马长生房颤治疗评价ppt课件

首都医科大学附属北京安贞医院马长生 心房颤动治疗策略评价 Feinberg ArchInternMed1995 155 469 AF发病率随年龄增长而增加 中国已步入老龄化社会 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 NVAF 全球流行性疾病 Singh EHJ2008 10 H2HuD JACC2008 52 865 北京地区NVAF卒中率 马长生 中华心血管病杂志2002 30 165 房颤增加卒中率和死亡率 增加卒中率2 7倍 增加死亡率约2倍 Fuster Circulation2011 123 e269 FM Framinghanm RH regionalheartstudyWh whitehall FMO Framinghanmoverall 预防房颤卒中的临床研究 62 22 Hart AnnInternMed1999 131 492 华法林阿司匹林 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke AF卒中危险分层CHADS2积分 11112 危险因素积分 CHADS2 2 需OAC预防血栓栓塞并发症 Gage JAMA2001 285 2864 高危因素 卒中史 TIA 栓塞 二尖瓣狭窄 人工瓣中危因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病低危因素 女性 65 74岁 冠心病 甲亢 无危险因素 ASA81 325mg1个中危因素 ASA81 325mg或华法林1个高危或 1个中危因素 华法林 2011ACCF AHA HRS指南AF抗栓治疗原则 房颤卒中危险分层CHADS2积分 CHADS2 2需OAC预防血栓栓塞并发症 Gage JAMA2001 285 2864 2010ESC指南OAC应用范围扩大 2010ESC指南OAC应用范围扩大 CHADS2 VASc积分 抗栓建议 2 OAC 1 OAC或者阿司匹林 首选OAC 0 阿司匹林或不需抗栓 首选不需抗栓 CHA2DS2 VASc较CHADS2增加抗凝率50 SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7 329例 Lip Stroke2010 41 2731 ACCP9CHADS2积分和抗栓 You Chest2012 141 e531S HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 EurHeartJ2010 31 2369 小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组JapanAFStrokeTrial 治疗组 426例对照组 445例由于两组主要终点事件无差异 试验提前结束 Sato Stroke2006 37 447 阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究 n 132 172 1 73 1 90 1 06 1 23 1 78 1 95 Olesen ThrombHaemost2011 106 739 INR控制不佳致卒中风险升高 INR达标时间减少 卒中风险增高 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 500 1000 1500 至卒中时间 天 累计生存率 Morgan ThrombRes2009 124 37 实际接受华法林治疗比例低 适合华法林治疗的AF中仅41 65 实际接受 华法林停药率逐年增高 30 房颤患者接受华法林治疗1年内停药 Gallagher JThrombHaemost2008 6 1500 全球房颤REGISTRY研究 47个国家 163个中心 15174例患者 ESC2011 ESC2011 CHADS2 2者OAC服用率 有房颤史 CHADS2 2OAC P 0 005vs 北美 不同地区的INR达标情况 基于最近三次INR P 0 005vs 北美 ESC2011 中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST研究 62个中心 4782例卒中 10 合并AF 平均72岁 OAC服用率未卒中8 卒中住院11 出院3月13 出院12月10 Gao IntJStroke2011 10 1747 新型抗凝药物 RELY研究 达比加群降低栓塞风险 Connolly NEJM2009 363 1875 Connolly NEJM2009 363 1875 RELY 达比加群降低出血事件 No atrisk 利伐沙班69586211578654684406340724721496634华法林70046327591155424461347825391538655 华法林 HR 95 CI 0 79 0 66 0 96 P 非劣性 0 001 天 事件发生率 利伐沙班 ROCKET AF研究 利伐沙班降低栓塞风险 Patel NEJM2011 365 883 阿哌沙班212pts 1 27 yr华法林265pts 1 60 yrHR0 79 95 CI 0 66 0 95 P 0 011 No atRiskApixaba912087268440605134641754Warfarin908186208301597234051768 P 0 001 21 RRR 阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究 Granger NEJM2011 365 981 No atRiskApixaban908881037564536530481515Warfari905279107335519629561491 31 RRR Granger NEJM2011 365 981 阿派沙班327pts 2 13 yr华法林462pts3 09 yrHR0 69 95 CI 0 60 0 80 P 0 001 阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE研究 P 0 001 AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林 Connolly NEJM2011 364 806 HR 1 1395 CI 0 74 1 75P 0 57 AVERROES研究大出血 Connolly NEJM2011 364 806 年致命出血率华法林vs 达比加群vs ASA 1 Connolly NEJM2011 364 8062 Connolly NEJM2009 360 1 3 Eikelboom Circulation2011 123 2363 注意 非华法林 达比加群和阿司匹林之间直接比较 NOAC好 华法林好 NOACvs 华法林 所有卒中 缺血性卒中 出血性卒中 Miller AJC2012 110 453 临床试验中OAC停药率依然较高 DatafromRELY Rocket AFandARISTOTLEstudy III类AAD目前被认为是安全的 事实并非如此III类AAD增加AF死亡率和住院率期待等效但更安全的AADCoceani AADin2012 Timetoopenoureyes Saksena JACC2011 58 1975Coceani JACC2012 59 1039 AAD增加AF心血管住院风险 P 0 02 P 0 001 P 0 1 复合终点增加主要因心血管住院风险增加 胺碘酮HR 1 36索他洛尔HR 1 364 P 0 03 P 0 56 P 0 67 Saksena JACC2011 58 1975 律率之争 波澜再起 26130例AF住院患者随访3 1年两组死亡率节律 6402例 48 3 室率 19728例 50 1 前4死亡率相仿第5年和8年时 节律控制略优于室率控制 Ionescu Ittu ArchInternMed2012 172 997 环肺静脉线性消融 阵发AF 导管消融优于AAD Wilber JAMA2010 303 333 19个中心 167例病人2 1随机接受导管消融或AAD治疗 对比9个月随访期内的疗效 房颤导管消融维持窦律优于AAD 阵发性AF 持续性AF JCE2011 Epub MANTER PAF研究主要终点 AF负荷 24月总AF负荷 导管消融与AAD无差异24月后AF负荷 导管消融低于AAD组 Cosedis NEJM2012 inpress 消融终点 CPVA 振幅降低至0 2mv随访中 AAD组中36 交叉至消融组第24月时窦率消融组85 AAD组71 AF导管消融全球调查成功率逐年提高 并发症逐年下降 Cappato Circulation2005 111 1100Cappato CircAE2010 3 32 2009年24国家 521中心16309例房颤患者平均消融1 3次平均随访18月 导管消融致命并发症发生率0 1 JACC2009 1798 1995 2006 162中心32569例 共死亡32例 P 0 06 p 0 0001 导管消融成功后是否需长期抗凝治疗吗 Themistoclakis JACC2010 55 735 3 355ptsOff OAT组 2 692 60 CHADS 2 On OAT组 663 24 CHADS 2 F U 28 16月缺血性卒中Off OAT 2 0 07 On OAT 3 0 45 大出血Off OAT 1 0 04 On OAT 13 2 缺血 缺血 出血 ESC房颤治疗指南 术后不停用华法林 IIa 术前应用华法林降低栓塞风险荟萃分析 P 0 001 P 0 3 P 0 002 9项研究27402例AF6400例未停华法林华法林 华法林 卒中风险 0 22TIA风险 0 04 CircAE