小夹板外固定及手法治疗肱骨外科颈胫骨骨折的对比分析.doc

小夹板外固定及手术治疗肱骨外科颈骨折的对比分析刘平( 湖北省荆州市中医医院骨三科， 荆州 434000)【摘要】 目的 探讨小夹板及手术治疗肱骨外科颈骨折的临床治疗 效果。 方法 2008 年 5 月至 2010 年 5 月荆州市中医医院骨科收治的肱骨外科颈骨折患者 60 例 ， 分为小夹板外固定治疗组及手术治疗组各 30 例。 两组均随访患者 1 年，观察肩关节功能恢复情况， 肩关节功能按照 Murley 绝对值评分标准， 统计后进行比较。 结果 手术组: 优 8 例 ， 良 18 例 ，中 3 例 ， 差 1 例 ， 优良率为 86% ; 夹板组: 优 5 例 ， 良 16 例 ， 中 6 例 ， 差 3 例 ， 优良率为 70% 。 结论 采用手术及夹板固定均取得了较好的治疗效果， 但手术组的优良率高于夹板组。 选择治疗方式时需综合考虑其骨折类型、骨质量条件、 患者的年龄及功能要求。【关键词】 小夹板外固定; 手术治疗 ; 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈位于解剖颈下 2 3 cm 处， 即松质骨与皮质骨交界部位， 极易发生骨折。 多因跌倒， 上肢触地后间接暴力及直接暴力撞击所致1 。 荆州市中医医院骨科治疗肱骨外科颈骨折主要采用小夹板外固定治疗及手术治疗。 本文比较两种方法的疗效。1 资料与方法1. 1 一般资料: 2008 年 5 月至 2010 年 5 月荆州市中医医院骨科收治的肱骨外科颈骨折患者 60 例。 据Neer 分类均为二部分骨折及三部分骨折且均未波及关节面， 据治疗方式不同分为小夹板外固定治疗组及手术治疗组各 30 例。 两组均以病案号编序、 随机抽取序号组成样本进行统计。 手术组 30 例， 年龄 39 65岁 ， 其中二部分骨折 22 例， 三部分骨折 8 例， 男 16 例，女 14 例; 夹板组 30 例， 年龄 37 64 岁 ， 其中二部分骨折 20 例， 三部分骨折 10 例， 男 17 例， 女 13 例。1 2 治疗方法:1 2 1 手术组: 麻醉成功后， 自三角肌和胸大肌间隙入路。 不切开骨膜， C 臂机下将移位骨块手法复位， 必要时辅助使用斯氏针撬拨复位， 不强求解剖复位， 但要纠正内外翻及旋转移位， 保持正确对线。 用巾钳或细克氏针经皮作临时固定。 骨膜外置入 LCP， 远端位于三角肌止点前缘， 近端位于结节间沟后方、 大结节上缘向下 5 mm 处， C 臂机下确认钢板位于肱骨前外侧中心位置， 其纵线与肱骨轴线平行， 导向器导引下两端各拧入 2 枚锁定螺钉， 骨折段用普通螺钉或锁定钉固定对合并肩袖损伤的， 将肩袖残端用丝线系于钢板的缝合孔上 。 术后三角巾固定， 3 d 后行肩关节无痛性锻炼， 逐渐加强幅度 。1 2 2 夹板组: 臂丛神经麻醉成功后行手法复位， 用超肩小夹板固定 。 根据骨折移位及成角方向 ， 分别置以小压垫， 若为外展型则在内侧夹板的近端用棉垫包裹成大头垫， 与外侧小压垫形成三点加压固定， 内收型也可用三点固定， 仅改变大头垫方向而已 。 外展型前臂旋后， 屈肘 90， 上臂自然下垂， 用三角巾兜于胸前，内收型应将患肢固定于外展位 。 整复固定后即可嘱患者做手指 、 腕部的屈伸和前臂轻微旋转等活动 。 骨折临床愈合， 拆除固定后， 应加强患肩的各方向活动， 并进行负重练习 ， 逐步增强上肢肌力 。 后期在医生指导下开始肩关节各个方向的主动练功活动， 活动范围循序 渐 进， 动 作 的 次 数 一 般 以 患 者 有 轻 度 疲 劳 感为妥。1 3 疗效评定: 两组观察肩关节功能恢复情况， 肩关节功能按照 Constant Murley 绝对值评分标准3 ， 总分 100 分， 其中疼痛占 15 分， 日常生活能力占 20 分，三角肌肌力 25 分， 肩关节活动度 40 分(90 100 分为优， 80 89 分为良， 70 79 分为中 ， 70 分以下为差) ，据 1 年后随访结果测量肩关节最大外展度数 。1 4 统计学方法: 采用 SPSS 11 0 软件对结果进行统计学分析 。 计数资料采用四格表资料 Fisher 确切概率法或两独立样本 Wilcoxon 秩和检验 。 计量资料数据用均数 标准差( x珋 s ) 表示， 采用两样本 t 检验或单因素方差分析 。 检验水准 =0 05 。2 结果各组患者性别构成比经 Fisher 确切概率法分析差异无统计学意义 (P 0 05 ) ， 年龄段分布呈正态分布， 经方差分析均数差异无统计学意义 (P 0 05 ) 。两组均随访 1 年肩关节功能 Constant 评分结果: 手术组: 优 8 例， 良 18 例， 中 3 例， 差 1 例， 优良率 86% ; 夹板组: 优 5 例， 良 16 例， 中 6 例， 差 3 例， 优良率 70% 。手术组的优良率高于夹板组 。3 讨论治疗肱骨外科颈骨折的首要目的是恢复肩关节的正常功能， 这就需要在治疗时 、 争取骨折的良好复位和合理可靠的固定， 同时要保持肩袖的完整， 保证肱骨头的良好血供， 适度肩关节功能锻炼， 利于肩关节后期功能活动， 减少肩关节僵硬和肱骨头坏死的发生 。 我院处理肱骨外科颈骨折， 根据 Neer 分类， 对于二部分及三部分骨折， 手术组采用 LCP 固定， 其优点有: 无需剥离骨膜， 对骨折周围内环境破坏少， 骨折后释放在局部的 BMP 能够保持较高的浓度， 利于日后骨折的愈合; 钢板与骨质间留有空隙， 以供滋养血管生长， 有利于骨折端血运的恢复， 同时不会造成钢板侧骨萎缩，从而增加骨折愈合的几率; 钢板螺钉孔带有螺纹， 与锁定螺钉咬合后能达到框架式固定效果， 对骨折段整体具有较强的把持能力; 对较小的碎骨块具有支撑稳定作用 ， 减少了因早期功能锻炼而发生的骨折移位;LCP 的钉孔设计， 可行骨折成角稳定固定或动力加压固定， 既利于骨块复位， 又不引起复位的丢失4 ; 钢板边缘缝合孔结构便于一期修复肩袖损伤， 有利于肩关节功能的恢复5 6 。 手术组 LCP 固定在保持骨折正常力线的情况下， 尽量减少对骨折内环境的破坏， 减少对软组织的剥离， 良好复位 、 合理固定 、 早期功能锻炼， 优良率为 86% ， 取得了较好的治疗效果; 夹板组根据肩关节运动学的特点， 通过适当的牵引力和反牵引力， 将骨折复位， 加以小夹板的固定包扎， 达到骨折端复位 、 制动和解除肌肉痉挛等作用 ，重新恢复肢体内部动力的平衡， 且以三角巾固定， 符合生物学原理 。固定后鼓励患者积极进行适当功能锻炼， 优良率达70% ， 亦取得了较好的治疗效果 。 根据以上结果， 手术组优良率高于夹板组， 对于合并大结节骨折的肱骨外科颈骨折， 骨折块数量多， 手法复位常难以成功， 原则上需手术切开复位， 但一味的追求解剖复位， 坚强固定， 会加重局部软组织损伤， 将影响肩关节活动功能 。总之， 本院治疗肱骨外科颈二部分及三部分骨折，采用手术及夹板固定均取得了较好的治疗效果， 手术组的优良率高于夹板组， 但亦需综合考虑其骨折类型 、骨质量条件 、 患者的年龄 、 功能要求而酌情选择 。参考文献1 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎 实用骨科学M 2 版 北京: 人民军医出版社， 1999: 410 411 2 刘擎国 功能锻炼在肱骨外科颈骨折治疗中的应用J 中国骨伤2003 ， 16(2) : 1153 Gerber C， Werner CM， Vienne P Internal fixation of complex fracturesof the proximal humerusJ J Bone Joint Surg Br， 2004， 86 ( 6 ) :848 8554 曹清， 马宝通 锁定钢板在临床中的 应用J 中国矫形外科杂志， 2008，6(12) : 930 931 5 Kannus P， Niemi S， Parkkari J， et al Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populationJ?J Bone Mine