冠心病多元化治疗

1 冠心病多元化治疗 双心治疗 2 NovelChangesinConceptofCHDTreatment冠心病治疗观念的改变 Luminalstenosistovulnerableplaqueformation从重视管腔狭窄到易损斑块Lipiddeposittoinflammatoryresponse从注意脂质沉积到炎症反应Vulnerableplaquetovulnerablepatient从重视易损斑块到易损病人Outshineotherstotrio从一枝独秀到三驾马车 3 LuminalStenosis管腔狭窄 VulnerablePlaque易损斑块 FirstChangeinConceptofCHDTreatment冠心病治疗观念改变之一 4 CoronaryArteryStenosispre AMI急性心梗前的冠脉狭窄程度 50 50 70 70 ofDiameterStenosis ofthePatients BargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI n 195 4studies 68 patientshadstenosislessthan50 atbaseline86 patientshadstenosislessthan70 atbaselineFalketal Circulation 1995 92 657 5 CoronaryArteryStenosisAndCardiacEvents冠脉狭窄与心脏事件 Plaquevolumeorseverityofcoronaryarterystenosismaynotbethekeyfactorforinducingcardiacevents 提示 斑块大小或冠脉狭窄严重程度并非心血管事件关键原因 9 LipidDeposit脂质沉积 InflammatoryReaction炎症反应 SecondChangeinConceptofCHDTreatment冠心病治疗观念改变之二 10 Inrecentyears ASwasshowntohavethebasicmanifestationofinflammation研究表明 AS具有炎症反应的基本表现Degeneration变性Exudation渗出Proliferation增殖Thecell cellinteractionissimilartootherchronicinflammationdiseasessuchasrheumatoidarthritis chronicpancreatitisandhepaticcirrhosis 其细胞间相互作用与类风关 慢性胰腺炎 肝纤维化等慢性炎症相同 ASwasnolongerregardedasasimplediseaseoflipiddepositioninthevesselwall butalsoanadvancedinflammatoryreaction 因此不再认为AS只是简单的血管壁的脂质沉积 而是炎症反应 InASplaqueofhuman therewasalsoevidenceofseveralpathogens病原Chlamydiapneumoniae衣原体Cytomegalovirus巨细胞病毒Herpesvirus疱疹病毒Helicobacterpylori幽门螺杆菌 InflammationTheory动脉粥样硬化炎症学说 11 VulnerablePlaque易损斑块 VulnerablePatient易损病人 ThirdChangeinConceptofCHDTreatment冠心病治疗观念改变之三 12 DefinitionofVulnerablePatient易损病人概念的提出 Vulnerableplaquesarenottheonlyculpritfactors Vulnerablebloodandvulnerablemyocardiumplayanimportantroleinforthedevelopmentofacutecoronarysyndromes myocardialinfarction andsuddencardiacdeath Vulnerablepatient isproposedtodefinesubjectssusceptibletoanacutecoronarysyndromeorsuddencardiacdeathbasedonplaque blood ormyocardialvulnerability 易损病人是指因其斑块 血液和心肌的易损性而易致ACS或猝死的患者NaghaviM etal Circulation2003 108 14 1664 72 易损病人 易损斑块 易损血液 易损心肌 ACS 心梗 猝死 13 Aquantitativemethodforcumulativeriskassessmentofvulnerablepatientsneedstobedevelopedthatmayincludevariableslistedbelow 易损病人的量化评估包括下列内容Vulnerableplaques易损斑块pronetorupture易于破裂withhighlikelihoodofthromboticcomplicationsandrapidprogression极有可能形成血栓且进展迅速Plaqueruptureaccountsfornearly70 offatalAMIand orsuddencoronarydeaths70 的ACS或猝死是由于斑块破裂Vulnerableplaqueisthemain butnottheuniquecauseforacutecardiovascularevents易损斑块是急性心血管事件主要但非唯一原因Vulnerableblood易损血液pronetothrombosis易于血栓形成Vulnerablemyocardium易损心肌pronetofatalarrhythmia易发生致命性心律失常 VulnerablePatient易损病人 14 MultiplePatternsforCHDTreatment冠心病治疗多元模式 优化药物治疗 证据和达标问题 PCI Cypher TAXUS 安全性 适应症的长期考察 CABG 搭桥与药物支架不能相互替代 在左主干和 或多支病变 或一支多处病变 钙化比较严重的治疗中有优势 多元模式互补 中医中药 心理干预 双心治疗 15 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 明确指出 慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状减轻症状和缺血发作 改善生活质量降低心血管事件预防心梗和猝死 改善生存 延长生命 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2007年3月16日正式发布 16 冠心病药物药物治疗应符合 5 1 原则 Therecommendationofguideline 指南 提示 5 关注 ABCDE 五个方面的疗效1 关注患者长期用药的安全性 17 冠心病的治疗指南 ABCDE原则 饮食 糖尿病控制DietDiabetescontrol 阿斯匹林 抗心绞痛Aspirin Anti anginalsACEI ARB 受体阻滞剂 控制血压 receptorblockBloodpressurecontrolBMI 锻炼 教育 情绪Exercise Education Emotion 调脂疗法 戒烟 扩血管 中药CholesterolCigarettesmokingCalciumchannelblockersChineseherbs 18 E 关注老年冠心病患者情绪 研究显示 老年期冠心病患者51 存在抑郁情绪 1 老年期冠心病患者焦虑情绪障碍占70 其中15 存在重度焦虑 Ref 张立民老年冠心病病人焦虑 抑郁情绪的研究新医学200031 9 56 564 19 情绪障碍是影响老年冠心病病情预后的独立危险因素 Kawachi等经大规模群体前瞻性研究发现 致死性冠状动脉事件与惊恐 焦虑发作密切相关 Ref Kawachi L ColditzCA AscherioA etal Proprectivestudyofphobicanxietyandriskofcoronaryheartdiseaseinmen circulation 1994 89 5 1992 1997 心内科门诊患者分析 REF 刘梅颜 胡大一 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析 中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 n 347 冠心病疼痛 生活受限 沉重的经济负担情绪障碍 恐惧 焦虑 抑郁 悲观 失望 内分泌 神经调节异常加重冠心病病情 降低生活质量 2 REF 1 刘梅颜 胡大一 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析 中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 2 刘海叶 刘泽 冠心病与负面情绪关系研究现状 广东医学2009年4月第30卷第4期 心内科门诊患者病因分析 生活 工作 家庭各方面压力情绪障碍 恐惧 焦虑 抑郁 悲观 失望 内分泌 神经调节异常躯体症状 1 胸闷 胸痛 心悸 气短等症状新发冠心病 心律失常 功能性疾病 情绪问题与冠心病密不可分 心内科就诊患者40 存在心理障碍Schleifer等报道急性心肌梗死后抑郁的患病率为35 45 Lesprane等报道不稳定心绞痛住院患者中抑郁患病率为41 Moser等报道CCU监护中50 患者合并焦虑 这些患者相比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至4倍 其1年后心脏事件的发生率也大为提高 情绪异常 独立的危险因素 试验研究证实长期抑郁 内向性格是脱离于肥胖 高血压等其他危险因素之外的 导致冠心病发生的重要因素 1 临床研究证实抑郁可以作为一个独立因素导致冠心病的发生 2 REF 1 JOVANOvlCD JAKOVLJEVICB PAUNOVIC eta1 Imporlanceofpersonalitytraitsandpsychosocialfactorsforthedeveloprnentofcoronaryheartdisease J VojnosanitPregl 2006 63 2 153 158 2 NICHOLSONA KUPERH HEMINGWAYH Depressionasanaetiologicandprognosticfactorincoronaryheartdisease ameta anal ysisof6362eventsamong146538particcipantisin54observationalstudies J EurHeartJ 2006 27 23 2763 2774 情绪异常如何影响冠心病 临床研究证实凝血因子处于高凝状态 1 心脏自主神经失衡的程度 对相关刺激的调节灵敏度下降 不稳定性增加 2 使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态 易引起中枢神经系统功能失调 调节能力下降 诱发冠心病急性缺血事件的发生 2 REF 1 DOUI ALASAD RALLIDISLS GI IERNIOSJ eta1 Association0fdepressivesymptomswithcoagulation factorsinyounghealthyindividuah J Atherosclerosis 2006 186 1 121 125 2 VANDERKOOYKG VANHOUTHP VANMARWIJKHW etal Differencesinheartratevariabilitybetweendepressedandnon de pressedelderly J IhtJGeriatrPsychiatry 2006 21 147 150 冠心病 心理疾病 疼痛 生活受限 经济负担 高血凝 自主神经功能紊乱 恶性循环 心血管疾病患者一旦合并心理问题 会导致临床治疗更加困难 效果更差 治疗费用增加等问题 1 REF 1 刘梅颜 胡大一 心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析 中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 冠心病治疗需要双心防治 生物 心理 社会医学模式双心防治 心脏疾病与心理疾患 胡大一教授 双心效应 冠心病缓解冠心病症状降低血小板聚集率减慢心率辅助调节血脂辅助降低血糖 心理问题缓解焦虑 紧张情绪调节自主神经功能 医学模式转变更注重 心理 社会 生物医学模式生物 心理 社会医学模式双心防治 心脏疾病与心理疾患 人文素养和人文精神对于医疗从业者重要性 医患关系不是简单的治疗与被治疗关系医生所要评价不仅是患者病情 而且对患者其他方面做出评估 30 Thesafetyofmedicine 冠心病防治的 5 1 治疗原则 关注长期用药的安全性 作家六六 心术