干燥综合征_ 课件

干燥综合征 Sj grensyndrome 概述 干燥综合征 Sj grensyndrome SS 是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺 具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病 最常见的症状是口干 眼干 且常伴有内脏损害而出现多种临床表现 自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎自身免疫性外分泌腺病干燥轮 流行病学 本病90 为女性 男女比率1 9 年龄多30岁 60岁 好发40 50岁 pSS在我国的患病率为0 29 0 77 老年人SS患病率可高达2 4 8 是仅次RA的第二常见结缔组织病 但临床上 SS发病率不低于类风湿关节炎 分为原发性和继发性两类 后者指继发于某种肯定的弥漫性结缔组织病 如SLE RA 硬化症等 或特殊病毒感染的干燥综合征 干燥综合征是最常见的结缔组织病 病人很多 来看病的很少 病人和医生的认识不足 发病率 很大一部分干燥综合征病人是以其他表现就诊的 无力 消瘦 发热 抑郁肌肉关节疼痛中枢神经系统病变周围神经系统病变肺炎 浆膜腔积液间质性肺炎 肺动脉高压肝炎 胰腺炎 胃肠道病变肾炎 肾功能不全血细胞减少淋巴结肿大 Pavlidisetal JRheumatol1998 2 9 5 大多数医生诊断的50岁以上SLE实际上是SS 病因 确切病因不明 是多因素相互作用的结果 例如感染因素 遗传背景 内分泌因素都可能参与本病的发生和延续 某些病毒如EB病毒 丙型肝炎病毒 HIV等很可能非直接与本病的发生和延续有一定关系 流行病学显示pSS具有明显的家族聚集倾向 该病患者的亲属易发生自身免疫性疾病 但基因检测中尚未发现HLA易感基因 发病机制 病毒感染分子模拟隐蔽抗原暴露成为自身抗原免疫反应唾液腺组织的管道上皮细胞抗原递呈细胞识别后 通过细胞因子促使T B细胞活化增殖 后者分化为浆细胞 产生大量免疫球蛋白及自身抗体 T细胞在导管上皮细胞周围浸润 以CD4 T细胞占70 80 CD8 细胞10 具有免疫调节作用的Treg细胞存在缺陷 体液免疫和细胞免疫异常反应 免疫功能紊乱是发病及病变延续的主要基础 外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础 1 外分泌腺体炎症 受损组织大量淋巴细胞浸润2 血管炎3 淋巴细胞反应增生 病理 泪腺 胃肠道 呼吸道 阴道腺体 汗腺 涎腺 胰腺 肾小管 肝内小胆管 外分泌腺炎 外分泌腺生理与功能 唾液腺 唾液腺 大唾液腺 腮腺 颌下腺 舌下腺 小唾液腺 唇腺 舌腺 頬腺 腭腺等 正常人每天分泌唾液1000 1500毫升 按分泌唾液量的多少 顺序为颌下腺 60 65 腮腺 22 30 舌下腺 2 4 小唾液腺 10 临床上常用1 2 柠檬酸刺激唾液腺的分泌 根据唾液分泌多少来协助某些唾液腺疾病的诊断 常采用唇腺活检来诊断干燥综合症 用同位素扫描 判断腮腺及腮腺导管的功能 外分泌腺生理与功能 唾液腺 润滑作用 唾液与食物混合为光滑的团块 很容易沿食管下送 也使食物不易粘附于唇 口腔粘膜 牙齿 保护作用 唾液中的糖蛋白在牙面上能形成一层保护性护膜 保护牙釉质 这层护膜的形成还能防止口腔中各种酸性物质对牙齿的影响 缓冲作用 唾液中所含的重碳酸盐系磷酸盐和蛋白质 具有调节酸碱平衡 离子交换和渗透作用 清洁作用 唾液能将口腔中的外来物质如食物残渣冲洗出去 抗菌作用 唾液中具有抗菌物质如溶菌酶 分泌型免疫球蛋白A 乳铁传递蛋白 乳过氧化物酶等 具有溶菌抗菌作用 是第一道防线 消化作用 有唾液淀粉酶 麦芽糖酶 ATP酶 5 核苷酸酶 营养作用 外分泌腺生理与功能 泪腺 泪腺是由泪腺腺体和导管组成 在正常情况下 泪腺在白天大约分泌0 5 0 6ml的泪液 而在人睡觉时 则停止分泌泪液 功能 湿润保护作用 结膜 角膜 抗菌作用 消化系统腺体组织 胃腺体组织 主要由主细胞和壁细胞组成 主细胞分泌胃蛋白酶原 壁细胞分泌盐酸和内因子 小肠腺体 分泌大量的消化液 分解食物 吸收营养物质 结肠腺体 结肠主要吸收水分与钠 但结肠腺体含有许多分泌粘液的杯状细胞 分泌粘液 保护肠粘膜和润滑粪便 胰腺 外分泌主要成分是胰液 内含碱性的碳酸氢钠和各种消化酶 肝脏 分泌胆汁胆囊及胆管 呼吸系统腺体组织 粘膜层 由纤毛细胞 杯状细胞 刷细胞 基细胞和小颗粒细胞构成 纤毛细胞的纤毛摆动可清除吸人空气中的尘埃颗粒 杯状细胞的分泌物在管腔面形成粘液性屏障 小颗粒细胞分泌物可调节呼吸道平滑肌的收缩和腺体分泌 粘膜固有层内的浆细胞分泌IgA 释放入管腔内 可抑制细菌繁殖和病毒复制 粘膜下层 疏松结缔组织 含有混合性腺体 其分泌物与杯状细胞分泌的粘液一起形成粘液层 可粘附异物和细菌等 1 外分泌腺炎 区别于其它风湿病的标志2 系统性血管炎 结缔组织病的共同病理3 淋巴细胞增殖B cell T cell 自身免疫病的共性特征 免疫病理基础决定临床特征 咽部腺体分泌下降有咽干 声带腺体分泌减少出现声音嘶哑 皮肤干燥 瘙痒 鼻腔干燥 鼻痂干 鼻出血 咽鼓管干燥和脱屑导致中耳炎 传导性耳聋 外阴 阴道干燥 萎缩 可有外阴溃疡 易继发阴道念珠菌病 间质性肺炎肺动脉高压 肾小管性酸中毒 临床表现 本病起病多缓慢 隐匿 大多数患者很难说出明确的起病时间 临床表现多样 病情轻重差异较大 临床表现主要包括外分泌腺炎症反应 受累腺体增大 如腮腺肿大 外分泌功能障碍 唾液及泪液等分泌减少 口干 眼干等 外分泌功能障碍继发效应 猖獗齿 间质性肺炎 胃肠功能障碍等 免疫性炎症或高球蛋白血症临床表现 关节炎 血管炎 紫癜样皮疹 淋巴细胞反应性增生 反应性淋巴结炎 多发性骨髓瘤 坏死性淋巴结炎 非何杰金淋巴瘤 外分泌腺是表达情感的器官 激动伤心 流泪高兴 露齿大笑闻到美食 流口水 情感表达困难 邻家阿妹好可怜 相思未尽泪已干 眼干无泪 千言万语难启齿 猖獗齿 不敢露牙 爱你在心口难开 口干 说话需饮水 声音嘶哑 临床表现 口干燥症 口干 70 80 患者 也有患者没有口干症状 1 平时口舌发粘 讲话时需频频饮水 2 吞咽困难 进固体食物时必需伴水或流食送下 3 有时夜间需起床饮水 猖獗性龋齿 指出现多个不易控制的龋齿 表现为牙齿逐渐变黑 继而小片脱落 最终只留残根 是本病的特征之一 约占50 的患者 猖獗性龋齿发生是由于唾液分泌减少所致 成人腮腺炎 50 患者 间歇性交替性腮腺肿痛 累及单侧或双侧 10d左右可自行消退 少数持续肿大 舌病变 舌面干 有皲裂 舌乳头萎缩 舌面暗红光滑 临床表现 眼干燥症 泪腺肿大 泪液分泌的黏蛋白减少 出现眼干涩 异物感 泪少 无泪 反复结膜炎 角膜炎 溃疡等 与唾液腺炎不同 泪腺的病变容易并发细菌 真菌 病毒感染 可合并结膜炎 虹膜脉络膜炎 全眼炎 系统表现 1 全身性症状乏力突出发热低热为主 偶在活动性时呈高热抑郁较其他CTD为多消瘦易误诊为肿瘤和消化病 2 皮肤粘膜 紫癜样皮疹 下肢多见结节红斑口腔溃疡雷诺现象等 紫癜样皮疹 70 80 患者有关节痛 其中10 有一过性关节肿 关节破坏少见 部分患者有肌痛 主要为纤维肌痛 或肌病 3 骨骼肌肉 约30 50 患者有肾损害 主要累及肾间质 常影响远端肾小管 近端肾小管损害较少见 发生肾性尿崩 I型肾小管酸中毒 临床表现为多饮 多尿并出现低血钾性肌肉麻痹 严重者出现肾钙化 肾结石及软骨病 氯化铵负荷试验 约50 患者有亚临床型肾小管酸中毒 小部分患者出现较明显的肾小球损害 临床表现为大量蛋白尿 低白蛋白血症甚至肾功能不全 4 泌尿系统损害 SS肾脏损害 肾小管酸中毒31 4 周期性低钾性麻痹20 7 肾结石 肾性软骨病 肾钙化4 0 亚临床型55 6 5 9 近端肾小管损害15 0 肾性糖尿0 1 氨基酸尿15 0 肾性尿崩13 3 2微球蛋白尿85 7 肾小球肾炎1 3 肾钙化 SS 肾结石 SS RTA合并肾性软骨病 32 SS 肾间质淋巴细胞浸润 5 呼吸系统损害 小气道损害是SS的主要表现 病变肺的主要病理改变为肺间质病变 部分出现弥漫性肺间质纤维化 临床表现大部分无症状 重者出现干咳 呼吸困难等 肺间质纤维化 肺间质病变合并多发性肺大泡 肺动脉高压 6 消化系统损害 咽干 食管干燥可使吞咽困难 少数患者是由于环状软骨后食管狭窄或食管肌肉功能异常所致 萎缩性胃炎 低胃酸 慢性腹泻 也可出现消化性溃疡 20 患者有肝损害 可无症状或表现为肝大 黄疸 肝酶升高 可合并原发性胆汁性肝硬化 肝脏病理 肝内小胆管壁及周围淋巴细胞浸润 界板破坏 7 胰腺外分泌功能低下 慢性胰腺炎 pSS与PBC相关性假说 80 PBC合并SS 国外 50 PBC合并SS 国内 至少20 的SS合并PBC 7 神经系统损害 约20 30 有神经系统的损害 周围神经和中枢神经都可有损害 但以周围神经损害多见 周围神经病变主要累及感觉神经纤维 表现为对称性周围神经病和多发性单神经炎 前者多见常有下肢麻痹 疼痛 与高r球蛋白血症引起的血管炎有关 8 血液系统 贫血 白细胞减少 血小板减少 肝脾淋巴结肿大 淋巴瘤的发生率是正常人的44倍 约5 10 的病人发生淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 假性淋巴瘤 持续性腮腺肿大 淋巴结病 肝脾大 肺浸润性病变 血管炎 高球蛋白血症 紫癜 白细胞减少 冷球蛋白血症及低C4水平提示可能发展为淋巴瘤 淋巴细胞增殖 球蛋白升高各种自身抗体反应性淋巴结炎坏死性淋巴结炎非何杰金淋巴瘤多发性骨髓瘤 淋巴结持续肿大 雷诺证 RF阴转 唇腺淋巴组织是pSS中恶性淋巴瘤存在一个可能预测因素 灶性淋巴结 类生发中心 9 内分泌系统 1 3病人有甲状腺功能的改变 表现为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或Graves病等自身免疫性甲状腺疾病 性激素失调 实验室检查 血常规 可见白细胞减少 血小板减少 血沉 多升高 生化 肝功能异常 血淀粉酶升高 低钾血症 酸中毒 RTA 尿常规 可有碱性尿 pH 6 0 RTA 有时轻度蛋白尿 免疫学指标 免疫球蛋白升高 C反应蛋白升高 抗核抗体 SSA SSB抗体阳性 Ds DNA抗体升高 13 但结合率 30 类风湿因子 约见于70 80 的患者 且滴度较高常伴有高球蛋白血症 a CCP抗体也常阳性 髓过氧化物酶抗体也比较常见 自身抗体 抗核抗体阳性者占92 类风湿因子阳性者占70 80 抗SS A抗体阳性者占75 抗SS B抗体阳性者占45 血免疫球蛋白增加 90 95 抗 胞衬蛋白抗体诊断SS 敏感性为52 95 特异性为87 100 对于关节痛病史10余年 RF accp抗体明显升高 但无明显关节破坏的患者 需考虑干燥综合征可能 抗SSA抗体 阳性率 在干燥综合征中抗SSA抗体阳性率75 临床意义 与SS的血管炎 高丙种球蛋白血症 RF阳性及WBC下降相关 抗SSB抗体 阳性率 在SS中抗SSB抗体阳性率45 临床意义 是诊断本病的重要指标 与腺体外表现有关 抗SSA抗体和抗SSB抗体均阳性 提示多有内脏受累 且发病早 病程长 反复腮腺肿大和腺体病变重 腺体外病变如紫癜性皮疹 脾大 淋巴结肿大和血管炎均较明显 抗a 胞衬蛋白抗体 胞衬蛋白 Hayashi等从干燥综合征模型小鼠唇腺中提取一种唾液腺特异性自身抗原 是胞衬蛋白的裂解产物 120KD的 fodrin是SS发病的重要自身抗原 临床意义 对干燥综合征有诊断意义 可能与干燥综合征患者的病情严重程度及预后有关 抗M3受体抗体 M3受体即III型毒蕈碱样乙酰胆碱受体 Yamamoto等发现SS动物模型NOD鼠的血清能与放射性标记的M3受体发生沉淀反应 提示病鼠体内有M3受体抗体 Bacman等以ELISA方法证实 SS患者的IgG能和合成的人M3受体膜外的某一肽段反应 并能激活与M3受体相连的一氧化氮合成酶 组织病理学观察到一个现象 即大约只有50 的腺泡和管壁细胞被破坏 显然可能有其它因素促使腺体外分泌功能的丧失 目前最流行的解释是受体水平 乙酰胆碱受体 AchR 的阻断导致神经对腺体的支配受损 高球蛋白血症 为本病的特点之一 见于90 的患者 血清球蛋白增高 白球蛋白比例倒置 三种主要免疫球蛋白均可增高 往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加 以IgG最为明显和常见 IgA和IgM增高较为少见 且程度也较轻 口干检查方法 唾液流率 采用纱布咀嚼法 临床意义 2g 2min 提示唾液流率减少 腮腺碘油造影 自腮腺导管注入40 碘化油2 3ml 再进行X线片摄影 临床意义 各级导管不同程度的扩张和狭窄 边缘不整 碘油淤积于腺体末端似葡萄状或棉团样 提示腮腺功能异常 口干检查方法 唇腺活检手术切取小块唇腺组织 通常为右下唇 进行病理检查 每4mm2组织有50个淋巴细胞集聚称为1个浸润灶 临床意义 浸润灶 1为阳性 口干检查方法 腮腺闪烁扫描和放射性核素测定 即腮腺ECT 静脉注射同位素造影剂 观察唾液腺对造影剂摄取及排泌状况 临床意义 唾液腺摄取及排泌低于正常时提示唾液腺功能低下 Schirmer试验 滤纸试验 本实验的假阳性和假阴性结果都很多见 用一片5mm 35mm的滤纸 距一端5mm处折成直角 将该端置入下眼睑结膜囊内 闭眼5分钟后取下滤纸 自折叠处测量潮湿部分的长度 少于10mm为阳性 此试验目前应用较多 角膜染色试验 用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内 随即用生理盐水洗去 裂隙灯下检查角膜和球结膜 染色点 10个提示有损坏的角膜和结膜细胞 本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 丽丝胺绿对外露结膜染色 轻度 1级 重度 3级 泪膜破碎时间 BUT试验 凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性 其他 肿瘤指标 肺部影像学检查 CT或HRCT 肝脏 胰腺等检查 胃镜 诊断 I 口腔症状 3项中有1项或1项以上1 每日感口干持续3个月以上 2 成年后腮腺反复或持续肿大 3 吞咽干性食物时需用水帮助 II 眼部症状 3项中有1项或1项以上1 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3 每日需用人工泪液3次或3次以上 III 眼部体征 下述检查任1项或1项以上阳性1 SchirmerI试验 5mm 5分 2 角膜染色 4vanBijsterveld计分法 IV 组织学检查 下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 V 唾液腺受损 下述检查任1项或1项以上阳性 1 唾液流率 1 5ml 15分 2 腮腺造影 3 唾液腺同位素检查 VI 自身抗体 抗SSA或抗SSB 双扩散法 1 原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下 有下述2条则可诊断 a 符合表1条目中4条或4条以上 但必须含有条目IV 组织学检查 和条目VI 自身抗体 b 条目III IV V VI4条任3条阳性 2 继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病 如任一结缔组织病 符合表1条目I和II中任1条 同时符合条目III IV V中任2条 3 必须除外 颈头面部放疗史 丙肝病毒感染 AIDS 结节病 GVH病 淋巴瘤 有类癌病史 有抗移植宿主疾病 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 2002年干燥综合征国际分类 诊断 标准 2012年ACR最新分类标准 2012年ACR最新分类标准 具有干燥综合征相关症状和体征的病人如果能满足以下三条标准至少两条即可诊断1 抗SSA和 或抗SSB阳性 或RF阳性和ANA滴度大于等于320 2 唇腺活检显示灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 每4mm2具有一个及以上的评分在1以上的淋巴细胞灶 3 干燥性角膜炎 眼着色评分大于等于3的角结膜炎 过去5年内没有用过含氨基葡萄糖类的眼药并未进行角膜或睑结膜的手术 由于具有重叠的特征或者干扰检查结果 具有下列列疾病的病人应该排除在干燥综合征研究和临床试验之外 颈部和头部放射治疗史 丙肝病毒感染 获得性免疫缺陷综合征 结节病 淀粉样变病 移植物抗宿主病 IgG4相关疾病 敏感性93 特异性95 五 干燥综合征相关内容 2002年分类标准 4 6 2012年分类标准 2 3 传统生物标志物在SS诊断及预后判断中的意义 研究发现 1 仅18 25 抗SSA 患者在6 10年内进展为有临床症状的SS 2 ANA 或RF 但抗SSA 或抗SSB 的患者风险更低避免给无临床症状的患者过早贴上SS标签 新型标志物出现 抗唾液腺蛋白质 抗腮腺分泌蛋白 抗碳酸酐酶 这些新型标志物阳性者进展为SS的风险尚不明确 唾液腺超声 SGUS 在SS诊断中的意义 敏感性45 8 91 6 特异性73 0 98 1 这种非侵入性检查方法可能会在临床实践和研究中发挥重要作用 SS的腺体外症状不容忽视 混合性冷球蛋白血症 远端肾小管性酸中毒 淋巴细胞性间质性肺炎 神经系统表现 包括视神经脊髓炎 淋巴结病 腮腺病变等临床上唾液腺活检 的患者 未除外SS 临床中 抗SS阳性率低 唾液腺活检 需要新的诊断分类标准 ACR EULAR SS诊断标准 2015 总评分 4分 包含2个必要条件 FLS的分级 0级 无淋巴细胞 偶见浆细胞1级 轻微散在淋巴细胞浸润 浆细胞2级 中度 但小于1个灶3级 见1个灶 间质胶原纤维增生4级 2个灶 间质胶原化 脂肪化灶 50或以上淋巴细胞 4mm2 见于20 老人 正常 23 女 9 男 Gd Gd Gd SICCA OcularStainingPattern LissaminegreenFluorescein conjunctivaonly corneaonly DotsGradeDotsGrade0 900010 3011 5131 10026 302 1003 303 1forconfluentstaining 1forpupil areastaining 1for 1filaments TotalGradeforthreefields rangesfrom0to12 pereye 鉴别诊断 系统性红斑狼疮 可有抗SSA和 或 抗SSB抗体 但阳性率不高 尤其当这两种抗体同时出现时 应首先考虑干燥综合征 在13 的干燥综合征中也可以出现抗dsDNA抗体阳性 但其阳性率多低于30 而活动期SLE多高于30 干燥综合征患者有肾小球肾炎时多无此抗体 鉴别这两种疾病时应注意 SLE多见于青年女性 常有发热 特征性皮疹 关节痛 病变从一个系统逐渐发展到多系统 脏器损害常较为严重 干燥症状并不常见 抗Sm抗体是SLE的特征性抗体 仅见于SLE和伴有SLE的继发性干燥综合征患者 另外 SLE患者常有肾脏的改变 类风湿关节炎 RA患者可有抗SSA和 或 抗SSB抗体 其阳性率同样不高 当这两种抗体同时出现时 亦应首先考虑干燥综合征 约75 的干燥综合征患者有RF 可有关节症状 但罕见关节畸形 RA则以慢性多关节炎症为主要表现 常有特征性关节改变 病程迁延 关节病变较重的RA患者 尤其是中年女性 可合并继发性干燥综合征 但与原发性干燥综合征相比 少见严重的内脏损害 系统性硬化 干燥综合征和硬皮病都会出现吞咽困难 但前者主要发生在上段食管 后者主要表现为胸骨下水平的吞咽困难 淋巴瘤 是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤 主要的临床表现是无痛性 进行性淋巴结肿大 常伴发热 肝脾肿大 晚期有贫血和恶病质 主要通过淋巴结穿刺或活检 骨髓涂片或活检确诊 如前所述 干燥综合征患者早期可有淋巴组织增生 淋巴结肿大 内脏以及淋巴结形成假性淋巴瘤 但这些淋巴细胞都是良性的 活检可进行区分 干燥综合征患者可合并淋巴瘤 多见于晚期患者 与成人相比 儿童干燥综合征患者的主要表现是腮腺反复肿大 少见关节炎 与女性相比 男性患者很少出现关节炎 雷诺现象 抗核抗体阳性和抗SSA抗体阳性 但不论患者为男性还是女性 60岁以下者的主诉都多于60岁以上者 有的患者出现腮腺及泪腺肿大和 或 有口干及眼干的症状 亦不能贸然认为是干燥综合征 因为很多疾病都可出现上述症状 本文将择重要的疾病予以说明 任何疾病所导致的外分泌腺组织被取代 都会导致腺体分泌减少 出现干燥症状 例如淋巴瘤 淀粉样变 血红蛋白沉着病 类肉瘤病等 高胆固醇血症 高三酰甘油血症 乙醇 酒精 中毒所导致的脂肪浸润还可使腺体肿大 淀粉样变虽然可使唾液腺肿大 但此病所导致的血清血管紧张素转化酶 ACE 水平升高却是干燥综合征患者缺乏的 某些感染性疾病的症状也可类似干燥综合征 具有免疫缺陷或者来自某些特殊国家的患者尤其应该注意鉴别诊断 乙型或丙型肝炎患者可以出现干燥症状和混合性冷球蛋白血症 另一方面 干燥综合征患者的高球蛋白血症可导致患者乏力 红细胞沉降率增快 丙种球蛋白增高 以致往往误诊为慢性肝炎 巨细胞病毒 CMV 可侵及全身各部位 受染细胞的核和胞质内出现包涵体 细胞体积增大 造成相应部位的肿大 因此不同于干燥综合征淋巴细胞增生所致的组织肿大 而且唾液腺和泪腺肿大较少见 确诊有赖于找到病毒或巨细胞包涵体 患有抑郁症 睡眠障碍 肌肉痉挛 纤维性肌痛 心律不齐等疾病的患者常使用抗胆碱能药物 此类药物可加重干燥症状 老年干燥综合征患者症状轻微时 使用此类药物可见病情明显恶化 一旦用适当的药物进行替代 则会有明显改善 眼睑炎和眼睑痉挛可能十分类似角膜结膜炎的表现 甚至可能加重角膜结膜炎的病情 睑板腺的阻塞或炎症都可导致眼睑炎 有人认为局部细菌感染所释放的外毒素可能导致或加重角膜结膜炎 当一个干燥综合征患者有严重的角膜结膜炎症状 但角膜染色试验后症状减轻时 尤其应当考虑这种可能 当干燥综合征患者夜间使用过量滴眼液时 可能堵塞泪腺并导致眼睑炎 人工泪液中所含的防腐剂可以加重眼睑炎和 或 角膜结膜炎的症状 某些接受过头颈部放射治疗的患者可能在结束放疗几年后出现逐渐加重的干燥症状 放疗所致的组织破坏会释放出一些抗原 从而出现自身免疫反应 可能是致病因素 结节病可出现泪腺肿大和干燥症状 但眼睛前色素层的炎症是更为常见的表现 结节病的以下几个特点有助于鉴别诊断 非干酪性肉芽组织浸润 血管紧张素转化酶水平升高以及影像学显示的肺门增大 多发性硬化症的患者可以出现口眼干燥的症状 多为支配腺体的胆碱能神经受到影响 治疗 尚无可以根治疾病的方法 目前对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状 阻止疾病的发展和延长患者的生存期 治疗之前的工作 诊断明确的前提下判断活动性评价预后了解病人的身体状况和家庭情况 ESSDAI评分标准 权重3 4 2 2 3 5 5 6 5 5 2 1 欧洲风湿病联盟提出新的干燥综合征疾病活动指数丁艳何菁北京大学人民医院风湿免疫科中华风湿病杂志2010第八期 EULAR干燥综合征病人叙述指数 ESSPRI 是一个简单的评价病人症状的指数 在多元分析中 病人全身评估PGA与干燥症状 疲劳 疼痛的显著相关 ESSDAI与ESSPRI二者互补 将二者联用作为临床实验和临床工作的评价工具 EULARSjogren sSyndromePatientReportedIndex ESSPRI developmentofaconsensuspatientindexforprimarySjogren ssyndrome AnnRheumDis 2011Jun 70 6 968 72 Epub2011Feb22 EULARSjogren ssyndromediseaseactivityindex developmentofaconsensussystemicdiseaseactivityindexforprimarySjogren ssyndrome AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1103 9 Epub2009Jun28 Erratumin AnnRheumDis 2011May 70 5 880 pSS的治疗包括3个层次 涎液和泪液的替代治疗以改善症状 增强pSS外分泌腺的残余功能 刺激涎液和泪液分泌 系统用药改变pSS的免疫病理过程 最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能 口干燥症 减轻口干较为困难 人工涎液的效果很不理想 实用的措施是保持口腔清洁 勤漱口 减少龋齿和口腔继发感染的可能 停止吸烟 饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品 抗高血压药物 利尿剂 精神类药物等 避免使用抗胆碱能活性药物 西替利嗪 雷尼替丁 clariten 阿普唑仑 西咪替丁 巴氯芬和可待因 某些中成药 六味地黄丸 玉泉颗粒等 TNF 不应该被推荐用于治疗原发性干燥综合征的干燥症状 干燥性角结膜炎 人工泪液滴眼可以减轻眼干症状 预防角膜损伤 减少眼部并发症 人工泪液 有多种非处方制剂 黏度不同 有的含有透明质酸 常用聚乙二醇滴眼液 思然 玻璃酸钠 应鼓励患者根据自己的情况使用 最大限度地缓解症状 在夜间患者还可以使用含甲基纤维素的润滑眼膏 以保护角 结膜 国外有人以自体的血清经处理后滴眼 含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔 故不宜应用 某些药物如利尿剂 抗高血压药 雷公藤可以加重口 眼干燥 应尽量避免使用 刺激外分泌腺体的分泌功能 M3胆碱能受体激动剂 刺激外分泌腺分泌 目前常用的药物有毛果芸香碱 匹罗卡品 和cevimeline 毛果芸香碱是乙酰胆碱类似物 可刺激胆碱能受体 对M3受体作用较强 毛果芸香碱5mg 每日3次 每日剂量10 20mg 可以增加涎液流率 不良反应包括出汗 频繁排尿 肠激惹 对消化道溃疡 哮喘和闭角性青光眼的患者禁用 在临床使用的剂量范围内 患者的不良反应并不多 耐受性良好 Cevimeline较毛果芸香碱更特异地作用于外分泌腺体中的M3受体 Cevimeline20 30mg 每日3次 治疗干燥综合症患者的口 眼干燥症效果良好 不良反应与毛果芸香碱相似 此外 环戊硫酮片 正瑞 溴己新片 必嗽平 和盐酸氨溴索片 沐舒坦 等也可以增加外分泌腺的分泌功能 匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制 细胞因子和 或金属蛋白酶神经末梢释放乙酰胆碱减少 匹罗卡品片或Evoxac是M3受体激动剂 刺激腺体上皮细胞M3受体 唾液分泌减少 唾液分泌增多 正瑞 环戊硫酮片 药理作用 本品可显著增加毒蕈碱受体的数量 明显提高腺体 如唾液腺 泪腺 的分泌量 对于原发性干燥综合症有显著疗效 可明显改善口干 眼干 鼻干及阴道黏膜干燥症状 可拮抗由阿托品等M受体拮抗剂所致唾液腺分泌抑制 纠正服用某些药品 抗高血压药 利尿剂 安定剂 镇静剂 抗抑郁药 抗帕金森病药等 导致的药源性口干症及口咽区放疗后引起的口干症 适应症 治疗干燥综合症 纠正因服用某些药品 如安定剂 抗抑郁药 抗帕金森病药等 引起的药源性及口咽区接受放射治疗后引起的口干症 用法用量 口服 一日3次 一次1片 25mg 或遵医嘱 不良反应 少 偶可出现软便 如持续出现 可将剂量由每日3片减为每日2片 早晚各服1片 禁忌 1 黄疸 肝硬化 胆道及总胆管有闭塞者禁用 2 孕妇禁用 系统性治疗的方法 类固醇治疗有效 但是需逐渐减少剂量 DMARDs 如甲氨蝶呤和麦考酚酸酯 生物制剂常用利妥昔单抗 但是未经FDA许可 抗排斥药 环孢菌素 麦考酚酸 雷帕霉素 钾盐的代替疗法 用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者 有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾 缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片 大部分患者需终身服用 顽固低钾血症 加用橙子 香蕉 效果明显 肌肉 关节痛 非甾体抗炎镇痛药 羟氯喹 每天最大剂量 400mg 可用于缓解患者的疲劳 关节痛和肌痛等症状 短程小剂量糖皮质激素 例如泼尼松5 10mg 神经病变治疗 症状性治疗 氟西汀 普瑞巴林治疗中等大小血管的血管炎 多发性单一神经炎 类固醇 环磷酰胺 极少 类固醇逐渐减量 伴甲氨蝶呤 硫唑嘌呤或麦考酚酸 三叉神经病变 抗病毒药物 类固醇视神经炎或脊髓炎 类固醇逐渐减量 伴随其他药物治疗脱髓鞘病变 治疗与多发性硬化相同 现用二甲基延胡索酸治疗 以前用芬戈莫德 用药取决于是否复发 缓解或进展 越不好治的病治疗方法越多 食疗 滋阴清热生津 丝瓜 芹菜 红梗菜 黄花菜 枸杞头 淡菜等清凉食物 甘寒生津 西瓜 鲜梨 甜橙 鲜藕 话梅 藏青果等 生津解渴饮料 酸梅汁 柠檬汁等 避免进食辛辣火热的饮料和食物 免疫抑制和免疫调节治疗 对于有重要脏器受累的患者 如间质性肺炎 应使用糖皮质激素治疗 对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺 硫唑嘌呤等 出现恶性淋巴瘤者宜积极 及时地进行联合化疗 糖皮质激素 对合并有神经系统 肾小球肾炎 肺间质性病变 肝脏损害 血细胞减少尤其是血小板减低 肌炎