早产儿护理常规.doc

早产儿的护理相关知识早产儿是指胎龄不满37周小于259d的活产婴儿。早产儿体重大多在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，指（趾）甲未达到指（趾）端，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。由于早产儿全身各系统功能发育尚不成熟，对子宫外环境的适应能力和调节能力均较差，因此死亡率较高。护理问题/关键点1.体温异常 2.营养失调，低于机体需要量 3.早产 4.生活能力低下 5.体重 6喂养7.有潜在感染的危险 8.不能维持自主呼吸 9.并发症1.体温过低 与体温调节功能差有关。2.营养失调： 低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能差有关。3.自主呼吸障碍 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。4.有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。初始评估1.胎次、外观特征是否符合胎龄2.母亲孕期健康状况3.胎儿发育情况及家族史4.体重和营养状况5.生命体征6.神经系统反应7.皮肤完整性8.家长经济状况。持续评估1.生命体征2.脉搏氧饱和度3.消化系统3.1吃奶是否耐受3. 2喂养困难3.3胃食管反流3.4腹泻3.5出血性坏死性小肠结肠炎4.呼吸系统4.1呼吸暂停4.2窘迫呼吸综合征4.3肺出血4.4支气管肺发育不良4.5体重和营养状况5.神志和精神状况6.缺氧的症状和体征7.黄疸情况8.家长对患儿目前状况的心理承受能力9家长对患儿预后的了解程度10.家长对患儿治疗的态度11.辅助检查：脑CT、胸片12.肺功能的测定干预措施1.维持体温稳定 根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测。一般体重小于2000g者，应尽早置婴儿暖箱保暖。体重大于2000g在箱外保暖者，应给予戴帽保暖，以降低氧耗量和散热量。暴露操作应在远红外辐射床保暖下进行；没有条件者，因地制宜，加强保暖，尽量缩短操作时间。维持室温在2426、相对湿度在55%到65%。1.保暖：1.1室内温度保持在2628，相对湿度55%65%。1.2生后即放置在暖箱中。1.3戴绒布帽，集中护理，各项检查、治疗尽量在暖箱内进行，以减少失热。1.4体温低或不稳定的婴儿不宜沐浴。2.保持舒适体位：舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发展，可采取以下体位。2.1促进屈曲体位：用毛巾或床单制作早产儿的鸟巢式卧具，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾、床单，有安全感；包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部，以利头、手互动。2.2头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿双侧头部平坦，以免因头部平坦造成持久的体格及心理社会适应困难。2.3俯卧位：有资料报道，俯卧位可以减少早产儿呼吸暂停的发作和周期性呼吸，改善早产儿潮气量及动态肺顺应性，降低气道阻力，对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用。但须注意俯卧位时容易将口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，应密切观察。2.合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。提倡母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则，吸吮能力差和吞咽不协调者可用间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能力不足者以静脉高营养补充，并合理安排，不野与喂养时间交叉，尽可能减少血糖浓度波动。每天详细记录出入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能量需求。早产儿缺乏维生素K依赖因子，出生后应及时补充维生素K，预防出血症。除此之外，还应补充维生素A、C、D、E和铁剂等物质。3.喂养：3.1早产儿可用母乳或乳库奶喂养，必要时使用合适早产儿的配方乳。3.2喂奶前常规用生理盐水或1%碳酸氢钠溶液洗胃。3.3开始先试喂2次10%葡萄糖液，每次35ml，再喂稀释奶逐渐到配方奶直至达到每日需要热量。3.4喂奶切忌过速，以免发生胃食管反流误吸。3.5喂奶后不要立即更换尿布以防止体位变动发生呕吐。3.6保持半侧卧位或平卧位、俯卧，头转向一侧，每4h翻身、转换体位1次。3.7吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管或鼻肠管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，如残留奶量大于前次喂奶量1/3以上则减量或暂停1次。3.8必要时给予全静脉或部分静脉高营养。4.预防感染：4.1早产儿抵抗力低下，应制定严格的消毒隔离制度，严禁非专室人员的进入。4.2工作人员患感冒时不能接触早产儿。4.3暖箱要彻底清洁消毒后才能使用。4.4使用期间每日用消毒液擦拭1次，使用7d后要更换暖箱。4.5暖箱内的湿化器、氧气湿化瓶的水要每日更换，4.6暖箱空气过滤网内的海绵要定期清洗。4.7头罩、吸氧管及与早产儿接触的各种管道、仪器要定期消毒。4.8医护人员在接触早产儿前要严格洗手，以免发生交叉感染。4.9奶具严格消毒，1人1奶瓶1奶嘴。4.10每日行脐部、口腔护理2次。5.保证有效呼吸：维持有效呼吸 保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时应查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压5080mmHg或经皮血氧饱和度在90%95%为宜。一旦症状改善改善立即停用，预防氧疗并发症。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生。反复发作者可遵医嘱给予氨茶碱静脉输注。5.1注意呼吸的节律和次数，如有发绀、气促、呼吸暂停及时给氧。5.2通过经皮氧饱和度监测或血气分析，随时调整吸氧浓度，SaO2 85%以下给氧浓度30%40%，浓度不可过高，以免发生氧中毒。5.3维持氧饱和度85%95%，勿超过95%。5.4发生呼吸暂停时给予弹足底、托背，条件允许放置水囊床垫，利用水震动减少呼吸暂停的发生。5.5如果频繁发生呼吸暂停，经处理自主呼吸不易恢复，及时给予人工气囊或气管插管辅助呼吸。5.6注意有无呼吸时呻吟、呼吸窘迫发生。6.减少外界环境的刺激：6.1护理人员应尽力营造一个类似子宫内的安静幽暗环境。6.2说话轻柔，走动轻柔，监护仪及电话声音设定于最小音量，及时回应监护仪的报警。6.3不要用力碰关暖箱门，避免敲击暖箱等。6.4降低室内光线，暖箱上使用遮光罩，24h内至少应保证1h的昏暗照明，以保证婴儿的睡眠。7.医务人员要重视早产儿的心理需要：7.1允许父母每天12次进入NICU参与护理他们的婴儿。7.2出院前后对其父母的心理问题进行护理干预，为其提供有益的帮助。应急措施密切观察病情 早产儿病情变化快，常出现呼吸暂停等生命体征的改变，除应用监护仪监测体温、脉搏、呼吸等生命体征外，还应注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。若早产儿摄入量不足或疾病影响需药物治疗及补液时，要加强补液管理。配置液体时，剂量要绝对精确。在输液过程中最好使用输液泵，严格控制输液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖的发生。1.持续低体温：在合理的环境温度和充分的保温条件下体温任然不升，提示患儿病情严重，应立即通知主管医师协助查找原因，是否存在循环衰竭的可能，及时应用改善循环的药物。2.呼吸困难或停止：2.1如发现患儿面部及全身青紫或苍白，立即加大氧流量。2.2清理呼吸道分泌物。2.3出现呼吸停止时立即给予强刺激或人工呼吸。2.4呼吸不能恢复或呼吸困难进行性加重迅速采取气囊加压给氧或气管插管呼吸机辅助呼吸。3.发生呕吐误吸：立即将患儿头偏向一侧，及时用吸痰器吸出误吸的奶液。4.发生惊厥：立即遵医嘱给予药物止惊，并协助查找病因。预防感染 严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。教育健康教育 生于早产儿的母亲往往会有忧郁和罪恶感，接受早产儿需要特殊照顾的观念常需一段时间。早产儿往往需要较长时间的住院，这使父母无法确切了解孩子的生活，因此应在提供隔离措施的前提下，鼓励父母进入早产儿室，探视和参与照顾患儿的活动：如抱抚、亲自喂奶等。指导父母冲调奶粉、沐浴、预防接种、门诊随访的相关事宜等，以使他们得到良好的信息支持并树立照顾患儿的信心。1.早产原因主要为母亲因素，多数可以通过孕期保健来预防。加强健康宣教，注意休息，避免感染，孕期后3个月暂停房事。定期产前检查，预防和控制妊娠高血压综合症，预防胎盘早期剥离，治疗前置胎盘，纠正贫血，加强心脏病孕妇管理。2.早产儿属非正常生产，是未成熟儿，母婴暂时分离时及时指导产妇保持泌乳，有条件的可喂采集的母乳。及时和家属沟通，让其及时了解患儿的病情进展和改善情况。3.出院指导3.1精心喂养：早产儿更需要母乳喂养，妈妈一定要有信心和耐心。没有母乳的可使用早产儿配方奶粉，待早产儿的体重发育至正常（大于2500g）才可换成婴儿配方奶粉，原配方奶粉每次减少1匙，改添婴儿配方奶粉1匙，直至完全更换成功。3.2应对吐奶：轻微的溢奶、吐奶，孩子自己会调适呼吸及吞咽动作，不会吸入气管，只要密切观察孩子的呼吸状况及肤色即可。如果大量吐奶，应迅速将孩子脸侧向一边，以免吐出物向后流入咽喉及气管。如果呛奶后孩子呼吸很顺畅，最好让他再用力哭一下，以观察哭时的吸气及吐气动作，看有无任何异常（如声音变调微弱、吸气困难、严重凹胸等），如有异常即送医院。3.3注意保暖：室内温度保持在2428，相对湿度55%65%，如果室内温度偏低，可用暖水袋给孩子保温，但需注意安全。保持婴儿体温在3637，并保证体温的稳定。当婴儿体重低于2.5kg时，不要洗澡，可用食用油每23d擦拭婴儿颈部、腋下、大腿根部等褶皱处。若体重在3kg以上，每次吃奶达100ml时，可与健康新生儿一样洗澡。寒冷季节，应特别注意洗澡时的室内温度和水温。3.4预防肠道感染：口腔黏膜不宜擦洗，喂温开水清洗口腔。不要挤乳头、挑马牙以免感染。母亲及陪护人员患感冒时尽量远离孩子或戴口罩。3.5科学喂养：出院后遵医嘱坚持口服补血、补钙药物防治贫血和佝偻病，2岁前是弥补先天不足的宝贵时间，注意保健，早产儿体力、智力、体质完全可以赶上正常儿。按生长发育量表记录早产儿发育情况，如有偏差及时复诊。3.6按时预防接种。发展性照顾 是一种适合每个小孩个体需求的护理模式。这种护理模式满足新生儿的个体化需求，可以促进早产儿体重增长、减少哭闹和呼吸暂停的次数。包括提供正确的措施和适宜的环境，注意医疗护理措施的时间性，减少不良刺激，促进新生儿行为的稳定，同时应为父母提供精神支持并使其了解新生儿行为的独特意义。此模式的护理目标是使小儿所处的环境与子宫内尽