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TSZS0022003特种设备安装改造维修告知书 施工单位：设备种类： 施工类别：告知日期： 年 月 日国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称榆林中燃沙森植物园门站至东沙门站天然气管道工程 建设单位名称榆林中燃天然气有限公司 建设单位地址榆林市榆阳区沙河路 工程负责人 程世增电程设计单位合同编号 中燃施合字（2013）001号合同签订日期 2013.03.21主要施工项目整体安装管道长度工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电 话传 真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码1管道情况序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）管道名称管道型号（参数）序 号管道类别管道级别管道品种（型式）土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数 - 3 -现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期：施工现场负责人： 日期：现场技术负责人： 日期：备 注安全
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