复件 脑外伤课件

颅脑损伤病人的护理NURSINGFORPATIENTSOFCRANIOCEREBRALTRAUMA 上海交通大学护理学院章惠英2010 11 某女 48岁 上班途中被摩托车撞伤急症入院 入院时呈昏迷状态 皮肤苍白 出汗 血压下降 呼吸微弱 在急症观察期间曾清醒 醒后述头部剧烈疼痛 伴恶心 呕吐等症状 并对受伤前及当时的情况不能回忆 此后不久又陷入昏迷状态 入院检查 Glasgow昏迷评分为3分 血压170 100mmHg 脉搏缓慢有力 呼吸深慢 右眼睑闭合障碍 肌张力增高 浅反射消失 膝跳反射亢进 右侧上下肢硬瘫 巴氏症 CT检查示 左颞部颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形高密度影 伴左颞骨骨折 whatishappened whatshouldwedo learningObjectives掌握 1 头皮损伤患者常见护理诊断及护理措施 2 颅骨骨折的临床表现 常见护理诊断 护理措施和健康教育 3 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿的临床表现 4 脑损伤患者的护理 护理评估 护理诊断 护理措施 及健康教育 熟悉 1 头皮损伤 颅底骨折的处理原则 2 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿的的诊断要点和治疗原则了解0 1 头颅的生理解剖 2 颅骨骨折的分类 3 脑损伤的分类 教学用书 外科护理学 曹伟新李乐之主编人民卫生出版社北京 00 年 月第 版参考用书 1 临床护理学 李杨主编中国协和医科大学出版社北京2002年5月第1版2 成人内外科护理 下 刘雪娥等 华杏业书台湾 edi 3 Monahan etal Phipp smedical surgicalillnessperspectives 8e Mosby 相关网站 广州医学院护理学院61 144 139 94 8080 wkhl course index htm 颅脑外伤cranio cerebralinjury 1 头皮损伤 scalpinjury 2 颅骨骨折 skullfracture 3 脑损伤 braininjury 1 Skin皮肤 2 Superficialfascia浅筋膜 3 Epicranialaponeurosis帽状筋膜 4 Subaponeuroticspace 帽状 腱膜下组织 5 Pericranium颅骨外膜 头皮解剖0 第一节头皮损伤 1 头皮血肿scalpinjury皮下血肿subcutaneoushematoma帽状腱膜下血肿subgalealhematoma骨膜下血肿sub periostealhematoma2 头皮裂伤scalplaceration3 头皮撕脱伤scalpavulsion 分类0 1 头皮血肿scalpinjury皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 一 头皮血肿 临床表现 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 皮下血肿 皮下纤维格限制 体积小 张力高 压痛明显帽状腱膜下血肿 组织疏松 出血易扩散 有波动骨膜下血肿 多局限于某一颅骨范围内 以骨缝为界 临床表现 一 头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织层帽状腱膜下层颅骨骨膜下层范围小大 可超过骨缝限于颅骨范围质地周围硬中心软软稍硬波动感有有有原因产伤碰伤切线暴力骨折 三种头皮血肿鉴别表0 一 头皮血肿 常见护理诊断 问题 疼痛 潜在并发症 感染 出血性休克 护理措施 减轻疼痛 预防并发症 二 头皮裂伤 临床表现 失血性休克 紧张性高血压 处理原则 现场急救 清创缝合 抗菌素破伤风抗毒素应用 头皮锐 钝器裂伤 二 头皮裂伤 常见护理诊断 问题 疼痛 潜在并发症 感染 休克 护理措施 预防感染 缓解疼痛 病情观察 三 头皮撕脱伤大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱 临床表现失血性休克或疼痛性休克 处理原则 加压包扎止血 防治休克 清创 头皮瓣复位再植或自体皮移植 三 头皮撕脱伤 常见护理诊断 问题 疼痛 潜在并发症 感染 休克 护理措施 撕脱头皮的妥善保护 缓解疼痛 休克处理 预防感染 第二节颅骨骨折skullfracture 0Introduction Clinicalmanifestation dignosis Handleprinciple nursingassessment nursingdiagnoses objectives implemention evaluation healtheducation 一 概述introduction 分类classification0骨折部位 颅盖骨折 颅底骨折骨折形态 线性骨折 凹陷骨折脑膜是否破裂 开放性 闭合性 解剖概要ANATOMICALINTRODUNTION 颅盖骨 外板厚 内板薄 内骨膜也是硬膜外层 与颅顶骨结合不紧密 故颅顶骨折时易发生硬脑膜外血肿 颅底骨 凹凸不平 有大小不等的孔裂 脑神经 血管由此通过 颅骨的气窦均贴近颅底 气窦内壁与颅脑膜紧贴 颅底骨折越过气窦时 相邻硬脑膜常被撕裂 形成脑脊液漏 也可由此导 致颅内感染 局部脑膜及脑组织损伤 二 临床表现及诊断Clinicalmanifestations dignosis 2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 1 线状骨折 一 颅盖骨折fractureofskullvault 1 线状骨折 一 颅盖骨折fractureofskullvault 2 凹陷性骨折 3 粉碎性骨折 骨折深度 1 直径 5cm有手术指征 1 线状骨折2 凹陷性骨折 3 粉碎性骨折 一 颅盖骨折fractureofskullvaul 二 颅底骨折fractureofskullbase 颅前窝骨折 中 后颅窝骨折线 颅底骨折 辅助检查头颅X线摄片 CT扫描 颅盖骨折X线确诊 警惕硬脑膜外血肿颅底骨折诊断依据临床 三大临床表现 诊断 颅盖骨折 1 单纯线性骨折 卧床休息 对症治疗 2 凹陷性骨折 重要功能区表面或大面积骨折下陷直径大于5cm 深度超过1cm手术整复 三 处理原则Handleprinciple 手术指证 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔 导致颅内压升高 CT检查示中线结构移位有脑疝可能骨折片压迫脑重要部位 引起神经功能障碍非功能区部位的小面积凹陷骨折 无颅内压增高 但深度超过1cm者可考虑择期手术开放性粉碎性凹陷骨折 颅底骨折 某男 因车祸撞伤头部 出现鼻出血 意识模糊 送至医院后 立即给予TAT注射 并妥善处理鼻漏 应用抗生素补液治疗 密切观察病情 过敏性休克死亡 注射TAT前一定要做过敏试验 关键 是否有脑脊液漏及脑神经的损伤1 对症处理2 预防感染使用TAT 抗生素3 脑脊液漏超过1个月 应行手术 四 护理评估nursingassessment 健康史 颅骨骨折致伤因素主要取决于外力和颅骨结构两方面 身心状况 心理社会状况 鉴别血性脑脊液与耳鼻道损伤出血 鼻炎分泌物方法 1 将血性液滴于白色滤纸上 如见血迹外周有较宽的淡黄色浸渍圈 可判断为脑脊液漏 2 脑脊液含糖成分而鼻腔分泌物中不含糖 尿糖试纸测定 halo 五 护理诊断 有感染危险知识缺乏 体位 预防感染潜在的并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征 六 护理目标 生命体征平稳 无颅内感染发生能叙述体位和预防感染的注意事项病情变化及时发现和处理 七 护理措施 预防颅内感染促进颅内外漏通道尽早闭合病情观察 脑组织 血管损伤 癫痫 颅内出血 继发性脑水肿 颅内压增高 脑脊液漏的护理 一抗 使用TAT和抗生素 预防感染二要 1 要取头高位 坐位 床头抬高15 30 2 要保持外耳道 鼻腔 口腔清洁三避免 1 避免大声咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕2 避免从鼻腔插管3 避免用摒气排便四禁 1 禁严堵深塞2 禁冲洗3 禁滴药4 禁腰椎穿刺 七 护理措施 续 八 健康教育 一 告诉病人如何摆放体位 劝告病人勿挖鼻 抠耳 勿用力屏气排便 咳嗽 擤鼻涕或打喷嚏等 二 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间 线性骨折 一般成人需2 5年 小儿需1年 若有颅骨缺损 可在伤后半年左右作颅骨成形术 第三节脑损伤braininjury 概述introduction脑震荡brainconcussion挫裂伤braincontusion laceration颅内血肿intracranialhematoma 0分类 开放性闭合性原发性 脑震荡 脑挫裂伤 继发性 脑水肿 颅内血肿 急性伤后3天内 包括3天 亚急性伤后3天到3周 包括3周 慢性伤后3周到数月轻 中 重 特重型 一 脑震荡最常见的轻度原发性脑损伤 临床表现 短暂意识障碍 30分钟 逆行性遗忘 头痛头晕 恶心呕吐辅助检查 CT检查无阳性 处理原则 卧床休息 镇痛镇静对症处理 一 脑震荡 续 常见护理诊断 问题 焦虑 头痛 潜在并发症 脑震荡后遗症 护理措施心理护理 对症处理 病情观察 二 脑挫裂伤 临床表现 意识障碍程度重昏迷时间 30分钟意识恢复后头痛呕吐等较严重并发脑水肿及血肿 脑疝生命体征及神经系统有异常发现辅助检查 CT显示神经系统有异常发现 处理 注意颅内继发性血肿 二 脑挫裂伤 处理原则1 非手术治疗 为主 一般处理 防治脑水肿 促进脑功能恢复2 手术治疗 非手术治疗 1 一般处理 静卧 休息 床头抬高15 300 保持呼吸道通畅 营养支持 预防感染 对症处理科研 儿童脑外伤 兴奋毒性机理和凋亡机理 用药 谷氨酸受体拮抗剂 中药 三七 观察意识瞳孔 主要生命体征 神经系统体征 2 防止脑水肿脱水剂 甘露醇 速尿 甘油果糖激素 地塞米松 ACTH控制补液1000 2000ml day过度换气 吸氧 冬眠低温疗法3 促进脑功能恢复 手术治疗 重度脑挫裂伤经上述治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时 应作脑减压术或局部病灶清除术 二 脑挫裂伤护理评估 健康史及相关因素 身体状况 心理和社会支持状况 二 脑挫裂伤常见护理诊断 问题 清理呼吸道无效 营养失调 低于机体需要量 有废用综合症的危险 潜在并发症 颅内压增高 脑疝等 二 脑挫裂伤护理目标 病人呼吸道保持通畅 病人营养状态维持良好 病人未出现因活动受限引起并发症 病人未发生并发症或并发症能够被及时发现和处理 二 脑挫裂伤 护理措施 呼吸道保持通畅 加强营养 并发症的预防和处理 消除脑水肿 预防和处理颅内压增高和脑疝 其他并发症的观察与处理 护理措施 1 保持呼吸道通畅体位 深昏迷 侧卧或侧俯卧及时清除呼吸道分泌物及其他血污开放气道 将病人侧卧或放置口咽通气道 必要时行气管切开 加强气管插管 气管切开病人的护理预防感染 护理措施 续1 2 加强营养肠内 外营养 早期可采用肠外营养 待肠蠕动恢复后 逐步过渡至肠内营养支持 当病人肌张力增高或癫痫发作时 应防肠内营养液返流所致呕吐 误吸 定期评估病人营养状况 如体重 氮平衡 血浆蛋白 血糖 血电解质等 以便及时调整营养素供给量和配方 3 预防并发症 1 压疮 保持皮肤清洁干燥床单位整洁定时翻身注意骨突部位和敷料覆盖部位 护理措施 续2 2 泌尿系感染 必须导尿时 应严格执行无菌操作留置尿管过程中 加强会阴部护理定时放尿以训练膀胱贮尿功能尿管留置时间不宜超过3 5日 需长期导尿者 可考虑行耻骨上膀胱造瘘术 以减少泌尿系感染 护理措施 续3 3 肺部感染 加强呼吸道护理 定期翻身拍背 保持呼吸道通畅 防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染 护理措施 续4 4 暴露性角膜炎 眼睑闭合不全者 给予眼药膏保护 无需随时观察瞳孔时 可用纱布遮盖上眼睑 甚至行眼睑缝合术 5 废用综合症 保持肢体于功能位 防止足下垂 脚底放海绵垫或穿硬底鞋 每日2 3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩 防止肢体挛缩和畸形 护理措施 续5 4 对抗脑水肿 降低颅内压体位 抬高床头150 300病情观察和记录 见下一张降低颅内压 脱水 激素 过度换气 吸氧 限制液体人量或冬眠低温治疗 避免造成颅内压骤然增高的因素 如躁动 躁动病人变安静或由原来安静变躁动 常提示病情变化 呼吸道梗阻 高热 剧烈咳嗽 便秘 癫痫发作等 护理措施 续6 病情观察 1 意识状态中间清醒期安静 躁动观察2 生命体征3 瞳孔4 锥体束征 进行性散大 小脑幕切迹疝双侧瞳孔缩小 桥脑损害 蛛网膜下腔出血瞳孔变化不定 脑干损伤对光反射 区别视神经 动眼神经损伤 每15分钟至1小时观察及记录一次 稳定后可适当延长 护理措施 续7 二 脑挫裂伤护理评价 呼吸道是否保持通畅 营养是否得到保障 并发症的预防和处理 并发症的观察与及时处理 二 脑挫裂伤 健康宣教 心理指导 用药指导 外伤性癫痫病人定期服用药物 症状完全控制后坚持服药1 年 逐渐减量停药 不能单独外出 登高 游泳 康复训练 定义 颅脑损伤中最多见 最危险 却又是可逆的继发性病变0分类硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 最常见 脑内血肿 聚集脑实质内急性型 3天内出现症状亚急性型 3天 3周出现症状慢性型 3周以上才出现症状 三 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 三 颅内血肿 三 颅内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 双凸透镜形或弓形高密度影 圆形或不规则高密度影 新月 半月形高 等或混合密度影 三种血肿CT片 三 颅内血肿 病因临床表现常见出血动脉 1 硬膜外血肿 脑震荡或颞部线形骨折昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 急性硬膜外血肿 出血来源 1 脑膜中动脉2 静脉窦3 板障静脉 脑膜中动脉 板障静脉 2 硬膜下血肿 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天 3周以内慢性3周以后 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高 脑疝出血来源 急性硬膜下血肿 脑皮质血管静脉回流入窦处 急性硬膜下血肿 3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿机理 慢性硬膜下血肿 3 脑内血肿 脑内血肿 对冲伤 脑内血肿伤后2小时 脑内血肿伤后8小时 急性 一经确诊 立即手术 清除血肿 处理原则 3 脑内血肿 颅内血肿 护理诊断 问题 意识障碍 与颅内血肿 颅内压增高有关潜在并发症 颅内压增高 脑疝 术后血肿复发 3 脑内血肿 护理措施 原发脑损伤外 密切观察病情 及时发现颅内压增高 伤口和引流管护理 3 脑内血肿 慢性硬脑膜下积液引流1 位置 引流瓶低于创腔30cm 病人平卧位或头低脚高患侧卧位 2 术后 不使用强力脱水剂 亦不严格限制水分摄入 以免颅压过低影响脑膨 3 拔管 术后第3日行CT检查 证实血肿消失后拔除引流管 小结 某女 48岁 上班途中被摩托车撞伤急症入院 入院时呈昏迷状态 皮肤苍白 出汗 血压下降 呼吸微弱 在急症观察期间曾清醒 醒后述头部剧烈疼痛 伴恶心 呕吐等症状 并对受伤前及当时的情况不能回忆 此后不久又陷入昏迷状态 入院检查 Glasgow昏迷评分为3分 血压170 100mmHg 脉搏缓慢有力 呼吸深慢 右眼睑闭合障碍 肌张力增高 浅反射消失 膝跳反射亢进 右侧上下肢硬瘫 巴氏症 CT检查示 左颞部颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形高密度影 伴左颞骨骨折 医疗诊断 1 脑震荡2 左颞骨骨折3 急性硬膜外血肿4 颅内压增高 护理诊断 清理呼吸道无效 体液平衡失调 伤口感染 潜在并发症 压疮 肺部感