消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂诊疗规范（第二次审议稿）.doc

消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂诊疗规范（第二次审议稿） 诊疗指南消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂诊疗规范（第二次审议稿）执笔李国栋修定胡伯虎疗法简介直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。 往往与以下解剖异常同时出现，如肛提肌松弛、过深的窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱等。 引起直肠脱垂的病因尚未完全清楚，主要有滑动疝学说和肠套叠学说等。 中医称“脱肛”。 乃因小儿气血未旺，妇女分娩用力耗气，气血亏损，老年人气血衰退，中气不足，气虚下陷，固摄失司所致。 手术治疗是现代医学治疗直肠脱垂的主要方法，术式有肛门环缩术、黏膜切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术、前方切除术伴或不伴直肠固定术、单纯缝合直肠固定术、采用生物补片或人造补片置入骶前间隙等多种。 直肠脱垂仍然是困扰临床医生的难治性疾病。 治疗方式的选择更多的还是依赖医生的经验。 年代史兆岐发明了消痔灵注射液，在内痔的治疗上取得了突破性进展。 近十年来我国学者李国栋、李华山、韩宝、张燕生、赵宝明等依据中医药“酸可收敛，涩可固脱”，“下者举之”的治疗法则，采用消痔灵注射液双层四步注射法治疗完全性直肠脱垂取得新进展，从而扩大了消痔灵注射疗法的适应症。 目前在非手术治疗成人完全性直肠脱垂方面居世界领先地位。 消痔灵注射液主要成分明矾，即硫酸钾铝。 水溶性铝离子，注入组织后，可存留于局部组织，引起异物刺激性无菌性炎症，使局部组织发生纤维化改変，局部组织与周圍组织粘连固定在一起，即可使脫出直肠与肌层及周围组织粘连固定，从而不再脱出，使成人完全性直肠脱垂得到治愈。 诊断标准国外标准国外直肠脱垂的分型颇多，其中代表性的有（）二型三度法。 ）不完全性直肠脱垂（直肠黏膜脱垂）型；）完全性直肠脱垂（直肠全层脱垂）型。 又根据脱垂的程度分为三度。 度为直肠壶腹内的肠套叠；度为直肠全层脱垂但肛管位置正常；度为直肠、部分乙状结肠合并肛管脱垂。 中华中医药学会肛肠分会拟订的诊断标准年月中华中医药学会肛肠专业委员会颁布的肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准（试行草案）将直肠脱垂分为三型。 一型不完全性直肠脱垂，即直肠黏膜脱垂。 表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的放射状黏膜沟。 二型完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。 脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可见以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。 二型根据脱垂程度分为三度度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。 排粪造影呈伞状阴影。 度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。 度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门功能不全。 中华人民共和国中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则诊断标准其将直肠脱垂分为三型。 ）不完全直肠脱垂也称为度直肠脱垂，多见于排便或努挣时，直肠黏膜脱出，色淡红，长度在，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者。 ）完全性直肠脱垂也称为度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层脱出，色红，长度在，圆锥形，质软，表面为环状有层次的黏膜皱襞，便后需手法复位，肛门括约功能可下降。 ）重度直肠脱垂称为度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层或部分乙状结肠脱出。 长度，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松弛，括约肌功能明显下降。 症状体征脱出排便时有块状物脱出，便后可自行回缩。 病情迁延日久，脱出物逐渐增长、变粗，不能自然回缩，需用手法推回。 重者在咳嗽、久站、行走、下蹲时都会脱出。 坠胀初期内脱垂阶段，患者自觉肛门部下坠不中国肛肠病杂志年第卷第期适，常有排便不尽感和大便不通畅感。 由于直肠或结肠脱出，压迫肛门，出现肛门坠胀和腰骶不适感，严重时有便意频繁，里急后重等症状。 出血一般无此症状，偶尔大便干燥、衣裤摩擦刺激，肠黏膜发生充血、水肿、糜烂，粪便带血或手纸带血，但出血量少。 潮湿瘙痒因肛门括约肌松弛，有粘液自肛门溢出，以致肛周潮湿，分泌物反复刺激肛周皮肤而引起瘙痒。 嵌顿肛门直肠脱出不能及时还纳，脱垂的黏膜充血、水肿，致肛门括约肌痉挛而出现嵌顿，使肿胀疼痛加重，甚至出现局部坏死及肠梗阻。 失禁晚期患者，常伴有肛门不全失禁或完全失禁。 便秘和腹泻由于患者恐惧排便而久忍大便，可导致便秘；直肠反复脱出，直肠黏膜受刺激和损伤，可引起结、直肠的炎症或溃疡，从而导致腹泻。 检查）视诊内脱垂阶段肛门外观无明显改变。 外脱垂初期，蹲位检查，脱出黏膜呈环状外翻，颜色鲜红；脱垂中期肛门松弛，脱出物呈锥形，表面可见环状沟纹，黏膜颜色暗红，有时可见出血点和溃疡；脱垂日久，肛门括约肌萎缩，肛门收闭不全形成洞状，脱出物如圆筒状，反褶沟和环状沟消失，黏膜紫红，可见静脉怒张和糜烂面。 ）触诊直肠指诊可以检查肛门括约肌功能，并做脱垂重演，还可以查清脱垂反褶沟的有无，脱垂部分的长短粗细，以及肛管直肠或附近器官有无其他病变等。 脱垂初期触之黏膜柔软，并能摸到反褶沟；脱垂中期触之黏膜较硬，肛管和反褶沟逐渐消失；脱垂后期触之黏膜硬且疼痛，反褶沟完全消失。 反褶沟消失标志着肛管完全脱出。 ）测量脱垂长度应从反褶沟基底量起，至脱出物顶端为止。 如反褶沟消失，应从肛缘量起，前后左右四壁均应测量，脱垂长度应以测量之数加倍算之。 脱垂厚度应于脱出物顶端测量，测量“同心圆”孔的内外径，可知脱出部分顶端的粗细和大小。 辅助检查电子肛门镜检查可观察肠壁情况，有无皱襞或隆起，内脱垂者此检查尤为重要，如肠壁全层下移，环状折叠可充满全部视野。 线检查排粪造影是内脱垂的主要检查手段，表现为在直肠侧位片上呈漏斗状影像，部分患者有骶直分离。 直肠黏膜外脱垂患者，力排时钡剂排出肛门外，同时肛门外出现圆锥或圆柱形黏膜皱襞及大小、长度不等的肠管。 肛管直肠测压静息压下降，肛管最大收缩压下降。 消痔灵注射液治疗成人完全性直肠脱垂诊疗规范适应证和禁忌证适应证完全性直肠脱垂、度。 度直肠脱垂常伴肛门不全失禁，应在注射后进行肛门括约肌的锻炼，若肛门不全失禁症状未能改善，应再进行肛门括约肌折叠术或肛门紧缩术。 禁忌证由盆底疝、多发性息肉、脊神经损伤等疾病引起的直肠脱垂及直肠脱垂合并重度心脑血管疾病和岁以下儿童患有的直肠脱垂。 操作方法药品）消痔灵注射液（吉林集安益盛药业股份有限公司生产）。 ）利多卡因注射液。 药品配制将消痔灵注射液份加等量利多卡因。 即支消痔灵注射液加利多卡因，用量相等，即为。 消痔灵注射液双层四步注射法所谓双层四步注射法是指将消痔灵注射液分别注射于肠外层（直肠周围间隙）与直肠内层（直肠黏膜下层），并分四步进行注射。 即将消痔灵注射液，分四步分别注射于）两侧骨盆直肠间隙，使直肠与直肠侧韧带粘连固定；）直肠后间隙，使直肠与骶前筋膜粘连固定；）直肠黏膜下层，使松弛的直肠黏膜与肌层粘连固定，从而达到治疗目的。 使直肠黏膜与肌层、直肠肌层与周围组织双层粘连固定，从而取得了较好的临床疗效。 治疗前准备术前进流质饮食，注射当日禁食，清洁灌肠，会阴部常规备皮。 专用器械消痔灵注射专用喇叭状肛门镜（前端口径，后端口径，长），号短针头（口腔科麻醉用针头，直肠黏膜下注射消痔灵用），号短针头（局部麻醉用），注射器（、），号腰穿针（行直肠周围注射用）。 麻醉方法骶麻或局麻。 体位膀胱截石位。 第一步左侧骨盆直肠间隙注射在截石位点肛门缘外处，先用号或号腰穿针穿透皮层，刺针应先平行肛管，经肛门外括约肌至肛提肌，当通过肛提肌时有落空感，即进入骨盆直肠间隙，应使针斜向外侧。 此时，用左手食指伸入直肠壶腹引导，触摸针尖部位，确认腰穿针位于直肠壁外侧，未穿透直肠肌层时再将腰穿针全部刺入。 如发现针头，距直肠肠壁较远不易触及时，应重新穿刺；刺入部位适当时，手指感到与刺针仅隔肠壁肌层，明显触得后，继用手紧压针柄，针全长，加压后可再深入，约进入。 准确定位回抽无血后，再将药液注入。 注药时应边退针边注药，使药液呈柱状均匀分布，退至肛提肌下不再注药，即注入药物的位置在骨盆直肠间隙，一次注射消痔灵。 退针至皮下后，再次进针，针尖向后下点位方向，刺入深达，确认在肠壁外后，边退针边注药，退至肛提肌下不再注药，然后退针至皮下后，再次进针，针尖向上点位方向，刺入深达后边退针，边注药，形成三条扇形柱状带。 第二步直肠后间隙注射更换腰穿针头及手套后，依前法在肛门后侧截石位点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。 为使穿刺部位正确，用另一手食指入直肠壶腹作引导，进针约。 证实针头未穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠壁后，即表示已达直肠后间隙，注入消痔灵原液。 边注药，边退针。 第三步右侧骨盆直肠间隙注射更换腰穿针头及手套后，依前法在肛门右侧截石位点处穿刺定位并注药。 方法与左侧骨盆直肠间隙相同。 第四步直肠黏膜下多点注射在喇叭口直肠镜下，用装有号针头的注射器吸满消痔灵稀释液，在齿线上约处，按、和点位注射药液，每处黏膜下注入，然后下退，按、和点位注射，每处黏膜下注入，再退同法注射，直至齿线上平面，每个平面选个注射点，每处黏膜下注射药物，将药液注射到黏膜下层。 总量消痔灵稀释液约。 注射后处理术后当日禁食或给予无渣饮食，注射一周内口服或静脉应用抗生素，控制排便。 第一次排便如排出困难则用温盐水灌肠。 患者注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压。 关键技术环节）熟悉解剖结构与位置，全面掌握四步注射方法；）严格掌握每个部位的注药量。 ）严格执行无菌操作，每步注射完毕后要更换手套。 注意绝不能将药液误注入肠壁肌层、骶前筋膜和腹腔内，不能刺穿肠壁，这是防止医源性感染的关键。 ）注射不能过于集中，射后应用手指反复揉压已注药的部位，使药液均匀散开。 可能出现的意外及处理方案）注射过于集中，注射量太大形成环状瘢痕性狭窄。 处理方法可行瘢痕挂线术以松解瘢痕。 ）注射疗法最严重的并发症是术后感染，一旦发生轻则形成高位直肠间隙脓肿或黏膜下脓肿，重则并发败血症可危及生命。 所以术前、术后均应给予抗生素预防感染，如替硝唑、青霉素、氟派酸胶囊、香连片等。 严重者可给予甲硝唑灌肠治疗。 审议时间年月日消痔灵注射疗法治疗完全性直肠脱垂专家共识组中华中医药学会肛肠分会韩宝副会长兼秘书长；中国民族医药学会肛肠分会李国栋会长；中国民间中医医药研究开发协会肛肠分会张燕生会长；世界中医药学会联合会固脱专业委员会赵宝明会长；中国中医药研究促进会肛肠分会张虹玺副会长兼秘书长；中国便秘联谊会杨向东会长；世界中医药学会联合会肛肠专业委员会曹永清会长；中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会刘仍海会长；中国民间中医医药研究开发协会韩平副会长兼