2009年抗血小板研究热点追踪

2009年抗血小板研究热点追踪 霍勇 教授 1 阿司匹林与心血管一级预防 2 抗血小板治疗最佳剂量探索 3 消化道损伤与血栓形成风险权衡 2009抗血小板研究热点 POPADAD研究不支持阿司匹林用于糖尿病心血管事件和死亡的一级预防 Kaplan-Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林治疗组复合终点事件发生比例无显著差异 Belch J. et al. BMJ,2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840 复合终点事件：冠心病或卒中导致的死亡、非致死性 MI或卒中，或因严重肢体缺血导致的踝关节以上部位的截肢，以及冠心病或卒中导致的死亡 阿司匹林组 无阿司匹林组 复合终点 因卒中或冠脉疾病的死亡 JPAD提示低剂量阿司匹林一级预防不能降低糖尿病患者心血管事件风险 JPAD研究是一项多中心、前瞻性、随机化、开放性、盲法研究，纳入了 2539例不伴动脉粥样硬化病史的 2型糖尿病患者，中位随访 4.37年 发生 154例动脉粥样硬化事件： 阿司匹林组为 68例（ 13.6例每 1000人 -年），而非阿司匹林组为 86例（ 17.0例每 1000人 -年）（ HR，0.80； 95% CI， 0.58-1.10；log-秩检验， P=0.16） Ogawa H. et al. JAMA,2008;300(18):2134-2141 无阿司匹林 阿司匹林 2009 ATC最新 Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级预防或二级预防，降低严重血管事件发生率的同时，增加 颅外大出血 的发生风险 Lancet 2009; 373: 184960 阿司匹林的净获益？出血仍需关注！ 2009ESC公布最新研究： 阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化研究 AAA研究 166000例患者 （ 50-75岁） 28980例无症状性动脉粥样硬化患者 3350例 低 ABI（ 0.95）的心脑血管高危患者 入选期 筛查期 纳入 随机化 安慰剂 （ N=1675） 肠溶阿司匹林 100mg （ N=1675） 平均随访8.2年 1998-2001年 *ABI：踝臂指数 主要终点： 首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建 次要终点： 所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建 的复合终点，心绞痛，间歇性跛行或 TIA； 全因死亡 AAA研究证实： 阿司匹林未降低无症状动脉粥样硬化患者主要终点事件 主要终点 阿司匹林 (n=1675), n (%) 安慰剂 (n=1675), n (%) HR (95%CI) 致死性冠脉事件 28 (1.7) 18 (1.1) 致死性卒中 7 (0.4) 12 (0.7) 非致死性冠脉事件 62 (3.7) 68 (4.1) 非致死性卒中 37 (2.2) 38 (2.3) 冠脉血运重建 24 (1.4) 20 (1.2) 外周血运重建 23 (1.4) 20 (1.2) 总事件 181（ 10.8) 176（ 10.5) 1.03 (0.84-1.27) Fowkes G. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30, 2009; Barcelona, Spain. AAA研究证实： 阿司匹林治疗组大出血风险更高 不良事件 阿司匹林 (n=1675), n (%) 安慰剂 (n=1675), n (%) HR (95%CI) 消化道溃疡 34 (2.0) 20 (1.2) 大出血 34（ 2.0) 20（ 1.2) 1.71 (0.99-2.97) Fowkes G. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30, 2009; Barcelona, Spain. 最新结论：现有循证不支持 阿司匹林应用于心血管一级预防 阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二级预防的地位已确立。然而，阿司匹林在一级预防中作用的证据还较为有限，而且应考虑并存的出血风险 POPADAD研究、 J-PAD研究、 ATT荟萃分析和 AAA研究等现有循证证据不支持阿司匹林用于心血管一级预防，同时应用关注其所导致的出血和消化道损伤风险。 应用 ABI评价社区人群心血管疾病风险，阿司匹林干预不能使高风险人群获益。可以考虑使用其他更强有力的抗血小板药物，但应注意在增加避免缺血性事件获益的同时并不增加出血的风险。 正在进行的 ASCEND、 ARRIVE、 ACCEPT-D研究将会进一步提供阿司匹林应用于心血管一级预防的证据 1 阿司匹林与心血管一级预防 2 抗血小板治疗最佳剂量探索 3 消化道损伤与血栓形成风险权衡 抗血小板研究热点 ACS领域抗血小板治疗现况 氯吡格雷 300mg+75mg/d联合阿司匹林（ ASA）的治疗策略显著降低了 ACS患者的事件高发危险， PCI患者获益尤为显著。 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用 阿司匹林 欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异 非大规模的 RCTs在接受 PCI治疗的 ACS患者中对比了 ASA高剂量 (300-325 mg) 与低剂量 (75-100mg) 的作用 2009ESC最新公布： 拟行早期 PCI介入治疗 ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的 2X2 析因随机化试验 25,087例 ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 ( 65 yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用 GPIIb/IIIa 院内用 GPIIb 未使用 PPI 使用 PPI 非吸烟者 现 行吸烟者 ASA低 剂 量 ASA高 剂 量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4.5 4.2 5.0 4.1 5.8 3.0 7.1 4.2 5.6 3.9 6.0 3.8 5.7 4.9 3.8 4.2 4.8 3.9 3.6 4.2 3.6 4.6 2.7 6.0 3.6 4.9 3.5 4.7 3.2 4.2 4.6 2.6 4.3 3.5 0.805 0.419 0.702 0.836 0.465 0.408 0.045 0.024 0.50 1.50 3.7 3.6 4.0 3.5 4.6 2.9 5.2 3.6 4.1 3.1 5.2 3.1 4.8 3.9 3.4 3.6 3.8 3.0 3.1 2.8 3.0 3.0 2.2 4.4 2.8 3.6 2.5 4.1 2.3 3.3 3.5 2.1 3.2 2.7 0.248 0.148 0.418 0.567 0.894 0.613 0.050 0.191 CV 死亡 , MI 或卒中 MI 或支架内血栓 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 PCI 亚组队列 标 准 剂 量 % 加倍 剂 量 % 标 准 剂 量 % 加倍 剂 量 % 交互性 P 交互性 P 剂 量加倍 更好 剂 量加倍 更好 标 准 剂 量 更好 标 准 剂 量 更好 2N 2009 ESC最新公布 TRITON-TIMI 38研究 PPI事后亚组分析 TRITON TIMI 38 ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI PRASUGREL (60 mg LD, 10 mg QD) 氯吡格雷 (300 mg LD, 75 mg QD) 1级终点 : 心血管死亡 , MI, 卒中 ASA N=13,608 双盲 中位治疗时间 14.5 个月 ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 随机分组时 PPI的使用情况 n=4529, 占总受试人群的 33% PPI种类 治疗个体（率） 泮妥拉唑 1844 (40%) 奥美拉唑 1675 (37%) 埃索美拉唑 613 (14%) 兰索拉唑 441 (9.7%) 雷贝拉唑 66 (1.5%) ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 TRITON TIMI38结果显示： PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与 MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性 氯吡格雷 校正 HR (95%CI) 普拉格雷 校正 HR (95%CI) CV死亡、 MI或卒中 0.96 (0.82-1.12) 0.99 (0.83) CV死亡 0.97 (0.82-1.14) 1.02 (0.85-1.22) MI 1.00 (0.84-1.18) 0.98 (0.80-1.19) 支架血栓形成 （ ARC确诊或疑诊） 1.12 (0.78-1.59) 1.01 (0.60-1.71) 临床净终点 * 1.00 （ 0.86-1.15) 1.00 （ 0.85-1.16) *死亡、 MI、卒中或非 CABG相关 TIMI大出血 ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 TRITON-TIMI 38研究显示： 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用 PPI,未增加心血管事件危险 校正 HR = 0.94， 95%CI 0.801.11， P = 0.46 校正 HR = 1.00， 95%CI 0.841.20， P = 0.97 氯吡格雷或普拉格雷治疗患者， 应用 PPI与 3天和 30天时事件危险无相关性 TRITON-TIMI 38研究根据 PPI应用分层， 4529例患者 3天和 30天时结局 TRITON遗传药理学分析显示 即使在 CYP2C19功能减低型等位基因携带者，即 CYP2C19慢代谢型的患者， PPI的应用与患者缺血性事件率之间无相关性 1310.29.97.40246810121416非P P I PPI 非P P I PPI氯吡格雷 校正 HR 0.77 (95%CI 0.38-1.50) 普拉格雷 校正 HR 0.81 (95%CI 0.36-1.85) 长期随访期间的CV死亡、MI或卒中N=236 N=121 N=249 N=123 对既往无溃疡的患者 阿司匹林： 局部损伤 +全身损伤，促进溃疡形成 氯吡格雷 0损伤 抗血小板治疗与消化道损伤 对已存在溃疡的患者 肯定延缓愈合 直接刺激消化道粘膜 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 抑制环氧酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复 阿司匹林 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合 可能延缓愈合 氯吡格雷 阿司匹林 PPI 阿司匹林氯吡格雷！ 消化道损伤 PPI 预防血栓 双联抗血小板 双联抗血小板治疗和 PPI解决的是不同问题 PPI不能取代氯吡格雷，临床治疗需要充分权衡获益与风险 FDA早期通报推荐 : 继续使用氯吡格雷 ,谨慎评估 PPI的使用 FDA: 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用 PPI（包括 O