使用含钙1.5mmol/L的透析液,透析液流量500ml/min.1I2.3抗凝方法观察组采用2.5%枸橼酸钠(由天津金耀氨基酸有限公司生产,批号:H12020997)以(10_+5)ml/min从动脉端输入.根据静脉端活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)调整速度.对照组采用无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗法.即每153Omin从透析管路透析器前输入0.9%氯化钠注射液100200ml,如发现静脉壶有明显凝血和跨膜压明显增高,及时更换新的血路管和透析器.1.2.4观察指标观察两组患者临床出血,体外凝血,心率和血压变化及不良反应(如口唇发麻,肢体抽搐等),实际超滤量,治疗时间,静脉壶凝血情况,透析充分性用计算尿素动力学模式I2(Kt/V)值(KVV=一ln10.49x2.03xAC/CO1表示,CO:透前尿素氮(BUN)值,AC:透析前后BUN的差值),透析器血室容积(totalcellvolume,TCV)>20%视为透析器凝血;记录观察组透析前与透析后1h,2h,4h及结束时所测的透析管路动静脉血液ACT,pH,剩余碱(baseexcess,BE)及血清钙水平.1.3统计学方法采用SPSS12.0软件分析.计数资料比较采用)(检验;计量资料以均数标准差(s)表示.组间比较采用t检验.设P<0.05为差异有统计学意义.2结果2.1两组在心率,血压及不良反应方面差异无统计学意义,两组均无诱发或加重出血例次.2-2观察组与对照组透析时间,实际超滤量,Kt厂V,体外凝血情况的比较见表l.表1观察组与对照组透析时间,实际超滤量,Kt/V,体外凝血情况的比较注:与对照组比较,P(0.05.由表l可见,观察组与对照组透析时间,实际超血情况比较,差异有统计学意义(x分jij=4.56,滤量,Kt/V的比较,差异均有统计学意义(t分别=36.04,P均<0.05).2.73,3.08,2.45,P均<0.05);观察组与对照组体外凝2.3透析中ACT变化见表2表2观察组透析中ACT变化注:与动脉端相应时间比较,P<0.05.由表2可见,观察组静脉端较动脉端相应时间所测ACT明显延长,差异有统计学意义(t=3.26,全科医学临床与教育2009年1月第7卷第1期ClinicalEducationofGeneralPracticeJan.2009,Vo1.7,No.1.19?P<O.05).2.4观察组在透析过程中酸中毒逐渐被纠正,无碱中毒发生.观察组透析中血清钙和酸碱的变化见表3,4.表3观察组透析中血清钙的变化注:$:与透析前比较,P<O.05.由表3,4可见,透析lh,2h,4h时静脉端血清钙与动脉端比较明显降低(t=-3.12,P<0.05);透析1h,2h,4h及结束时,动脉端pH,BE与透析前比明显升高,差异均有统计学意义分别=2.53,2.78,P均<0.051.3讨论在高危出血尿毒症患者行HD过程中.常规使用肝素或低分子肝素抗凝临床上常易诱发或加重出血,而很少应用.目前最常用的是无肝素或RCA.国外Morita等3I首次报道使用RCA用于高危出血患者HD.Pinnick等I】在2O世纪80年代初使用等渗枸橼酸和无钙透析液及在透析器后补充钙剂行RCA,取得满意临床效果.陈小波等1于上世纪90年代首次开展RCA,随后RCA技术在许多透析中心推广,但大多报道采用的是高浓度的,自制的枸橼酸钠,并存在高钠,低钙,碱中毒等不良反应川.枸橼酸又称柠檬酸通过鳌合血中钙离子生成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙,使血中钙离子减少.阻止凝血酶原转化成凝血酶,从而达到抗凝作用.进入体内的枸橼酸在肝脏,肌肉等组织中经过三羧酸循环代谢为碳酸氢根161.RCA采用的枸橼酸钠浓度报道不一,一般为2%46.7%I2J.本次研究采用低浓度的(2.5%)并采用商品化的枸橼酸钠,使用含钙1.5mmol/L的透析液对高危出血尿毒症患者行36例次RCAHD,观察发现10例次静脉壶少许凝血,2例次较明显凝血,但不影响跨膜压,能完成45hHD.检测透析器TCV均<20%(平均l1.8%)观察组相对与对照组相比在实际超滤量,Kt/V,体外凝血情况,透析时间,透析器TCV均有明显优势(P均<O.05);与传统无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗法相比似乎更能满足实际临床工作中病人需要的实际超滤量及透析的充分性.两组均无l例诱发或加重出血,在心率,血压及不良反应(如口唇发麻,肢体抽搐等)这也说明采用低浓度枸橼酸RCAHD与传统无肝素0.9%氯化钠注射液冲洗法相比同样安全VonBrecht等【实验显示血清枸橼酸浓度为3.2mmol/L和4.8%mmol/L时.ACT分别延长l7.2%和51.5%,可在体外达到充分抗凝效果.本次研究透析过程中静脉端较动脉端ACT明显延长,对体内凝血系统系统影响较小,说明体外抗凝效果确切,也与文献报道一致.观察组在透析过程中酸中毒逐渐被纠正,无碱中毒发生.透析1h,2h,4h时静脉端血清钙与动脉端比较明显降低(P均<0.05),但透析前后差异无统计学意义.与文献相比_】1,本次研究无l例口唇发麻,肢体抽搐等低钙表现,也没有碱中毒发生.整个透析过程均未补充钙剂,这可能与采用低浓度枸橼酸钠及含钙透析液有关,或与采用高通量透析器,透析液中钙离子易经透析膜弥散人血有关,或与观察例数偏少有关.有待进一步的研究.本次研究得出对高危出血尿毒症患者采用低浓度的(2.5%)且是商品化的枸橼酸钠抗凝行RCAHD可获满意的抗凝效果和充分透析,不诱发或加重出血风险,不需要在透析器后补充钙剂,操作简便,是安全有效的HD抗凝方法之一.参考文献lEvenepoelP,MaesB,VanwalleghemJ,eta1.Regionalcit-rateantieoagulationforhemodialysisusingaconventionlcalciumcontainingdialysateJ.AmJKidneyDis,2002,39(3):315323.2王质刚.血液净化学M】.北京:北京科学技术出版社,2003.96一l28.3MoritaY,JohnsonRW,DoraRE,eta1.Regionalanticoagulationduringhemodialysisusingcitrate.AmJMedSci,(下转第3O页).30.全型堕兰堕皇塾童!月第7卷第1期ClinicalEducationofGeneralPracticeJan.2009,Vo1.7,No.1健康的行为生活方式,减少危险因素,这对高血压病的预防也起到很好的作用.3.2充分控制费用负担,提高病人对高血压病预防和治疗的持续性开展高血压病预防与控制对于预防心脑血管疾病的发生有重要的意义,然后要使一个项目能够得以推广,除了该项目的实施要安全有效外,项目开展价槲臁,魄攫也是十分关键的.近年来虽然农村经济有了较大的提高,但是在农村社区服务中,我们发现高血压等慢性病多发生在老年人中,老年农民没有医疗保障,医疗费用均需自负,而老年农民缺少经济来源,许多病人在知道自身疾病的同时,因经济困难拒绝治疗.在本项目的实施中,我们充分考虑农村特点,努力控制医疗费用,每月每人药费控制在20元以内,提高了病人服药率,提高了病人对高血压病预防和治疗的持续性.若在农村合作医疗保险中提高高血压等慢性病的报销比例,将能更一步提高农村高血压病人的服药率和控制率,更有利于高血压病的预防和治疗.3.3充分整合了社区卫生资源,社区卫生服务模式得到了改变慢性病社区综合防治是指充分利用社区资源,在社区范围内开展慢性病的预防,治疗,康复健康指导等防治活动和健康促进活动51.目前社区综合防治高血压等慢性病工作还处在起步阶段,现成的经验和模式还不是很多.在实施责任医生团队管理前,乡村医生和社区卫生服务中心医生护士,相对独立.建立团队后,使他们互为一体,充分有效地整合了农村社区卫生资源.开展此项工作后,由于是个体化的管理方案,需要频繁地与每个患者进行沟通,与他们共同制定和调整下一步的管理计划,而且计划是循序渐进的,每一个近期目标都是能够实现的,得到了患者和家属对计划的认同,并努力执行.同时侧重于生活方式的干预,更能够让患者和家属接受.因此医患模式逐渐和谐起来,社区卫生服务模式逐渐改变,真正进入了社区居民生活中去.居民对社区卫生服务也有了新的认识和理解,责任医生团队管理不仅为农村高血压病的社区管理探明了一条道路,也为其他慢性病的社区管理指明了方向.将广泛型的健康教育和个体化的疾病管理结合起来不失为一个行之有效的方法.卫生服务团队的综合素质是影响社区综合防治工作质量关键161.责任医生团队成员是高血压患者直接管理者,他们对高血压社区管理的理解和技巧的掌握是决定管理人群的数量和效果的因素之一,因此如何提高责任医生团队的工作能力还需要进一步探讨实践.参考文献1浙江省第三次高血压调查协作组.浙江省高血压流行趋势及影响因素分析【JJ.心脑血管病防治研究,2