病史采集33478.doc

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发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。2.伴随症状与临床意义（1）寒战：一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应；反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。（2）出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。（3）头痛：见于颅内感染、颅内出血等。（4）咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、急性心肌梗死等。（5）恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。（6）明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。（7）皮疹：见于发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。3.诊疗经过 患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。（二）相关既往及其他病史1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。2.流行病学情况3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史.临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。慢性：反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；进行性头痛：颅内占位性病变等。2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。2.个人史：有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。例题简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。（一）现病史1.是否有诱因，如感染。2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。发热程度，热型。3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。3.月经婚育史4.家族史临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。4.持续时间心绞痛：15min，一般不超过15min。心肌梗死：30min。5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。2.个人史：有无吸烟史。3.月经婚育史4.家族史例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。3.诊疗经过。4.一般情况。（二）相关病史1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。2.个人史：是否有吸烟史。3.婚育史4.家族史临床表现1.腹痛部位中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；右上腹：胆囊，肝脏疾病；脐周：小肠疾病；右下腹：急性阑尾炎；左下腹：结肠疾病；下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。2.腹痛性质，程度胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性3.诱发因素4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素伴随症状1.伴发热：感染；2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；5.伴呕吐：食管、胃肠病变；6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；7.伴血尿：泌尿系统疾病。问诊要点（一）现病史1.腹痛a.起病情况 有无饮食，手术等诱因。b.部位，范围c.性质和严重度d.时间，与进食、活动、体位的关系。e.伴随症状2.诊疗经过3.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。（一）现病史1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3.家族史。胆红素的正常代谢非结合胆红素 结合胆红素运输蛋白 血清蛋白 肝细胞内Y、Z蛋白是否溶于水 否 是能否从肾小球滤过 否 是尿液中是否出现 否 是是否与葡萄糖醛酸结合 否 是其他名称 游离胆红素、间接胆红素 直接胆红素正常成人血中总胆红素（TB）1.7 17.1mol/L（0.11.0mg/dl）；结合胆红素（CB）0 3.42mol/L（00.2mg/dl）；非结合胆红素（UCB）1.7 13.68mol/L（0.10.8mg/dl）。分类1.按病因学分类（1）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）胆汁淤积性黄疸（4）先天性非溶血性黄疸（罕见）2.按胆红素性质分类（1）以UCB增高为主的黄疸。（2）以CB增高为主的黄疸。临床表现（一）溶血性黄疸1.临床表现一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。2.实验室检查TB增加，以UCB为主，CB基本正常。粪胆素增加，粪色加深。尿胆原增加，尿胆红素（）。（二）肝细胞性黄疸1.临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。2.实验室检查CB与UCB均增加，尿胆原增加，尿胆红素（+）。（三）胆汁淤积性黄疸肝外性：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。1.临床表现皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。2.实验室检查CB增加，尿胆红素（+），尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清ALP及总胆固醇增高。三种黄疸实验室检查的区别项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 增加 增加 增加CB 正常 增加 明显增加尿胆红素 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT、AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 增高 明显增高GGT 正常 增高 明显增高胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低，Glob升高 正常伴随症状和体征1.伴发热2.伴右上腹剧痛：胆道结石。3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。4.伴肝大5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等；7.伴腹水：肝硬化，肝癌；8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。问诊要点（一）现病史1.黄疸的起病，急起或缓起，病程长短。2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围，是否皮肤、巩膜均黄染，皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点，黄疸的持续时间，波动情况。3.伴随症状：是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发热、腹痛的关系。4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗，药物名称，剂量，时间，疗效如何。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史，有无寄生虫感染史，有无特殊药物服用史，有无药物过敏史。2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史：家族中有无类似疾病史。例题简要病史：男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。（一）现病史1.是否有明确诱因，如是否有不洁饮食史，高脂饮食，大量饮酒病史。2.腹痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，阵发性抑或持续性，有无加重或缓解的因素。发热的程度，热型。皮肤黄染的颜色，程度，范围，是否伴巩膜黄染，黄疸与腹痛、发热有何关系。3.伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力，食欲不振，头痛等。4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否查腹部B超。是否服药，药物名称，剂量，时间，疗效。5.一般情况：饮食、精神、睡眠、二便，体重。（二）其他病史1.既往史：有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无长期大量饮酒史。3.婚育史。4.家族史。抽搐：全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩。惊厥：强直性、阵挛性的抽搐，一般为全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。临床表现1.癫痫全面发作：突然完全意识丧失及全身肌张力增高而跌倒，可有两眼上翻，牙关紧闭，全身僵硬，停止呼吸，发绀。随后出现间断性抽动，开始深呼吸，有泡沫状唾液，持续12分钟后患者全身松弛无力，昏睡。2.晕厥发作：多于立位时发作，发作前常有精神因素。常有晕厥家族史。脑电图无异常放电。3.癔症性发作：多有一定诱因，如生气，激动等。发作常有感情色彩，发作式样不固定，时间较长，常伴各种精神方面的其他症状。4.热性惊厥：一般发病年龄在6个月6岁。发病时体温多在39以上。5.低钙抽搐：患儿常伴低钙的其他症状。伴随症状1.发热2.血压增高：原发性高血压，肾炎，子痫等；3.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；4.瞳孔扩大，舌咬伤：癫痫大发作；5.剧烈头痛6.意识丧失：癫痫大发作，重症颅脑疾病等。问诊要点（一）现病史1.年龄，病程。2.有无诱因，有无先兆，有无精神刺激，情绪激动，是否孕妇。3.抽搐为持续强直性抑或间歇阵挛性，发作过程如何，持续时间如何，发作时有无意识丧失，有无舌咬伤，肌痛，大小便失禁等。是否伴发热，血压增高，脑膜刺激征，头痛等。4.发作前后表现：意识状态如何，有无抽动，有无定向力异常等。5.诊疗经过：是否查血钙，脑电图等。6.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无癫痫，脑部疾病，全身性疾病，癔症病史。有无药物过敏史。2.个人史：有无毒物接触史。患儿应询问分娩史，生长发育史。3.月经婚育史4.家族史例题女性，25岁，全身抽搐伴昏迷半小时送来急诊。（一）现病史1.注意有无诱因，有无精神刺激，情绪激动，劳累，饥饿等，是否孕妇。2.抽搐发作过程如何，有无意识丧失，舌咬伤，有无两眼上翻，牙关紧闭，发绀，有无口吐白沫。昏迷程度如何，对外界刺激反应如何，深、浅反射如何。3.有无发热，脑膜刺激征，血压增高等。4.诊疗经过。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无癫痫，癔症病史。有无药物过敏史。2.个人史：有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史。临床表现1.年龄青壮年：肺结核，支气管扩张；40岁以上长期大量吸烟史：支气管肺癌。2.咯血量小量：100ml/d；中等量：100500ml/d；大量：500ml/d。3.颜色和形状鲜红色肺结核，支气管扩张症，肺脓肿；暗红色二尖瓣狭窄，肺淤血；浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭，肺水肿；粘稠暗红色血痰肺梗死；铁锈色痰肺炎球菌肺炎；砖红色胶冻样血痰克雷白杆菌肺炎。伴随症状1.发热；2.胸痛；3.呛咳：支气管肺癌；4.脓痰：支气管扩张，肺脓肿；5.皮肤黏膜出血：血液病，急性传染性疾病等；问诊要点（一）现病史1.年龄，性别，病程。2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。4.诊疗经过。有没有到医院进行过治疗，做过哪些检查。检查结果如何。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：男性，40岁。反复咳嗽、咳脓痰10余年，加重伴咯血2天。（一）现病史1.起病之初及本次加重有无诱因。2.平素咳嗽有无规律性，与体位改变、季节是否相关。痰量，性状，气味，是否痰中带血，静置后是否分层。咯血量，颜色，性状。是否可缓解，缓解的原因。3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度等。4.诊疗经过。有没有到医院诊治过，做过哪些检查，结果如何。5.一般情况：二便、体重变化。（二）其他病史1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。3.婚育史。4.家族史。临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿主要系右心衰竭引起。特点：首先出现在身体下垂部位；伴体循环淤血表现。2.肾源性水肿特点：初为晨起眼睑和颜面水肿，后发展为全身水肿。患者常有尿检异常、高血压和肾功能损害等。肾源性水肿 心源性水肿开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始，向上延及全身发展快慢 迅速 缓慢伴随症状 尿检异常、高血压、肾功能异常 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高3.肝源性水肿特点：常先有腹水。水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿。常同时伴有肝硬化的其他表现。4.营养不良性水肿特点：先从足部开始逐渐蔓延及全身，常伴消瘦、体重减轻等。5.粘液性水肿见于甲状腺功能减退者。特点：非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域。6.经前期紧张综合征特点：月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后水肿逐渐消退。7.药物性水肿肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素，某些扩血管药物，特别是钙拮抗剂可引起水肿。8.特发性水肿几乎只发生于女性。特点：周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大。9.其他如妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病等。（二）局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。 伴随症状1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征。问诊要点（一）现病史1.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。4.诊疗经过5.一般情况，尤其注意体重变化情况。（二）其他病史1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史 例题简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1月就诊。（一）现病史1.水肿发生有无时间规律性，有无诱因。首发部位，发展顺序，累及范围，发展速度，是否为凹陷性，与体位是否相关，与月经周期是否相关，有无胸水、腹水。2.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等；有无失眠、烦躁、焦虑等。3.诊疗经过4.一般情况：特别是体重变化情况。（二）其他病史1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史临床表现与伴随症状1.营养不良（1）咽部疾病（2）胃肠疾病及其他疾病（3）肝胆疾病：常伴发热，黄疸，上腹不适等（4）胰腺病变：可有上腹不适、腹痛、恶心、呕吐及严重胰源性腹泻。2.慢性消耗性疾病（1）消化道疾病（2）慢性肝炎（3）结核病（4）肿瘤3.内分泌疾病（1）甲状腺功能亢进症：怕热，多汗，性情急躁，心悸，多食，突眼等。（2）Addisons病：可有皮肤粘膜色素沉着，乏力，纳差，低血压，低血糖，抵抗力下降。4.神经性厌食多见于青年女性，消瘦明显，常有闭经，常自我引起呕吐，无其他器质性疾病。问诊要点（一）现病史1.年龄，性别，病程。2.体重下降是否有明确诱因可寻。在多长时间内体重下降多少。平素营养摄入，摄食总量和饮食结构如何。3.伴随症状：有无乏力、纳差，恶心、呕吐，腹胀，黄疸，有无发热，盗汗，咳嗽，有无怕热，多汗，急躁，心悸，多食等。4.诊疗经过。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无消化系统、内分泌系统，精神系统疾病史，有无肝炎、结核，甲亢，糖尿病病史，有无药物过敏史。2.个人史：工作性质如何，是否压力过大。3.月经婚育史4.家族史例题简要病史：患者女性，30岁，半个月来消瘦、多食伴心悸。（一）现病史1.体重下降是否有明确诱因。半月来体重下降多少，平素进食量如何，近半月来进食量有何改变，饮食结构有无变化。心悸呈阵发性抑或持续性，心悸性质如何，有何加重或缓解的因素。2.伴随症状：有无多汗，怕热，手抖，急躁，突眼等，有无多饮，多尿等。3.诊疗经过，是否查甲功。4.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病，神经性厌食病史，有无药物过敏史。2.个人史：工作性质如何，是否压力过大。3.月经婚育史4.家族史临床表现1.病因心脏搏动增强生理性：剧烈运动，精神紧张；饮酒，浓茶，咖啡；甲状腺素，氨茶碱等。病理性：心室肥大，甲亢，贫血，发热，低血糖等；心律失常心脏神经症2.发作方式持续性阵发性3.发作时间心力衰竭夜间发作；低血糖空腹或夜间发作；心脏神经官能症夜间或静息状态发作。4.心悸性质心率加快感心脏跳动不已；心率缓慢感搏动有力；5.缓解方式低血糖进食后可缓解；阵发性室上性心动过速刺激迷走神经可缓解。伴随症状1.伴胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等。2.伴发热3.伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。4.伴贫血5.伴呼吸困难6.伴消瘦及出汗：见于甲亢。问诊要点（一）现病史1.年龄，病程。2.发作诱因，持续性抑或阵发性，发作时间有无特点，何种方式可缓解，心悸性质如何。3.伴随症状：有无心前区痛、发热、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗等相关症状。4.诊疗经过。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无心脏病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、神经症等病史。有无肾上腺素、麻黄素、咖啡因等药物服用史。有无精神刺激史。有无过敏史。2.个人史：有无嗜好浓茶、咖啡、饮酒等情况。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：患者男性，67岁，发作性心悸伴活动后气短2年。既往患陈旧性前壁心肌梗死。（一）现病史1.心悸发作时有无诱因，发作时间有无特点，发作频率如何，每次持续时间，心悸性质如何，何种方式可以缓解。发病时活动耐量如何，是否进行性减低，目前活动耐量如何。2.伴随症状：有无胸痛，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，有无咳嗽，咳痰等。3.诊疗经过：是否行Holter检查，超声心动检查。4.一般情况。（二）其他病史1.既往史：既往心肌梗死是否行介入治疗，是否规律冠心病二级预防。有无高血压、糖尿病、高脂血症病史。有无药物过敏史。2.个人史：有无嗜好浓茶、咖啡、饮酒等情况。3.婚育史。4.家族史。新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞3个/Hp，称为血尿。临床表现与伴随症状初始血尿：提示尿道病变。终末血尿：提示膀胱颈、三角区或后尿道病变；全程血尿：提示上尿路或膀胱疾病。1.伴疼痛肾结石 腰部胀痛输尿管结石 输尿管绞痛，向下腹部及会阴部放射膀胱结石 可有排尿困难，排尿中断，常伴尿频、尿急、尿痛2.伴膀胱刺激症状：提示病变在膀胱或后尿道，以急性膀胱炎最多见。3.伴腹部肿块：肾肿瘤4.伴出血倾向：血液病5.伴发热：感染6.伴高血压、水肿、蛋白尿：肾小球肾炎7.伴乳糜尿：慢性肾盂肾炎、丝虫病8.无症状性血尿：IgA肾病、薄基底膜肾病、肾肿瘤等9.与年龄、性别的关系儿童：肾小球肾炎多见。40岁以下女性：尿路感染多见；男性：结石、前列腺炎、尿道炎多见。40岁以上：肿瘤、前列腺增生、感染常见。问诊要点（一）现病史1.年龄，性别，病程，如为慢性，为持续性抑或发作性，发作频率，程度如何。2.何时出现血尿，血尿呈何种颜色，排尿起始、中间或结束时，何时出现血尿或血尿加重，是否有血凝块，有无加重或缓解的因素。3.伴随症状：是否有腹痛，尿频、尿急、尿痛，是否有腹部肿块，是否有高血压、水肿，是否有其他部位的出血。4.诊疗经过：是否查尿常规，尿潜血，尿培养，肾功能，凝血功能，腹部B超、CT检查。是否应用药物，名称，剂量，时间，疗效。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无泌尿系统疾病、血液病病史。有无长期大量应用磺胺药，抗生素，解热镇痛药，抗癌药或抗凝药等。有无药物过敏史。2.个人史：有无毒物、射线接触史。3.月经婚育史：有无月经量增多。4.家族史：有无家族中类似疾病史。临床表现1.关节疼痛2.关节肿胀3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。4.发僵或晨僵5.关节畸形6.关节功能障碍7.摩擦音8.受累关节周围肌群的萎缩伴随症状关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。问诊要点（一）现病史1.起病急缓。2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：有无过敏史。2.个人史3.月经婚育史4.家族史临床表现1.腰背痛2.功能障碍 腰、颈、胸活动受限，甚至出现四肢活动、呼吸幅度受限。3.畸形伴随症状1.全身症状：精神萎靡，食欲不振，体重下降，发热，贫血等，提示全身性疾病。2.其他关节痛：可同时伴四肢大小关节疼痛，肿胀。3.晨僵：提示全身关节炎性疾病。4.与活动的关系：急性腰肌劳损、腰椎关节炎活动后加重；与脊柱炎有关的关节炎活动后减轻。5.放射痛问诊要点（一）现病史1.起病急缓。2.有无诱因。3.疼痛的部位，程度，性质，持续性抑或间断性，有无规律，白天重抑或夜间重，休息后可否缓解，活动后是加重抑或缓解。4.伴随症状：全身症状，其他关节痛等。5.诊疗经过。6.一般情况。（二）其他病史1.既往史：既往有无类似发作，有无过敏史。2.个人史：职业特点。3.月经婚育史。4.家族史：家族中有无类似疾病患者。临床表现1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难“三凹征”，常伴干咳与高调吸气性喉鸣。（2）呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊肺部常有干啰音。（3）混合性呼吸困难吸气、呼吸都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。2.心源性呼吸困难主要见于左心衰竭，特点为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。3.中毒性呼吸困难酸中毒Kussmaul呼吸；尿毒症呼出气有尿（氨）味；DM酮症酸中毒呼出气有烂苹果味；高铁血红蛋白血症，氰化物中毒呼吸深快；脑水肿，呼吸中枢抑制，镇静催眠药、麻醉药中毒Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。4.精神神经性呼吸困难颅脑疾患呼吸变慢、变浅，常伴鼾声和严重呼吸节律异常；癔症呼吸浅表、频数。伴随症状1.发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音：支气管哮喘；2.伴一侧胸痛；3.伴发热；4.伴咳嗽，咳脓痰；5.伴咳嗽，大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭，有机磷中毒；6.伴意识障碍；问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性。2.发生的原因或诱因。呼吸困难的表现，是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别。呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。3.伴随症状：发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。4.诊疗经过。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。（一）现病史1.出现症状时是否有诱因，是否有感染，接触过敏原。2.咳嗽是否具有规律性，夜间好发抑或白天好发，发作的频率，每次持续的时间如何。憋气是吸气性或呼气性，昼夜是否有差别，憋气的程度，是否有加重或缓解的因素。3.伴随症状：咳嗽是否伴咳痰，是否有发绀，胸痛，发热，咯血，意识障碍等。4.诊疗经过，是否行支气管舒张试验，皮肤过敏原试验等检查。是否药物治疗，药物名称，剂量，时间，效果如何。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无心、肺基础病史，有无药物过敏史。过敏性鼻炎有无明确过敏原。2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。3.月经婚育史。4.家族史：家族中有无类似疾病患者。临床表现1.呕吐的时间晨起呕吐早期妊娠，鼻窦炎，功能性消化不良等；晚上或夜间呕吐幽门梗阻。2.呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐神经性呕吐；餐后近期呕吐，特别是集体发病食物中毒；餐后1小时以上呕吐胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐幽门梗阻。3.呕吐的特点喷射性呕吐颅高压4.呕吐物的性质及量隔夜宿食幽门梗阻；粪臭味低位小肠梗阻；不含胆汁梗阻在十二指肠乳头以上；大量酸性液体胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸贲门狭窄。伴随症状1.伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎，细菌性食物中毒等；2.伴右上腹痛、发热、寒战，黄疸：胆囊炎、胆石症；3.伴头痛、喷射性呕吐：颅内压增高，青光眼；4.伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病；5.已婚育龄妇女伴停经：早孕。问诊要点（一）现病史1.呕吐的起病情况，急起或缓起。2.有无明确的原因或诱因，与进食关系如何，呕吐有无时间特点，间歇或持续，是否伴恶心。呕吐物的性状和量。3.伴随症状：是否伴腹痛，腹泻，发热，黄疸，头痛，眩晕，已婚妇女是否伴停经。4.诊疗经过：是否行X线钡餐、胃镜、腹部B超等检查。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无胃肠道及中枢神经系统基础疾病，有无腹部手术、颅脑外伤史，有无药物过敏史。2.个人史：饮酒史。3.月经婚育史。4.家族史。例题简要病史：男性，54岁，呕吐伴上腹胀痛3天急诊就诊。（一）现病史1.有无明确原因，如不洁饮食，服用某些药物等。呕吐为持续性还是间歇性，如为间歇性，发作频率如何，每次发作程度如何。呕吐有无时间特点，晨起较重抑或夜间较重，与进食有何关系。是否伴恶心，呕吐物性状和量如何。2.伴随症状：有无腹泻、腹痛、发热、黄疸、头痛等。3.诊疗经过：是否行腹部B超，X线钡餐，胃镜检查。是否服抗生素、H2RA、PPI、胃黏膜保护剂治疗，具体药名、剂量、时间、效果如何。4.一般情况：饮食、精神、睡眠、二便如何，体重有何变化。（二）其他病史1.既往史：有无消化性溃疡，胆囊炎，胆石症，胰腺炎病史，有无腹部手术、颅脑外伤史，有无药物过敏史。2.个人史：饮酒史。3.婚育史。4.家族史。临床表现1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷浅昏迷 中度昏迷 深昏迷对刺激反应 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚有反应 对各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射 对各种刺激全无反应角膜反射 存在 减弱 消失瞳孔对光反射 存在 迟钝 消失眼球运动 存在 无 无生命体征 无明显异常 轻度异常 明显异常直肠膀胱功能 无明显异常 一定程度功能障碍 尿、便失禁5.谵妄 意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。伴随症状1.发热:先发热，后有意识障碍重症感染；先有意识障碍，后发热脑出血，蛛网膜下腔出血等；2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；6.高血压：高血压脑病，脑出血；7.低血压：休克；8.皮肤黏膜改变9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；10.瘫痪问诊要点（一）现病史1.起病急缓。2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。4.诊疗经过。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。2.个人史：注意有无毒物接触史。3.月经婚育史。4.家族史。例题男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。（一）现病史1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无痛风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。4.诊疗经过，是否行头颅CT。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。有无颅脑外伤史。有无药物过敏史。2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。3.婚育史。4.家族史。尿频、尿急、尿痛同时出现，称为尿路刺激征。临床表现与伴随症状1.急性肾盂肾炎：高热、畏寒、肾区叩击痛，可伴或不伴尿路刺激征。2.急性膀胱炎，急性尿道炎：可无全身症状，仅表现为尿路刺激征。3.肾结核：常伴尿频、尿急、尿痛，常伴乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。4.STD：伴尿道口脓性分泌物及红肿。5.急性前列腺炎：直肠指诊前列腺肿大，有明显触痛。6.慢性前列腺炎：会阴部酸胀，肛门下坠，耻骨上隐痛并向腹股沟放射。前列腺质韧，有轻压痛。7.前列腺增生：早期表现为尿频，随后出现进行性排尿困难，合并感染出现膀胱刺激症状。问诊要点（一）现病史1.年龄，性别，病程。2.是否有明确诱因。排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。3.伴随症状：有无发热，腰痛，血尿，脓尿，排尿困难及尿道口分泌物等。4.诊疗经过，是否查尿常规，尿培养等。5.一般情况。（二）其他病史1.既往史：有无泌尿系感染，结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。有无药物过敏史。2.个人史：有无毒物，射线接触史。3.月经婚育史。4.家族史。少尿：尿量400ml/24h或17ml/h。无尿：尿量100ml/24h或12小时内完全无尿。多尿：尿量2500ml/24h。病因少尿、无尿：1.肾前性：血容量不足，心血管疾病，肾血管病变。2.肾性：肾小球病变，肾小管-间质疾病，肾移植后急性排斥反应等。3.肾后性：输尿管梗阻，尿道梗阻。多尿：1.肾脏疾病：肾小管功能异常2.内分泌-代谢障碍疾病：尿崩症、DM、原发性甲状旁腺功能亢进症，原发性醛固酮增多症等。3.排尿性多尿4.精神性多尿症临床表现与伴随症状（一）少尿、无尿肾前性：1.心功能不全：伴心慌、气