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合同范本之人身保险合同纠纷案例样本 合同范本之人身保险合同纠纷案例本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 人身保险合同纠纷案例【篇一:人身保险案例及分析】故意隐瞒病情遭拒赔案案情简介1998年年6月月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，额保险金额5万元。 1999年年10月月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出金索赔申请，要求给付身故保险金5万元。 保险公司对李某的死亡原因进行了调查。 发现被保险人李某早在1994年年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。 保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。 刘某不服，诉至法院。 刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。 对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。 如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。 由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。 而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。 同时，按照保险法本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 第第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。 该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告年知不实承担法律责任。 刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。 她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。 由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不论其告知的内容是否由自己亲自填写。 投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照保第险法第17条第1款和第2款中规定:投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 案情分析及结论1本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。 投保人在投保单的告知栏里否曾认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。 2保险法规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则就是无效的。 本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。 所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 3假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投保人做出赔付。 那实践中可能无法杜绝这种现象:投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。 4保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。 本案启迪1投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。 2为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其它告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，其它形式的告知均属无效。 3营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。 因体检报告而引发的纠纷案案情简介1998年年1月月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险额金额30万元。 由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“t5+胸片+ecg”项目进行了体检，体检报告中显示:除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其它明显症状，遂按核保规定做了加费承保。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 1999年年5月月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。 保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年年3月至1997年年5月先后在多家医院住院治疗。 根据某医学院第一附属医院的病案记于载，魏某于1995年年3月月24日至6月月16日在该院住院，医院诊断为:败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。 在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。 因此，保险公司作出了拒付决定。 在法院诉讼过程中，原告魏某诉称:原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。 同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地计步。 保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。 保险公司则主张:从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。 投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。 同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下下:保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，能够在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。 或者办理退保手续。 而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，能够视本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。 既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。 案情分析及结论保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。 体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。 在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。 该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。 本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。 本案启迪体检出错责任纠纷案案情简介裴某于1999年年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公了司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵计保险，保险金额共计8万元。 5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。 裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。 裴某在诉讼中陈述:1999年年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为儿子投保。 在正式签订保险合同之前，由被告的核本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。 在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。 保险公司的拒赔理由有三:1作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。 2由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为的被保险人作简单的ct检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。 3体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。 所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。 案情分析及结论一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。 第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。 裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。 即便是裴某事先确属不知内情，但本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 第也属过失未履行如实告知义务。 根据保险法第17条规定:投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但能够退还保险费。 还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。 被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。 本案启迪保险公司告知对象纠纷案案情简介9月月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保额险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自9月月1日至8月月31日。 该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明:自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。 被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”。 12月月4日，黄某入市立医院治疗，同月月8日出院。 该病案现病史记载:9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。 12月月10日日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。 医院在医疗收本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 据上注明“为同类国产产品价格为3000元元”。 黄某两次住院治疗费合计为为63473元。 7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。 保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在祝愿医疗保险被保险人名单的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又分重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408膜元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。 认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。 黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。 原告诉称:学生、幼儿团体平安保险条款规定投保人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明义务；保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的标准。 因此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。 案情分析及结论解决本案的关键在于确定谁是投保人。 因为不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。 团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。 显然，本案中，学校是投保人。 法院审理认为:1诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。 2黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。 保险公司可不承担对黄某的给付责任。 但本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，能够采纳。 3黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，已置换进口人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围内赔付。 本案启迪团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。 案情简介1996年年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，计保额合计10万元。 1997年年3月月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。 案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。 事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。 原告诉称:被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。 保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 保险人辩称:触犯刑法、劳动教养试行办法、治安管理处罚条例而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。 依据劳动教养试行办法规定:劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。 被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。 因此，保险人拒付决定并无不当。 案情分析及结论“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。 违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括:刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。 犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。 因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。 法官基于上述理由，做出判决:1违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人的真实本意。 2就被保险人违法而言，保险法第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中。 从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。 本案启迪1条款应当严密。 条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。 2条款表述应当清晰。 特别免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义。 3案情简介1997年年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。 1998年年8月，朱某前来报案，称被保险雨人袁某雨8月月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。 死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。 保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。 1998年年9月，朱某向保险公司提交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明。 死亡证明填写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。 保险公司认为:仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不能确认被保险人死亡。 法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。 保险公司要求朱某向法院提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。 朱某坚持要求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。 保险公司经调查分析，从中发现许多疑点:1。 远谋离职后无固定工作达与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；2。 袁某与朱某离婚多年，却将朱某指定为受益人；3。 被保险人姐姐与被保险人前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。 综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。 1999年年1月月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。 1月月27日下午，被保险人袁某被公安机关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。 在审讯中，袁某等人对自己的犯罪行为供认不讳。 袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的骗赔方案。 1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。 就这样，一起有预谋的诈死骗赔案诞生了。 案情分析及结论死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。 在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。 在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。 为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履行死亡保险金的给付义务。 宣告公民死亡的权力属于法院，医院对于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。 本案启迪案情简介3月月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于3月月20日日承揽了一份“人身意外【篇二:典型人身保险案例解析】人身险理赔的案例人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态生存或死亡，人的身体也有两种状态健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。 这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。 似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。 在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。 及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。 本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。 案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任 一、案例6月月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10费万元，年缴保费8400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。 健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。 被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。 保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为6月月20日。 5月月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。 接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点: （1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗? （2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其它肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。 它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。 针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。 公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。 得知被保险人曾于5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。 至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其它医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 此能够证明病例既为被保险人的。 根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。 据此，并依据保险法第17条第2款规定:“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于7月月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。 受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。 庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。 因此她认为:“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。 况且保险公司采用的是格式条第款，根据合同法第39条及保险法第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。 同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。 等等。 被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证: （1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需费要抚养，居然每年花费8400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。 （2）保险公司在签订合同时，能够说是已经尽到了说明义务的。 作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 （3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。 还制造出来体检结果正常的报告。 明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。 有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。 （4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。 这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。 法院最后判决:原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定告的责任，判定被告给付原告5万元保险金。 二、案例评析1保险公司在核保过程中存在严重的过失被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。 随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。 2法院判决合理从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。 然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中能够主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。 三、相关分析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。 1保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。 而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。 以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。 这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。 保险法第125条规定:“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。 因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。 而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。 例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照保险法的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。 给公司的正常经营带来障碍。 因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。 2应加大核保环节的风险控制核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。 若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。 日后就必须按照合同的约定本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 承担保险责任。 因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。 同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。 保险公司能够借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。 从根本上减少保险欺诈活动的发生。 3保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。 当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在民法通则、合同法中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照最第高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不【篇三:【合同案例法庭实录】人身保险合同纠纷】人身保险合同纠纷原告张某，男，汉族，1973年年6月月23日出生，住*市昌平区回龙观区龙兴园北区19-3-202室。 被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，